宽QRS波心动过速鉴别-教学文稿课件.ppt

1、北京大学人民医院心内科北京大学人民医院心内科郭继鸿郭继鸿宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速鉴别诊断鉴别诊断宽QRS波心动过速的定义宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速 （wide QRS complex tachycardiawide QRS complex tachycardia）是指频率大于是指频率大于100bpm100bpm，QRSQRS波时限波时限大于大于120ms120ms的心动过速。的心动过速。自发：连续自发：连续3 3个以上个以上 诱发：连续诱发：连续6 6个以上个以上宽QRS波心动过速的分类u按束支阻滞的部位按束支阻滞的部位 左束支阻滞型左束支阻滞型 右束支阻滞型右束支阻滞型

2、V1V6常见的几种宽QRS波心动过速u室性心动过速室性心动过速u室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导 u室上速伴预激室上速伴预激u心室起搏律心室起搏律室性心动过速室性心动过速 8080 宽宽QRSQRS波心动过速最常见的原因波心动过速最常见的原因室上速伴异常心室内传导室上速伴异常心室内传导：15153030 a.a.室上速伴差传：室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞大多数是功能性束支阻滞 频率依赖性频率依赖性 b.b.室上速伴预激：室上速伴预激：c.c.窦性心律下已存在窦性心律下已存在RBBBRBBB、LBBBLBBB：心动过速时图形与窦性心律相同：心动过速时图形与窦性心律相同 d d.因药物

3、或电解质导致的宽因药物或电解质导致的宽QRSQRS波波：药物：药物：IaIa、IcIc、胺碘酮、胺碘酮 有报道：有报道：IcIc可触发无器质性心脏病年轻人可触发无器质性心脏病年轻人 发生持续性单形性室速发生持续性单形性室速 IcIc类药物减慢房扑率，使其由类药物减慢房扑率，使其由2:12:1传导变为传导变为1:11:1传导传导 而出现宽而出现宽QRSQRS波波 电解质：高血钾可引起电解质：高血钾可引起QRSQRS波增宽波增宽心室起搏律：心室起搏律：植入史、植入史、LBBBLBBB伴电轴左偏伴电轴左偏 常见的几种宽QRS波心动过速宽QRS波心动过速的机制导致导致QRSQRS波增宽的共同机制：波增

4、宽的共同机制：将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极心室顺序除极 宽QRS波心动过速鉴别要点1.1.临床表现临床表现2.2.心电图特征心电图特征 （1 1）房室分离）房室分离 （2 2）室上性夺获与融合波）室上性夺获与融合波 （3 3）QRSQRS波形态波形态 （4 4）电轴）电轴 （5 5）QRSQRS波时限波时限 （6 6）胸导联同向性）胸导联同向性3.3.心脏电生理检查心脏电生理检查 宽QRS波心动过速鉴别的临床表现 1.器质性心脏病史：器质性心脏病史：心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、其他器质性心脏

5、病史：其他器质性心脏病史：绝大多数为绝大多数为VTVT(85%)(85%)心动过速发生在上述病史之后，心动过速发生在上述病史之后，VTVT的可能性最大的可能性最大 2.2.血流动力学稳定性：血流动力学稳定性：SVTSVT：绝大多数稳定：绝大多数稳定 VTVT：部分稳定，易误诊为部分稳定，易误诊为“SVT”SVT”，常在给予异搏定后，常在给予异搏定后 发生血流动力学不稳定发生血流动力学不稳定 心电图鉴别宽QRS波心动过速通过体表心电图进行鉴别的通过体表心电图进行鉴别的前提条件：前提条件：1.1.要有要有1212导联心电图导联心电图，其中至少，其中至少 有有3 3个导联同步个导联同步 2.2.要有

6、要有长程记录长程记录 宽QRS波心动过速ECG的鉴别要点1.1.室房分离室房分离2.2.室性融合波、窦性夺获室性融合波、窦性夺获3.3.额面电轴额面电轴4.QRS4.QRS波形态波形态5.QRS5.QRS波同向性波同向性6.QRS6.QRS波时限波时限7.RR7.RR间期规则性间期规则性 室房分离是鉴别是鉴别VTVT和和SVTSVT的重要条件的重要条件 室房分离：心室率快于心房率室房分离：心室率快于心房率 5050 VTVT存在室房分离，存在室房分离，3030 VTVT存在存在1 1：1 1室房逆传室房逆传 2020 VTVT存在室房逆传文氏或存在室房逆传文氏或2:12:1传导传导 室房分离诊

