慢性心力衰竭教学查房幻灯片课件.ppt

1、1心衰的定义？2心力衰竭定义3是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率高，己成为21世纪最重要的心血管病症之一。3心衰分类?依据左室射血分数（简称 LVEF）值，射血分数降低性心衰（HF-REF）和射血分数保留性心衰（HF-PEF）。?根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。?在原有慢性心脏病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰

2、，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。44心衰的常见诱因？5 感染：过度体力劳动或情绪激动：心律失常 血容量增加 治疗不当 原有心脏病加重 并发其他疾病心力衰竭的诱因6心衰的常见病因？7心力衰竭的常见病因 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压病 风湿性心瓣膜病 其他心脏病等等8慢性心力衰竭的辅助检查 X线检查（胸片）：超声心动图：血液检查：肝、肾功能；血糖、血脂水平；血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁等）；心肌标记物、新近开展的B型脑钠肽（BNP）测定对呼吸困难病因的鉴别和心衰程度的判断都很有帮助。放射性核素检查：冠状动脉造影/冠状动脉CT：心肌活检：

3、9BNP和NT-pro BNP的新运用?诊断和鉴别诊断：?评价严重程度和预后?动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准10急性心衰的排除标准：BNP?100 pg/mlNT-proBNP?300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP?35 pg/mlNT-proBNP?125pg/ml10慢性心力衰竭的诊断依据?有明确器质性心脏病：?有心衰的症状和体征：?具有特异性的是：?左心衰竭引起的呼吸困难；?右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；?辅助检查：11慢性心力衰竭的鉴别诊断?支气管哮喘：?心包积液、缩窄性心包炎：?肝硬化腹水：12慢性心衰

4、患者的临床评估?一、临床状况评估?二、心衰治疗评估1313慢性心衰患者的临床状况评估?病史、症状及体征1.对于表现为HF的患者，应当获得或进行仔细的病史询问和体格检查，以检出可能引起或加重HF发生或进展的心脏和非心脏病变或行为?2.在患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征。这包括体重的系列评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸1414心衰发生发展的各阶段CD阶段为临床心衰心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结

5、构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者1515（二）判断心衰的程度（对CD期的心衰分级）?1.NYHA心功能分级。级日常活动无心衰症状；级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；级 低于日常活动出现心衰症状；级 在休息时出现心衰症状。?2.6分钟步行实验用于评定患者的运动耐力，6分钟步行距离150m为重度心衰；150450m为中重度

6、心衰；450m为轻度心衰。1616慢性心力衰竭的心功能评价6分钟步行试验?是一项简单易行、安全方便的试验，用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量。?评价心脏的储备功能；?评价心力衰竭治疗的疗效。?要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定6分钟步行距离：?步行距离 5.0 mmol/L肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d 32适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(类，A级)。2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（a类，A级）

7、3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(类，A级)33二、HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB33中国心力衰竭诊断和治疗指南2014ARB的地位进一步提升34禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐?3mg/dl、k5.5mmol/L、收缩压90mmHg、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量35二、HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB35?适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合?应用方法0.125?0.25mg/d，老年或

8、肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用36二、HF-REF的药物治疗地高辛36二、HF-REF的药物治疗伊伐布雷定?If 电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔。?伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律,由此减慢心率。37特异性心脏起搏电流(If)抑制剂IK、If、ICaL、ICaT37慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征?窦性心律的HF-REF患者?在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量?心率仍然 7

9、0 次/分?持续有症状（NYHA-级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）38二、HF-REF的药物治疗中药?我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和报告，但仍缺少可靠的证据，无法对其疗效作出明确和科学的评价。近期应用芪苈强心胶囊的一项多中心、随机对照研究表明，表明在标准和优化抗心衰治疗基础联合应用，可显著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未来还需要开展以死亡率为主要终点的研究，以提供令人信服的临床证据。39慢性HF-REF治疗流程治疗流程非药物治疗部分非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHA -a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%ICD一级预防LVEF35%窦律，LBBB 且QR

10、S130ms窦律、非LBBB 且QRS150ms窦律，LBBB 且QRS130ms考虑CRT/CRT-D终末期考虑 LVAD 和/或心脏移植经优化药物治疗 3-6个月40射血分数保留性心衰的诊断与治疗?一舒张性心衰的诊断符合下列条件者可作出诊断：有典型心衰的症状和体征；LVEF正常(45%)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等.41射血分数保留性心衰的诊断与治疗?二辅助检查?超声心动图上左室舒张功能不全的3种形式主要表现为：?早期松弛受损型：表现为E峰下降和A峰增高，E/A减小；?晚期限制型充

11、盈异常：表现为E峰升高，E峰减速时间缩短，E/A显著增大；?中期假性正常化充盈：界于以上二者之间，表现为E/A和减速时间正常。?松弛功能受损、假性正常化充盈和限制性充盈分别代表轻、中、重度舒张功能异常。42射血分数保留性心衰的治疗?积极控制血压收缩压130/80mmHg（类，A级）优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。?应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级)?治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C)?改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级）治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗4343总结：要点1-3急行心衰或慢性心衰恶化?如Pro-BNP300pg/ml 或BNP

12、100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰稳定期）?如Pro-BNP?125pg/ml 或BNP?35pg/ml：可以排除心衰2、限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准3、伴液体滞留的心衰患者?首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦?继以ACEI或受体阻滞剂 并尽快使两药联用44一、改善预后的三种药物“金三角”（类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛

13、(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b 类，B/C级)4、其他药物4、HF-REF的常用药物总结：要点4降低SCD45总结：要点 5-65、醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展 心功能由原来III-IV级扩大到II级6、推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定 在使用了 ACEI、受体阻滞剂、MRA后：?EF 仍35%?窦性心率70bpm?仍有症状者46总结：要点 7-87、心脏再同步治疗（CRT）适应证的扩展及限制?心功能条件放宽 由NYHA III-IV及扩大到 NYHA II 级，EF35?对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调LBBB图形?LBBB图形：QRS时限130 ms?非LBBB图形：QRS150 ms8、强调指南导向药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT）?以患者为中心的心力衰竭患者系统管理?加强患者教育、随访和康复治疗心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生活质量，降低再住院率4748