抗菌药物的合理选用课件.ppt

1、抗菌药物的合理选用抗菌药物的合理选用 q及早确立致病原q熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)q病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)q避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)q正确的给药方案机体机体抗菌药物抗菌药物病原微生物病原微生物n同一病原体可引发多处感染和不同临床症状，同一病原体可引发多处感染和不同临床症状，同一组织器官可遭受多种病原体感染和出现相同一组织器官可遭受多种病原体感染和出现相应临床表现应临床表现n临床医生需要这二方面的知识才能对具体病人临床医生需要这二方面的知识才能对具体病人作出符合实际情况的诊断和个休体化的诊疗方作出符合实际情况的诊断和个休体化的诊疗

2、方案案 机体从不同角度进行分类机体从不同角度进行分类生理年龄上：生理年龄上：n儿童（儿童（18岁以下）岁以下）n成人成人n孕妇孕妇n老人老人不同免疫状态下不同免疫状态下n免疫力正常免疫力正常n免疫力低下免疫力低下 n对于免疫功能正常的患者，细菌及原虫等毒对于免疫功能正常的患者，细菌及原虫等毒力较强的菌是主要致病微生物力较强的菌是主要致病微生物n对于免疫功能低下患者，多种条件致病菌以对于免疫功能低下患者，多种条件致病菌以及真菌、病毒均可成为重要致病菌，尤其是及真菌、病毒均可成为重要致病菌，尤其是病毒和真菌，越来越成为主要的致病及死亡病毒和真菌，越来越成为主要的致病及死亡原因。各种细菌包括革兰阴性

3、和革兰阳性菌原因。各种细菌包括革兰阴性和革兰阳性菌以及真菌、病毒及其他致病微生物或寄生虫以及真菌、病毒及其他致病微生物或寄生虫如卡氏肺孢菌、结核杆菌、支原体、衣原体如卡氏肺孢菌、结核杆菌、支原体、衣原体等均可成为免疫功能低下患者的致病菌等均可成为免疫功能低下患者的致病菌 n中枢感染中枢感染（化脓性脑膜炎）（化脓性脑膜炎）n皮肤、软组织、淋巴组织细菌感染皮肤、软组织、淋巴组织细菌感染n眼部感染眼部感染 n耳鼻咽喉感染和颈深部感染耳鼻咽喉感染和颈深部感染 n呼吸系统感染呼吸系统感染（CAP和和HAP等等)n心血管系统感染心血管系统感染(感染性心内膜炎感染性心内膜炎）n消化系统感染消化系统感染（急性

4、胃肠炎，（急性胃肠炎，胆道感染胆道感染，肝脓肿等）肝脓肿等）n 泌尿系感染泌尿系感染 n妇产科感染妇产科感染 n骨关节感染骨关节感染 n败血症败血症各器官系统微生物感染各器官系统微生物感染简单概括简单概括n消化道，泌尿道，呼吸道（与外界相通）消化道，泌尿道，呼吸道（与外界相通）n脑膜，胸膜，心内膜，腹膜脑膜，胸膜，心内膜，腹膜病原微生物（细菌）病原微生物（细菌）n革兰阳性菌革兰阳性菌n革兰阴性菌革兰阴性菌n厌氧菌厌氧菌n致病菌致病菌n条件致病菌条件致病菌条件致病菌机会致病菌条件致病菌机会致病菌n致病条件：致病条件：n.寄寄居部位的迁移；居部位的迁移；n.机体免疫功能低下；机体免疫功能低下；n.

5、菌群失调菌群失调(dysbacteriosis)某种原因使机体某部位的正常菌群中各细菌的比例关系发生大幅度改变，这种现象称菌群失调。由此引起的临床表现称菌群菌群失调症失调症阳性菌分类阳性菌分类n葡萄球菌葡萄球菌n 金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MRSA)n 凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌，溶血凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌，溶血葡萄球菌，人葡萄球菌等葡萄球菌，人葡萄球菌等n链球菌：肺链，草链，化脓性链球菌等链球菌：肺链，草链，化脓性链球菌等(PRSP)n肠球菌：粪肠球菌及屎肠球菌等肠球菌：粪肠球菌及屎肠球菌等(VRE)n其它其它阴性菌阴性菌n肠杆菌科肠杆菌科n埃希菌属（大肠杆菌等）埃希菌

