支气管扩张一例-病例分析讨论汇报-seminar-ppt课件.ppt

1、支气管扩张一例疾病概述支气管扩张症支气管扩张症指中等大小的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常和持指中等大小的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常和持久性扩张，导致气流受阻、分泌物清除受阻。通常伴有慢性化脓性炎久性扩张，导致气流受阻、分泌物清除受阻。通常伴有慢性化脓性炎症和细菌感染。症和细菌感染。疾病概述典型症状：慢性咳嗽咳大量脓痰反复咯血典型症状典型症状 （一）慢性咳嗽、大量脓痰（一）慢性咳嗽、大量脓痰 其严重度可用痰量来估计：轻度其严重度可用痰量来估计：轻度10ml/d150ml/d 150ml/d。（二）反复咯血（二）反复咯血 见于见于50%-70%50%-70%的患者，

2、程度不等，部分患者反复咯血为唯一症状，称为的患者，程度不等，部分患者反复咯血为唯一症状，称为“干性支干性支气管扩张气管扩张”。（三）反复肺部感染（三）反复肺部感染 其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈；常见病原菌：铜绿假单胞菌。其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈；常见病原菌：铜绿假单胞菌。（四）慢性感染中毒症状（四）慢性感染中毒症状 发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等。发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等。疾病概述治疗治疗一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗1.翻身、扣背翻身、扣背2.体位引流体位引流3.支气管镜吸痰支气管镜吸痰4.用力锻炼呼吸用力锻炼呼吸1.抗菌药物抗菌药物2

3、.祛痰药物祛痰药物3.支气管扩张药物支气管扩张药物4.抗炎药物抗炎药物5.止血药物止血药物适于：适于：1.反复急性感染反复急性感染2.反复大咯血反复大咯血治疗治疗基本信息基本信息张某，女，张某，女，6464岁，入院日期：岁，入院日期：20132013年年1111月月1111日日主诉主诉反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰5050年，活动后气短年，活动后气短1010年，加重年，加重1 1月，咯血月，咯血1 1天天患者于患者于5050年前开始出现年前开始出现咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰，黄色粘痰，偶伴痰中带血丝，反复发，黄色粘痰，偶伴痰中带血丝，反复发作。作。1010年前开始出现年前开始出现活动后气短活动后气短，

4、休息后可缓解，活动耐量逐渐下降，病，休息后可缓解，活动耐量逐渐下降，病情迁延情迁延,多次住院治疗，曾行胸部多次住院治疗，曾行胸部CTCT检查提示支气管扩张。检查提示支气管扩张。1 1月前无诱因出月前无诱因出现气短加重，稍事活动即感气短，夜间可平卧，无憋醒，咳嗽，黄色粘痰，现气短加重，稍事活动即感气短，夜间可平卧，无憋醒，咳嗽，黄色粘痰，痰量较前增多，痰量较前增多，于当地医院行对症治疗后症状稍有好转。于当地医院行对症治疗后症状稍有好转。1 1天前无诱因开天前无诱因开始出现始出现咯血咯血，整口鲜血，整口鲜血，3030口口/日，伴盗汗，咳嗽，黄色粘痰，无发热，日，伴盗汗，咳嗽，黄色粘痰，无发热，今为

5、求进一步诊治来我院。今为求进一步诊治来我院。现病史现病史既往史既往史否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术及外伤史。认手术及外伤史。体征、辅助检查体征、辅助检查入院诊断入院诊断支气管扩张合并咯血支气管扩张合并咯血体温：体温：37.537.5，脉搏：，脉搏：8383次次/分，呼吸：分，呼吸：2020次次/分，血压：分，血压：140/80mmHg140/80mmHg。胸。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，右肺上野及双肺底可闻及湿罗音。心脏听诊廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，右肺上野及双肺底可闻及湿罗音。心脏听诊心律

