心绞痛典型病例参考幻灯片课件.ppt
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1、典型病例冠心病 不稳定型心绞痛1主要内容?病例介绍?女性冠心病特点?2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南2病例介绍?患者,女性,59岁?主因间断胸痛10余年加重5天3病例介绍?现病史:患者缘于 10余年前无明显诱因出现胸痛,为心前区闷痛,无放射、无汗出、无恶心、呕吐等,持续约 5分钟可自行缓解,未予重视。此后10余年间上述症状间断发作,性质、部位同前。自述 1年前曾于当地医院行冠脉造影示:“弥漫性病变”,当地医院建议行冠脉搭桥术(具体不详),此后未正规治疗。近 5天来因情绪激动,心前区闷痛症状发作频繁,每日 2-3次,向两侧肩臂部、背部放射,含服硝酸甘油后持
2、续 20分钟至2小时不等,为求进一步治疗入院。4病例介绍既往史:?高血压病史10余年,最高达180/100mmHg,未规律服药治疗?型糖尿病10余年,平素皮下注射胰岛素治疗,未监测血糖月经史:15 3-5/28-30505查体?T:37.2 P:95次/分?R:18次/分BP:140/80mmHg神清,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性罗音,心率 95次/分,律齐,第一心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,肝脾未触及,双下肢无水肿。6入院心电图7入院心电图8辅助检查?血生化:1.92 17.6?血常规:WBC 10.3109 N85.8%L13.3%?心肌酶、尿、便常规、胸片、心脏彩超均未见明显
3、异常9诊断1、冠心病不稳定型心绞痛2、高血压3级 很高危3、2型糖尿病4、高脂血症10治疗过程(一)?入院后给予抗血小板、抗凝、降压、调脂等治疗阿司匹林 100mg 1/日氯吡格雷 75mg 1/日盐酸贝那普利 10mg 1/日琥珀酸美托洛尔 23.75mg 1/日阿托伐他汀 20mg 1/日低分子量肝素钙 6000u iH 2/日盐酸地尔硫卓30mg q6h11治疗过程(二)患者入院后多次发作心前区闷痛伴大汗、烦躁、不能平卧,较前明显加重,每次均持续数小时才能缓解。发作时BP140/80mmHg,心率100次/分,余查体较前无明显变化。发作时心电图示:ST段V3V6压低约0.1mv,T波V1
4、V4 倒置,I avl、avF V5 V6 低平。心肌酶、肌钙蛋白均无升高。经抗凝、解痉、扩冠、镇静、止痛、减轻心脏负荷等治疗,效果不佳,患者仍有上述症状间断发作。遂加用盐酸替罗非班 12.5mg 持续泵点三天,之后心绞痛发作逐渐减少。12发作时心电图13发作时心电图14治疗过程(二)经上述综合治疗后患者病情逐渐平稳,偶有胸痛、胸闷发作,多发生在饭后或大便后。之后建议患者再次行冠脉造影。15冠脉造影及PCI结果?冠状动脉右优势型。左主干未见狭窄。前降支近段可见99弥漫性狭窄,远端散在斑块,前向血流 TIMI 2级。第一对角支纤细,开口可见60%管状狭窄。回旋支未见狭窄。右冠脉散在斑块,未见狭窄
5、。?结论:冠心病单支病变?PCI治疗:于前降支病变处植入 Excel 2.75x24mm支架一枚。术后手术部位无夹层及边支闭塞。前降支前向血流 TIMI 3级。前降支PCI成功。16PCI过程17临床转归患者术后至今日常活动未发作胸闷、胸痛不适。18病例特点?患者有多种冠心病易患因素,如高血压、高脂血症、糖尿病、绝经女性、肥胖,并未进行正规治疗;?发作时心电图有动态变化;?应用大剂量抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块等药物综合治疗及支架植入后症状明显缓解19病例特点?发作时胸痛症状较重,且持续时间较长,达数小时,每次缓解须吗啡、冬非合剂或力月西静推或维持静点,但心肌酶学始终无变化。20主要内容?病
6、例介绍?女性冠心病特点?2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南21女性冠心病特点一、临床表现?缺乏典型症状:女性冠心病的临床症状不典型,主诉多,症状表现多样化。常表现为轻微胸部压迫感、紧缩感。典型的胸骨后压榨样疼痛相对较少,43%女性无任何胸痛症状。常见气短、呼吸困难、疲劳、乏力、出汗等非特异性症状。烧灼感或上腹痛等类似于消化系统的症状较常见,是男性的2倍。Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease:results from
7、 the National Institutes of Health-National Heart Lung and Blood Institute-sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation(WISE)J.Circulation,2004,109:2993-29922女性冠心病特点二、危险因素?糖尿病:使女性心血管病的发生率增加37倍,男性增加23倍。?高脂血症:甘油三酯与女性冠心病的相关性强于男性。?多个危险因素并存对女性的影响更大,在Framingham研究中,同时合并三个以上危险因子的女性患者冠心病的风险是普通女性的5.9倍,而男性则为2
8、.4倍。Risk factors for cardiovascular disease in women J.Cardiol Rev,2001,18:11-16.Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level ame-ta-analysis of population-based prospective studies J.J Cardiovasc Risk,1996,3:213-219.
9、23女性冠心病特点三、心电图特点?心电图检查对于女性患者的准确性低于男性。?静息心电图ST段异常,在男性是心肌灌注不良独立预测因素,在女性则不是。?负荷心电图、负荷超声心动图能提高女性冠心病诊断的敏感性。24女性冠心病特点四、冠脉病变?非阻塞病变比例高:冠状动脉病变包括阻塞性和非阻塞性病变,阻塞性病变指经冠脉造影发现动脉狭窄程度50%的病变,狭窄50%为非阻塞性病变。非阻塞性病变可发生在有胸痛症状的男女患者,而女性患者所占比例较高。?冠脉痉挛发生率高:在因急性冠脉综合征(ACS)和ST段抬高心肌梗死入院的女性患者中,有10%25%冠脉造影“正常”,没有明显狭窄,而男性,这种情况仅为6%10%,
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