6、属（大肠杆菌等）n克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌等）克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌等）n沙门菌属（伤寒，副伤寒甲、乙、丙等）沙门菌属（伤寒，副伤寒甲、乙、丙等）n志贺菌属（痢疾，福氏等）志贺菌属（痢疾，福氏等）n肠杆菌属（阴沟杆菌等）肠杆菌属（阴沟杆菌等）n沙雷菌属（粘质沙雷菌等）沙雷菌属（粘质沙雷菌等）n变形杆菌（普通变形杆菌、奇异变形杆菌等）变形杆菌（普通变形杆菌、奇异变形杆菌等）n其它其它非发酵菌非发酵菌n假单胞菌属（假单胞菌属（铜绿、荧光、恶臭、洋葱等铜绿、荧光、恶臭、洋葱等）n不动菌属（不动菌属（醋酸钙、洛菲、溶血、鲍曼不动等）醋酸钙、洛菲、溶血、鲍曼不动等）n产碱杆菌属（产碱杆菌属（木糖氧化产

7、碱杆菌等）木糖氧化产碱杆菌等）n黄杆菌属（黄杆菌属（脑膜败血性黄杆菌等）脑膜败血性黄杆菌等）n嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌n其它其它n由质粒介导的2be类-内酰胺酶，主要分解第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素，能被-内酰胺酶抑制剂所抑制，碳青霉烯类抗生素不被分解n被-内酰胺酶抑制剂所抑制n中国ESBLs以CTX-M型为主n产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一Sirot D.J Antimicrob Chemother.1995;36:19超广谱-内酰胺酶（ESBLs）AmpC酶nAmpC-内酰胺酶最初是在耐氨苄西林大肠埃希菌中发现的一种-内酰胺酶，并且根据其耐药性而

8、命名。n属于Bush分类中的1类酶及Ambler分类中的C类酶。n是染色体介导的头孢菌素酶，能水解第三代头孢菌素，不能水解第四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素。不被-内酰胺酶抑制剂所抑制，但能被氯唑西林抑制。临床抗菌药物临床抗菌药物n-内酰胺类内酰胺类n氨基糖苷类氨基糖苷类n大环内酯类大环内酯类n喹诺酮类喹诺酮类n四环素类四环素类n糖肽类糖肽类n其他类抗生素（磷霉素，林可霉素，克林霉素等）其他类抗生素（磷霉素，林可霉素，克林霉素等）浓度依赖性抗菌药物 与血药峰浓度有关n喹诺酮类n氨基糖苷类n四环素n克拉霉素n阿奇霉素n甲硝唑措施：增加药物剂量措施：增加药物剂量时间依赖性抗菌药物 与TMIC有关n-

9、内酰胺类n天然大环内酯类（红霉素）n糖肽类n林可霉素n利奈唑胺措施：增加给要频率；措施：增加给要频率；延长给给药时间或持续给药延长给给药时间或持续给药 区分区分“时间依赖性时间依赖性”与与“浓度依赖性浓度依赖性”抗生素抗生素 时间依赖型时间依赖型 血清药物浓度高于血清药物浓度高于MIC的时间的时间(TMIC值值)给药方案n时间依赖性时间依赖性n浓度依赖性浓度依赖性nPAEn半衰期半衰期 青霉素青霉素G 青霉素类青霉素类 半合成半合成 耐酶耐酶 广谱广谱 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉头孢唑啉-内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:头孢噻肟、曲松、他

10、啶头孢噻肟、曲松、他啶 四代四代:头孢吡肟头孢吡肟 头霉素类头霉素类:头孢西丁头孢西丁 非典型非典型 碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺培能美絡培能亚胺培能美絡培能 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲能氨曲能 氧头孢烯类：拉氧头孢氧头孢烯类：拉氧头孢三种酶抑制剂的比较抑酶谱抑酶强度稳定性诱导细菌产酶的作用克拉维酸舒巴坦他唑巴坦王睿等王睿等-内酰胺酶抑制剂研究进展中华临床医药，内酰胺酶抑制剂研究进展中华临床医药，2001；2（1）：）：8-10二、氨基糖苷类二、氨基糖苷类n特点：特点：抗菌谱广，为静止期的杀菌剂抗菌谱广，为静止期的杀菌剂 主要作用于主要作用于G-菌，对铜绿假单胞菌亦有显著作用菌，对铜

11、绿假单胞菌亦有显著作用 对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强 对厌氧菌无作用对厌氧菌无作用 胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障，具有耳肾毒性和神经肌肉接胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障，具有耳肾毒性和神经肌肉接头阻滞作用头阻滞作用 具有较持久的抗生素后效应，每日一次给药即可具有较持久的抗生素后效应，每日一次给药即可n品种品种 庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素新霉素、大观霉素n新品种新品种 阿司米星、异帕米星阿司米星、异帕米星、阿贝卡星等、阿贝卡星等三、大