6、整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院后血气分析（未吸氧）：心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院后血气分析（未吸氧）：pHpH：7.3297.329；pCO2pCO2：71.0mmHg71.0mmHg；pO2pO2：49.9mmHg49.9mmHg。初始治疗方案抗感染抗感染亚胺培南西司他汀钠粉针亚胺培南西司他汀钠粉针+NS500mg+100mL 静脉输液静脉输液 q8h舒张支气管舒张支气管多索茶碱多索茶碱 0.2g+NS 100mL 静滴静滴 2/日日 祛痰祛痰氨溴索氨溴索 30mg+NS 3mL静注静注 2/日日 标准桃金娘油肠溶胶囊标准桃金娘油肠溶胶囊 300mg 口服口服 3/

7、日日 羧甲司坦片羧甲司坦片 0.5g 口服口服 3/日日 提高免疫力提高免疫力胸腺五肽胸腺五肽 10mg 肌肉注射肌肉注射 1/日日 止血止血氨甲苯酸注射液氨甲苯酸注射液+NS 300mg+100mL 静脉输液静脉输液 qd云南白药云南白药 0.5g 口服口服 3/日日卡络磺钠粉针卡络磺钠粉针+NS 80mg+100mL 静脉输液静脉输液 qd初始治疗药物分析-抗感染 是否需要使用抗菌药？常见病原菌 抗菌药？支气管扩张症患者出现急性加重合并支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和改变、脓痰增加和(或或)喘息、气急、喘息、气

8、急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。仅有黏液脓性或脓性痰用抗菌药物。仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物液或仅痰培养阳性不是应用抗菌药物的指征。的指征。60一一80的稳定期支气管扩张的稳定期支气管扩张症患者存在潜在致病菌的定植，最症患者存在潜在致病菌的定植，最常分离出的细菌为常分离出的细菌为流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌和和铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌。其他革兰阳性菌如。其他革兰阳性菌如肺炎链球菌肺炎链球菌和和金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌也可也可定植患者的下呼吸道。定植患者的下呼吸道。-2012成人支气管扩张症诊治专家共识成人支气管扩张症诊治专

9、家共识高危因素高危因素常见病原体常见病原体经验性抗菌药物选择经验性抗菌药物选择无假单胞菌感染因素无假单胞菌感染因素肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌、肠道菌群等拉菌、金葡菌、肠道菌群等氨苄西林氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林/克拉维克拉维酸、二、三代头孢、莫西沙星、左氧酸、二、三代头孢、莫西沙星、左氧氟沙星氟沙星有假单胞菌感染因素有假单胞菌感染因素上述病原菌上述病原菌+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、氨基糖苷类、

10、环丙沙星、美罗培南、氨基糖苷类、环丙沙星、左氧氟沙星等左氧氟沙星等 是否需要使用抗菌药？有无铜绿危险因素 抗菌药？咳嗽、咳痰加重，黄色粘痰；双咳嗽、咳痰加重，黄色粘痰；双肺呼吸音粗，右肺上野及双肺底肺呼吸音粗，右肺上野及双肺底可闻及湿罗音；可闻及湿罗音；GR%：78.4%；体温：体温：37.5；C反应蛋白：反应蛋白：10.53mg/L；咯血；喘息；咯血；喘息铜绿假单胞菌感染的危险因素铜绿假单胞菌感染的危险因素(1)近期住院；近期住院；(2)频繁频繁(每年每年4次以上次以上)或近期或近期(3个月以内个月以内)应用抗生素；应用抗生素；(3)重度气流阻塞重度气流阻塞(FEV，2周周)，至少符合，至少

11、符合4条条中的中的2条条亚胺培南西司他汀钠粉针亚胺培南西司他汀钠粉针+NS 500mg+100mL 静脉输液静脉输液 q8h初始治疗药物分析-抗感染初始治疗药物分析-舒张支气管为什么要选用舒张支气管药物？为什么要选用舒张支气管药物？由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒由于支气管扩张症患者常常合并气流阻塞及气道高反应性，因此经常使用支气管舒张剂。张剂。初始治疗药物分析-止血常见止血药物直接作用于血管：卡络磺钠直接作用于血管：卡络磺钠、卡巴克洛、垂体素等、卡巴克洛、垂体素等影响血液中凝血酶：维生素影响血液中凝血酶：维生素K、凝血酶等、凝血酶等其他：云南白药、三七

