小儿术后镇痛专家共识(可编辑的PPT)课件.ppt
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1、小儿术后镇痛专家共识小儿术后镇痛专家共识四川大学华西医院四川大学华西医院左云霞左云霞 主要讲授内容主要讲授内容n小儿术后镇痛的必要性小儿术后镇痛的必要性n小儿术后疼痛评估小儿术后疼痛评估n小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方法法n小儿不同类型手术术后镇痛原则小儿不同类型手术术后镇痛原则n小儿术后镇痛工作的组织实施小儿术后镇痛工作的组织实施小儿术后镇痛的必要性小儿术后镇痛的必要性n疼痛是一种主观感受,但对伤害性刺激的感知疼痛是一种主观感受,但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射是一种极其原始的生理反射n在孕在孕25周时,疼痛感受器就已经发育周时,疼痛感受器就
2、已经发育n胎儿发育后期和新生儿期,阿片和其它受体在胎儿发育后期和新生儿期,阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布神经系统已有广泛分布n对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中,观对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中,观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应素升高的应激反应n新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的变化变化疼痛不治疗的后果疼痛不治疗的后果n对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理,除了会造成操作当时的疼痛外,处理,除了会造成操作当时的疼痛外,还会形成疼痛的记
3、忆,进而在还会形成疼痛的记忆,进而在6月内,对月内,对疫苗接种产生的疼痛反应增强疫苗接种产生的疼痛反应增强n影响术后恢复甚至影响某些外科手术的影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展开展n增加小儿和家长的焦虑增加小儿和家长的焦虑n影响医生的形象影响医生的形象小儿术后镇痛的现状小儿术后镇痛的现状n家长强烈要求疼痛治疗(近期德国的一家长强烈要求疼痛治疗(近期德国的一项对项对300个患儿家长进行的调查显示,在个患儿家长进行的调查显示,在对对“住院期间的期望排序调查住院期间的期望排序调查”中,中,“治疗疼痛治疗疼痛”仅次于仅次于“得到正确的诊断得到正确的诊断”位列第二,这是期望值与满意度差异最位列第二,
4、这是期望值与满意度差异最大的一项)大的一项)n发达国家的医护人员已普遍重视发达国家的医护人员已普遍重视n国内麻醉科医生在一定程度上重视,但国内麻醉科医生在一定程度上重视,但存在知识和技术缺陷存在知识和技术缺陷n外科医生不够重视,护士没有很好参与外科医生不够重视,护士没有很好参与 疼痛评估疼痛评估l自我评估自我评估 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表l面部表情评估面部表情评估:Wong-Baker面部表情量表n行为学评估行为学评估CRIESFLACC量表PPPM(术后疼痛家长评估量表)适用于1-12岁出院病人 疼痛自我评估无痛无痛剧痛剧痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼
5、痛重度疼痛 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛Wong-Baker面部表情量表面部表情量表和改良面部表情量表和改良面部表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10012Crying(哭泣哭泣)无无哭泣声音响亮,音哭泣声音响亮,音调高调高不易被安慰不易被安慰Requires O2 saturation(维持(维持SPO295%是否需是否需要吸氧)要吸氧)否否氧浓度氧浓度30%Increased vital signs(循环体征)循环体征)HR 和和 BP 或或=术术前水平前水平HR and BP
6、较术前水平升高较术前水平升高20%Expression(表情)表情)无特殊无特殊表情痛苦表情痛苦表情非常痛苦表情非常痛苦/呻呻吟吟 Sleeplessness(睡眠困难)睡眠困难)无无经常清醒经常清醒始终清醒始终清醒行为学评分法:行为学评分法:CRIES(Crying,Requires O2 saturation,Increased vital signs,Expression,Sleeplessness)FLACC(Face,Legs,Activity,Cry,Consolability)0 1 2Face(脸)微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情,皱眉,不愿交流 经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下