12、环内酯类抗生素n阿奇霉素（阿奇霉素（Azithromycin）“希舒美片、抒罗康冲剂、尤尼克片、维宏、赛奇希舒美片、抒罗康冲剂、尤尼克片、维宏、赛奇颗粒剂、洛奇针及胶囊、瑞奇针、瑞琦霖针、齐宏颗粒剂、洛奇针及胶囊、瑞奇针、瑞琦霖针、齐宏针、欣匹特针、泽奇、欣匹特、瑞琦霖、其仙、舒针、欣匹特针、泽奇、欣匹特、瑞琦霖、其仙、舒美特美特”为新的大环内亚脂类一氮环内酯类第一个品种为新的大环内亚脂类一氮环内酯类第一个品种 抗菌作用较广，近来发现治疗隐孢子虫及弓形虫所抗菌作用较广，近来发现治疗隐孢子虫及弓形虫所致的感染，也有较佳的疗效致的感染，也有较佳的疗效 半衰期长（组织半衰期为半衰期长（组织半衰期为6

13、8h），组织浓度高为其），组织浓度高为其特点，天服药的抗菌水平可持续特点，天服药的抗菌水平可持续10天天 剂量剂量0.5g，每日一次口服，连服日，每日一次口服，连服日 干混悬剂适用于小儿患者，岁以下每日干混悬剂适用于小儿患者，岁以下每日10mg/kg，3-8岁为岁为200mg日，日，9-12岁为岁为300mg日，日，13-15岁为岁为400mg日，单次口服天日，单次口服天新大环内酯类特点n对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强n生物利用度提高，半减期长，每日1次给药n适应证：覆盖CAP常见病原菌包括流感嗜血杆菌 克拉霉素、阿奇霉素，鸟分枝杆菌感染 克拉霉素

14、，幽门螺杆菌感染n不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低四、喹诺酮类n第一代：萘啶酸n第二代：吡哌酸n第三代：氟喹诺酮类 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星、左氧氟沙星n第四代：新喹诺酮类（newer quinolones）加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、帕珠沙星、普卢利沙星喹诺酮类共同特点n抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其对GNB具有强大抗菌活性n体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度n半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便n多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗新喹诺酮类特点n对G+C作用增强，特别

15、是对肺炎链球菌等链球菌属具良好抗菌活性n对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体作用增强n加替沙星、莫西沙星等增强了对脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌活性n半衰期长（714 h），每日1次给药四、喹诺酮类药物n莫西沙星“拜复乐”轻度肝功能异常（Child-Pugh A，B）的患者不必调整莫西沙星的剂量，任何程度的肾功能受损的病人均不必调整莫西沙星的剂量 几乎无光敏反应 400 mg，1日1次口服，亦可静脉滴注四环素类n是由链霉菌产生或经半合成制取的一类碱性广谱抗生素，包括金霉素、土霉素、地美环素、多西环素、米诺环素、美他环素、替加环素等n具有共同的氢化骈四苯的基本母核，通过阻止氨基酰tRNA进入核糖体A

16、位而抑制细菌蛋白质合成n四环素类抗生素的抗菌谱广，能抑制包括G+和G菌，还有如衣原体、支原体、立克次体及原虫（原生性寄生虫）等非典型性微生物的生长n外排泵和核糖体保护导致四环素类耐药五、其他类抗生素n磷霉素（Phosphonomycin）是化学合成的广谱抗生素，“福赐美仙、复美欣”作用于细菌细胞壁合成的早期，为一种杀菌剂 对金葡菌、大肠埃希菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有相当疗效大肠埃希菌 每日口服2-4g，重者可用4-16g，肌注或静滴 林可霉素类n特点：抗菌谱窄对金葡菌等G+C菌具抗菌作用对厌氧菌具良好作用 在胆汁、骨与骨髓中浓度较高 克林霉素口服吸收完全 不良反应较少，偶可引起

17、伪膜性肠炎n品种 克林霉素、林可霉素糖 肽 类n特点：主要作用于各种G菌包括耐药金葡菌、肠球菌 体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障 有明显耳毒性和一定肾毒性n品种：去甲万古霉素、万古霉素n适应证：金葡菌（包括MRSA)及肠球菌所致败血症、心内膜炎 口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎糖 肽 类n万古霉素（Vancomycin）“稳可信，来可信”有一定耳毒性和肾毒性，静滴过快时可引起上半身潮红，血压下降等（红人综合症）成人剂量为1-2g/日，儿童每日20-40mg/kg，分次静滴n去甲万古霉素 与万古霉素相仿 成人每日剂量0.8-1.6g，分次静滴糖 肽 类n替考拉宁（Teicoplanin）壁霉