12、、鱼精蛋白等其他：云南白药、三七、鱼精蛋白等抗纤维蛋白溶解：氨甲苯酸抗纤维蛋白溶解：氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶等、氨甲环酸、抑肽酶等止血药物止血药物氨甲苯酸氨甲苯酸：对纤维蛋白溶酶原的激活因子产生竞争性抑制，使纤维蛋白溶酶原：对纤维蛋白溶酶原的激活因子产生竞争性抑制，使纤维蛋白溶酶原不能被激活为纤维蛋白溶酶，可使已形成的血凝块不致被溶解和破坏，达到防不能被激活为纤维蛋白溶酶，可使已形成的血凝块不致被溶解和破坏，达到防止由于纤维蛋白溶解增强所致的出血，从而止由于纤维蛋白溶解增强所致的出血，从而抑制纤维蛋白的溶解抑制纤维蛋白的溶解而达到止血目而达到止血目的。的。卡络磺钠：卡络磺钠：通过增强毛细血管

13、对损伤的抵抗力，使断裂的毛细血管回缩，通过增强毛细血管对损伤的抵抗力，使断裂的毛细血管回缩，降低降低毛细血管的通透性和脆性毛细血管的通透性和脆性，从而达到止血的目的。，从而达到止血的目的。云南白药：云南白药：缩短凝血时间缩短凝血时间。初始治疗药物分析-祛痰气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致黏液潴留是支气管扩张症的特征性改变气道黏液高分泌及黏液清除障碍导致黏液潴留是支气管扩张症的特征性改变药物治疗日志GR%：63.1%；CRP：6.31mg/L；体温：体温：36.8；咳嗽、咳痰、气喘等症状有所好转，痰中未见血丝。咳嗽、咳痰、气喘等症状有所好转，痰中未见血丝。入院第五天入院第五天抗感染抗感染亚胺培南

14、西司他汀钠粉针亚胺培南西司他汀钠粉针+NS500mg+100mL 静脉输液静脉输液 q8h左氧氟沙星氯化钠注射液左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g 0.5g 静脉输液静脉输液 1/1/日日药物治疗日志患者自述从昨夜开始出现心慌症状，分别于上下午行心电图检患者自述从昨夜开始出现心慌症状，分别于上下午行心电图检查提示：查提示：Q-T间期正常；心率：间期正常；心率：103-115次次/分；房早；室早。分；房早；室早。入院第六天入院第六天Q1：患者突发心律失常是否与药物有关？：患者突发心律失常是否与药物有关？患者既往并无心脏病史患者既往并无心脏病史,入院第入院第6d6d之前心电图为窦性心律，心电图异之前

15、心电图为窦性心律，心电图异常当天血钾提示为常当天血钾提示为4.3mmol/L4.3mmol/L，血气分析氧分压，血气分析氧分压70.8mmHg70.8mmHg，因此，因此，可以排除疾病因素包括心脏病史、感染加重、电解质紊乱以及严重可以排除疾病因素包括心脏病史、感染加重、电解质紊乱以及严重缺氧等导致的心律失常，初步考虑为药物诱发的心律失常。缺氧等导致的心律失常，初步考虑为药物诱发的心律失常。药物治疗日志患者自述从昨夜开始出现心慌症状，分别于上下午行心电图检患者自述从昨夜开始出现心慌症状，分别于上下午行心电图检查提示：查提示：Q-T间期正常；心率：间期正常；心率：103-115次次/分；房早；室早

16、分；房早；室早入院第六天入院第六天Q2：患者突发心律失常可能由哪些药物诱发的？：患者突发心律失常可能由哪些药物诱发的？左氧氟沙星：使左氧氟沙星：使Q-TQ-T间期延长，导致尖端扭转型室速等恶性心律间期延长，导致尖端扭转型室速等恶性心律失常。失常。多索茶碱：高剂量多索茶碱（剂量大于多索茶碱：高剂量多索茶碱（剂量大于10m/kg10m/kg）使可引起窦速、）使可引起窦速、房颤、房早、室早等心律失常。房颤、房早、室早等心律失常。心电图提示：心电图提示：Q-T间期正常间期正常从入院开始就使用多索茶碱，在此之前并未出现心律失常等从入院开始就使用多索茶碱，在此之前并未出现心律失常等不良反应不良反应药物治疗