7、断室房分离诊断VTVT的特异性的特异性100%100%室房分离阮福祥，女，阮福祥，女，72岁，突发心悸岁，突发心悸24小时小时室房分离室房分离识别室房分离的注意事项识别室房分离的注意事项1.1.室房分离时的室房分离时的P P波在波在R R波振幅较低的导波振幅较低的导联联最容易识别肢体导联最容易识别肢体导联 风吹草低见牛羊风吹草低见牛羊室房分离aVF导联可见清导联可见清晰的晰的P波，呈室波，呈室房分离房分离长II导联可见室房分离室房分离识别房室分离的注意事项识别房室分离的注意事项2.2.体表心电图具有一定的局限性体表心电图具有一定的局限性 频率快、频率快、QRSQRS波过宽波过宽3.3.食道电图

8、有助于识别食道电图有助于识别4.4.按压颈动脉窦或应用腺苷时按压颈动脉窦或应用腺苷时室房分离心动过速发作时，心动过速发作时，室房逆传室房逆传1:1按压颈动脉窦后按压颈动脉窦后室房呈文氏传导室房呈文氏传导心动过速未终止心动过速未终止食道电图显示室房分离：食道电图显示室房分离：P波频率波频率50次次/分分室房分离 室性融和波和室上性夺获发生条件：发生条件：（1 1）心室率）心室率140bpm,30ms30ms：VTVT “丑征丑征”（ugly signugly sign）1990-Moulton1990-Moulton提出提出丑征丑征RBBBQRS波形态QRS波形态如如QRSQRS波呈波呈RBBB

9、RBBB图型：图型：V V6 6导联导联:R/S1,R/S1,呈呈“qRsqRs、RsRs、RSRS SVTSVT伴差异性传导伴差异性传导 R/S1 R/S30ms30ms,s,s波降支有顿挫波降支有顿挫 或或QRS QRS 波起始至波起始至“S”S”的最低点的最低点 60ms 60ms VT VT QRS波形态如如QRSQRS波呈波呈LBBBLBBB图型：图型：V6 V6 导联导联 起始起始“q”q”波应消失波应消失,形成形成“RR”RR”或单形性或单形性R R 波波 SVTSVT伴差传伴差传 起始有起始有Q Q 波波(例如例如“QR”“QR”、“QS”“QS”或或“QrS”)“QrS”)或

10、或“Rr”“Rr”形态形态 VTVTQRS波形态QRS波形态正常传导正常传导室上速室上速伴差传伴差传室速室速QRSQRS波形态比预期波形态比预期RBBBRBBB或或LBBBLBBB形态差别越形态差别越大，则越可能是室速。大，则越可能是室速。QRSQRS宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排除除VTVTQRS波形态患者，男，患者，男，23岁，阵发性心悸岁，阵发性心悸3年，此为心动过速发作时记录年，此为心动过速发作时记录的的V1、II导联，可见呈导联，可见呈RBBB的宽的宽QRS波图形与窄波图形与窄QRS波交替波交替V1II 当患者已有束支阻滞时，如果当患者已有束支阻

11、滞时，如果QRSQRS波形态同窦性心波形态同窦性心律时相同，则可能是室上速。律时相同，则可能是室上速。少见情况下，如果少见情况下，如果QRSQRS波在心动过速时比在窦性心波在心动过速时比在窦性心律时窄，可能为室速。律时窄，可能为室速。如果心动过速的如果心动过速的QRSQRS波形与窦律下室早的图形一致波形与窦律下室早的图形一致，应考虑诊断室速。，应考虑诊断室速。QRS波形态短阵室速伴室早短阵室速伴室早短阵室速伴室早短阵室速伴室早QRS波的同向性定义：是指定义：是指QRSQRS波极向均为正向或负向波极向均为正向或负向 分为分为正向同向性正向同向性和和负向同向性负向同向性 胸导联同向性和标准导联同向

12、性胸导联同向性和标准导联同向性QRS波的同向性QRS波的同向性波的同向性胸前导联胸前导联正向同向性：正向同向性：VTVT：敏感性：敏感性：60607070 SVTSVT：A-WPWA-WPW负向同向性负向同向性:VTVT诊断的特异性和敏感性诊断的特异性和敏感性均为均为100100胸前导联负向同向性胸前导联负向同向性胸前导联正向同向性胸前导联正向同向性 BrugadaBrugada及其同事总结了一个室速诊断的程序及其同事总结了一个室速诊断的程序其敏感性达其敏感性达99%99%，特异性达，特异性达97%97%。按照这个程序，如果心室。按照这个程序，如果心室图表现出下述图表现出下述4 4个室速标准的

13、任何一个，即可诊断室速个室速标准的任何一个，即可诊断室速 1.1.所有的胸前导联所有的胸前导联QRSQRS均不呈现均不呈现RSRS型型(负向同向性负向同向性)。2.2.如果任一胸前导联出现如果任一胸前导联出现RSRS型，其型，其R R至至S S最低点最低点 大于大于100ms100ms。3.3.出现房室分离。出现房室分离。4.4.在在V V1 1或或V V2 2和和V V6 6导联出现导联出现VTVT的形态标准。的形态标准。QRS波的同向性 QRS波时限正常正常QRS波时限成人：波时限成人：80110ms通过间隔的时间通过间隔的时间:4050msQRS波时限QRS波时限波时限140ms：室上速