7、唇 Leg(腿)放松或保持平常的姿势 不安,紧张,维持于不舒服的姿势 踢腿或腿部拖动 Activity(活动度)安静躺着,正常体位,或轻松活动扭动,翻来覆去,紧张 身体痉挛,成弓形,僵硬 Cry(哭闹)不哭(清醒或睡眠中)呻吟,啜泣,偶尔诉痛 一直哭泣,尖叫,经常诉痛Consolability(可安慰性)满足,放松 偶尔抚摸拥抱和言语安慰后可以被安慰 难于被安慰 家长疼痛评估家长疼痛评估PPPM 量表量表孩子的行为孩子的行为是是(1分分)否否(0分分)比通常更喜欢抱怨?比通常更爱哭泣?玩耍少于平时?不喜欢做他/她平时做的事?比平时表现更焦虑?比平时安静?比平时显得没有精神?是否拒绝进食?吃的比
8、平时少?是否捂着疼痛的部位?是否害怕触碰疼痛部位?比通常更喜欢呻吟?更喜欢接近你?是否服用平时拒绝的药物?脸部比平时看上去更红?总分小儿疼痛评估注意小儿疼痛评估注意n选择恰当的评估工具选择恰当的评估工具n多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性确性 n必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流进行交流 n按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性,任何干预治疗后要评估其效果的有效性和安全性,任何干预治疗后要评估其效果和不良反应和
9、不良反应 n8岁以上的儿童,可以使用成人的疼痛评估量表n3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分n新生儿和婴儿可以使用CRIESn不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC常用镇痛药物及其使用方法常用镇痛药物及其使用方法 局部麻醉药局部麻醉药 阿片类镇痛药阿片类镇痛药和曲马多和曲马多 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚小儿术后镇痛常用局部麻醉药物n布比卡因:起效慢,作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同,可以产生感觉阻滞和运动阻滞。n罗哌卡因:起效时间和维持时间和布比卡因类似,但运动神经阻滞的
10、发生和持续时间较短,强度也较弱,其应用浓度为0.0625%-0.25%。布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量单次注射最大单次注射最大剂量剂量持续术后输注(区域阻滞)持续术后输注(区域阻滞)最大剂量最大剂量婴儿婴儿2 mg/kg0.2 mg/kg/h 儿童儿童2.5 mg/kg-1 0.4 mg/kg/h 术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-手术切口局部浸润麻醉术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-单次或者持续外周神经阻滞麻醉术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-持续硬膜外腔阻滞局麻药/阿片药罗哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.10.2%氯普鲁卡因0.8
11、1.4%舒芬太尼0.5g/ml芬太尼2 g/ml吗啡10 g/mlPCEA方案首次剂量0.1-0.3 ml/kg 维持剂量0.1-0.3 ml/kg/h冲击剂量0.1-0.3 ml/kg锁定时间2030 min阿片类药物在小儿术后镇痛的应用阿片类药物在小儿术后镇痛的应用吗啡吗啡n与血浆蛋白结合差与血浆蛋白结合差;肝脏的摄取率高肝脏的摄取率高n在肝脏代谢成为在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡葡萄糖酸吗啡(M3G)和和6-葡萄葡萄糖酸吗啡糖酸吗啡(M6G)nM6G 有强镇痛作用和呼吸抑制作用有强镇痛作用和呼吸抑制作用n起效慢:起效慢:20-30 min 才能达作用高峰才能达作用高峰 n血清半衰期血清半
12、衰期 2.9 0.5 h吗啡的使用剂量推荐吗啡的使用剂量推荐n 口服口服:新生儿:80g/kg/4-6h;儿童:200-500g/kg/4hn 静脉和皮下起始剂量(按照反应滴定)静脉和皮下起始剂量(按照反应滴定)新生儿:25 g/kg 开始 儿童:50g/kg开始n 静脉和皮下连续输注:静脉和皮下连续输注:10-25 g/kg/hn 病人自控镇痛(病人自控镇痛(PCA)冲击剂量:10-20g/kg 锁定时间:5-10min 背景剂量:0-4g/kg/hn 护士控制镇痛(护士控制镇痛(NCA)冲击剂量:10-20g/kg 锁定时间:20-30min 背景剂量:0-20g/kg/hr(小于5kg不
13、使用)吗啡皮下注射n在皮下置入留置针管n每3小时往针管中加吗啡0.1 mg/kg(千万别冲洗留置针管)术后随疼痛的减轻逐渐减少使用剂量n小手术或者小于6月的小婴儿减量使用(0.05 mg/kg)n给药后20min检查镇痛效果和副作用,每次给药前也要仔细评估 芬太尼芬太尼n作用效能为吗啡的作用效能为吗啡的80-100倍倍n脂溶性高脂溶性高 起效快,静脉注射后很快起效起效快,静脉注射后很快起效(6.8 min)n外周室的容积大:清除期间,药物可能从外周室的容积大:清除期间,药物可能从外周室再进入中央室外周室再进入中央室n作用时间受使用剂量,肝血流和肝功能的作用时间受使用剂量,肝血流和肝功能的影响影
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