17、日志患者自述从昨夜开始出现心慌症状，分别于上下午行心电图检患者自述从昨夜开始出现心慌症状，分别于上下午行心电图检查提示：查提示：Q-T间期正常；心率：间期正常；心率：103-115次次/分；房早；室早分；房早；室早入院第六天入院第六天Q3：患者突发心律失常是否与左氧氟沙星和多索茶碱相互作用有关？：患者突发心律失常是否与左氧氟沙星和多索茶碱相互作用有关？大大 量量 研研 究究 表表 明明 ，F Q N L s F Q N L s 和和 茶茶 碱碱 类类 药药 物物 合合 用用 时时 有有 茶茶 碱碱 类类 药药 物物 不不 良良 反反 应应 发发 生生 。茶碱类药物主要经肝脏。茶碱类药物主要经肝

18、脏CYP1A2CYP1A2代谢，代谢，FQNLsFQNLs可以抑制可以抑制CYP1A2CYP1A2，从而不从而不 同同 程程 度度 地地 抑抑 制制 茶茶 碱碱 类类 药药 物物 的的 代代 谢谢 ，降降 低低 茶茶 碱碱 类类 药药 物物 的的 清除清除 率率 、延延 长长 半半 衰衰 期期 ，使使 茶茶 碱碱 类类 药药 物物 体体 内内 血血 药药 浓浓 度度 升升 高高 。茶碱类药物和左氧氟沙星联合应用的药动茶碱类药物和左氧氟沙星联合应用的药动学学药物治疗日志患者自述从昨夜开始出现心慌症状，分别于上下午行心电图检患者自述从昨夜开始出现心慌症状，分别于上下午行心电图检查提示：查提示：Q-

19、T间期正常；心率：间期正常；心率：103-115次次/分；房早；室早分；房早；室早入院第六天入院第六天左氧氟沙星氯化钠注射液左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g 0.5g 静脉输液静脉输液 1/1/日日头孢哌酮舒巴坦钠粉针头孢哌酮舒巴坦钠粉针3 g+NS 3 g+NS 100 mL100 mL，静脉续滴，静脉续滴，1/12h1/12h多索茶碱多索茶碱 0.2g+NS 100mL 静滴静滴 2/日日 吸入用复方异丙托溴铵溶液吸入用复方异丙托溴铵溶液+NS+NS 2.5mL+2mL 2.5mL+2mL 雾化吸入雾化吸入 4/4/日日药学监护药学监护吸入用复方异丙托溴铵溶液中含有异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇

20、，异丙托溴铵为吸入用复方异丙托溴铵溶液中含有异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇，异丙托溴铵为抗胆碱类平喘药，对心血管副作用较小；沙丁胺醇为抗胆碱类平喘药，对心血管副作用较小；沙丁胺醇为2受体激动剂，可能会通受体激动剂，可能会通过激动心脏相关受体引起心动过速不良反应，且其可导致潜在的低血钾反应。过激动心脏相关受体引起心动过速不良反应，且其可导致潜在的低血钾反应。密切关注患者用药期间的心电图变化以及血钾水平。密切关注患者用药期间的心电图变化以及血钾水平。药物治疗日志患者自述心慌症状有所好转，复查心电图：心率：患者自述心慌症状有所好转，复查心电图：心率：101次次/分，分，余未见异常余未见异常入院第八天入院第八天患者相关症状有所好转，体温、患者相关症状有所好转，体温、GR%等都以恢复正常，等都以恢复正常，pO2:74.3mmHg，要求出院，要求出院入院第十天入院第十天小结23支气管扩张的治疗支气管扩张的治疗支气管扩张的抗感染药物选择及应用支气管扩张的抗感染药物选择及应用喹诺酮类药物与茶碱类药物的相互作用喹诺酮类药物与茶碱类药物的相互作用1 1Thanks!