14、伴差异性传导室上速伴差异性传导 左室特发性室速：左室特发性室速：QRSQRS波时限波时限 140ms140ms 室速室速 心肌内传导障碍心肌内传导障碍 的室上速的室上速QRS波时限宽宽QRS波呈波呈RBBB图形时图形时QRS波时限波时限120160ms之间之间 室上速伴差异性传室上速伴差异性传 特发性室速：特发性室速：RVOT当当QRS波时限波时限160ms,见于见于 室速室速 室上速伴心肌严重室上速伴心肌严重 的室内传导障碍的室内传导障碍QRS波时限宽宽QRS波呈波呈LBBB图形时图形时AkhtarAkhtar提出具体诊断提出具体诊断VTVT的标准：的标准：右束支阻滞：右束支阻滞：QRS14

15、0msQRS140ms 左束支阻滞：左束支阻滞：QRS160msQRS160ms QRSQRS波时限大于波时限大于200ms200ms，绝大多数为，绝大多数为VTVT 特发性室速特发性室速QRSQRS波时限：波时限：120120140ms140msQRS波时限左室特发性室速左室特发性室速QRS波时限左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms RR间期规则性RR间期的规则性RRRR间期绝对规则，相差间期绝对规则，相差小于小于10ms10ms：室上速室上速RRRR间期基本规则，相差间期基本规则，相差小于小于40ms40ms：室速室速RRRR间期绝对不等，相差间期绝对不等，相差大于大于40ms4

16、0ms：预激综合征预激综合征 并发房颤并发房颤RR间期规则性RR间期规则性当当QRSQRS波形态和波形态和RRRR间期均不规则间期均不规则 多形性室速多形性室速 RR间期规则性丁占民，男，丁占民，男，53岁，心悸岁，心悸1.5年，年，7天前突发心悸伴发晕厥，直流电复律天前突发心悸伴发晕厥，直流电复律后转为窦律。后转为窦律。图例1女，26岁，阵发性心悸1年，突发突止图例2女，76岁，高血压史10年，突发心悸2小时图例3患者，男，72岁，心梗病史40年，心悸史2年图例3前图患者的另一次发作，记录的食道电图图例患者，男，患者，男，7777岁，胸闷、心岁，胸闷、心悸悸2 2年，每次发年，每次发作利多卡

17、因有作利多卡因有效效图4 其他其他 上述心电图标准，可以诊断近上述心电图标准，可以诊断近90%90%的宽的宽QRSQRS波心动过波心动过速，但有速，但有两种情况不适合两种情况不适合 1.1.室上速伴预激室上速伴预激与与起源于基底部的室速起源于基底部的室速难以鉴别难以鉴别 2.2.束支折返性室速束支折返性室速与与伴束支阻滞的室上速伴束支阻滞的室上速难以鉴别难以鉴别室上速伴预激与起源基底部室速室上速伴预激与起源基底部室速1.1.注意窦律时有无预激图形；有无室早，以及室早注意窦律时有无预激图形；有无室早，以及室早的形态；的形态；2.LBBB2.LBBB伴电轴左偏，注意伴电轴左偏，注意MahaimMa

18、haim束束参与的房室折返参与的房室折返性心动过速性心动过速3.3.发作时，静脉给予发作时，静脉给予腺苷腺苷,腺苷能够终止则提示为腺苷能够终止则提示为室上伴预激室上伴预激4.4.发作时发作时,记录食道电图，窦律时记录食道电图，窦律时S S1 1S S1 1递增性刺激观递增性刺激观察察QRSQRS波形态的变化波形态的变化其他束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者 由右束支传出，表现由右束支传出，表现LBBBLBBB，类，类 SVTSVT伴差传伴差传束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速其他其他u 表现为窄表现为窄QRSQ

19、RS波的室速：波的室速：140ms140ms （1 1）间隔起源的室速）间隔起源的室速 （2 2）心室激动很快穿入希浦系统）心室激动很快穿入希浦系统,1%,1%小 结宽宽QRSQRS波心动过速的鉴别，要波心动过速的鉴别，要重视病史重视病史，重视对药重视对药物治疗的反应物治疗的反应食道电图食道电图有助于临床诊断有助于临床诊断重视心电图的几项重视心电图的几项100100效应效应 房室分离：房室分离：100100室速室速 无人区电轴：无人区电轴：100100室速室速 胸前导联负向同向性胸前导联负向同向性：100100室速室速谢谢室性融和波和室上性夺获室性融和波和室上性夺获房室折返性心动过速伴同侧功能性束支阻滞房室折返性心动过速伴同侧功能性束支阻滞WCTWCT时频率较窄时频率较窄QRSQRS波心动过速的频率慢，其波心动过速的频率慢，其RRRR间间期大约相差期大约相差252540ms40ms。腺苷可终止腺苷可终止Coumel定律定律