18、素，“他格适”，为新的糖肽类抗生素 不良反应比万古霉素小 口服每次200mg，每日2-4次。肌注或静脉给药，一般成人首次400mg，以后每日200-400mg 恶唑烷酮类n利奈唑胺为细菌蛋白质合成抑制剂，作用于翻译系统的起始阶段，抑制mRNA与核糖体连接，n对万古霉素耐药革兰阳性菌也有效，对厌氧菌亦具抗菌活性n长期使用可引起可逆性视神经病变及不可逆性外周神经病变n既有针剂也有片剂，针剂成人600mg Q12h，连续用药不得超过天n口服吸收良好选用原则选用原则n有无指征应用抗菌药物有无指征应用抗菌药物n选用的品种及给药方案是否正确、合理选用的品种及给药方案是否正确、合理 体外是否敏感体外是否敏感

19、 有效的组织浓度有效的组织浓度葡萄球菌感染治疗葡萄球菌-内酰胺内酰胺酶（酶（-）-内酰胺内酰胺酶（酶（+）首选青霉素首选青霉素G G（仅（仅5%5%左右的菌株）左右的菌株）耐酶青霉素耐酶青霉素mecAmecA基因：基因：复合青霉素复合青霉素 （-）一代头孢一代头孢 二代头孢二代头孢 万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁 去甲万古霉素去甲万古霉素 利福平、磷霉素利福平、磷霉素 mecAmecA基因：基因：氧氟沙星、环丙沙星氧氟沙星、环丙沙星 （+）阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星 SMZcoSMZco、米诺环素等、米诺环素等 首选首选首选首选次选次选MRSA的抗菌治疗的抗菌治疗n糖肽类抗生素

20、是迄今唯一单独使用有效药物糖肽类抗生素是迄今唯一单独使用有效药物 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 （稳可信）（稳可信）（他格适）（他格适）n替考拉宁可以替考拉宁可以 iv或或 im用药，可以推注用药，可以推注(约约5分分钟钟)n万古霉素只能万古霉素只能 iv用药，不可静脉推注用药，不可静脉推注 万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 0.5-1.0 q12h 400mg qd 0.5-1.0 q12h 400mg qd 0.5 q6-8h or 6mg/Kg/d qd 0.5 q6-8h or 6mg/Kg/d qdn糖肽类与糖肽类与绝大多数抗生素联合具有协同和相绝大多数抗生素联合具有协同和相

21、加作用：加作用：利福平、磷霉素、阿贝卡星、米诺利福平、磷霉素、阿贝卡星、米诺环素、环素、SMZcoSMZco、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦肺炎链球菌感染的抗菌治疗nPSSP PSSP(penicillin-susceptible(penicillin-susceptible S.pneumoniaeS.pneumoniae)首选青霉素，次选头孢菌素首选青霉素，次选头孢菌素nPISPPISP (penicillin-intermediate(penicillin-intermediate S.pneumoniaeS.pneumoniae)肺炎肺炎 大剂量青霉素大剂量青霉素 青霉素过敏者，头孢

22、噻肟或头孢曲松青霉素过敏者，头孢噻肟或头孢曲松 脑膜炎脑膜炎 头孢噻肟、头孢曲松或万古霉素头孢噻肟、头孢曲松或万古霉素nPRSPPRSP (penicillin-resistant(penicillin-resistant S.pneumoniaeS.pneumoniae)肺炎：肺炎：青霉素青霉素MIC4 mg/LMIC4 mg/L：头孢噻肟或头孢曲松单用或联合利福：头孢噻肟或头孢曲松单用或联合利福平平 青霉素青霉素MIC4 mg/LMIC4 mg/L：万古霉素单用或联合利福平：万古霉素单用或联合利福平 脑膜炎：脑膜炎：头孢噻肟或头孢曲松联合万古霉素头孢噻肟或头孢曲松联合万古霉素 万古霉素联合

23、利福平万古霉素联合利福平 肠球菌感染的抗菌药物选择n头孢天然耐药n首选氨苄西林n青霉素过敏者或耐药者选用万古霉素或去甲万古霉素n万古霉素耐药肠球菌（VRE)利奈唑胺 奎奴普丁/达福普大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌几乎100%产生-内酰胺酶：n产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。n头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。n广谱酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。nESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。n喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。沙门菌属沙门菌属n对氟喹诺酮

24、敏感性下降，但耐药不到对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%5%，氯霉素、复方，氯霉素、复方SMZSMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到10%10%，氨基甙类阿米卡星、，氨基甙类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几乎奈替米星及三代头孢菌素几乎100%100%仍敏感。仍敏感。n治疗：首选氟喹诺酮类。治疗：首选氟喹诺酮类。n次选：头孢曲松，磷霉素，美罗培南次选：头孢曲松，磷霉素，美罗培南n斯洛伐克斯洛伐克19981998年发现了产年发现了产ESBLsESBLs的沙门菌的沙门菌（同产（同产ESBLESBL的选用）的选用）铜绿假单胞菌感染的治疗n青霉素类：哌拉西林、美洛西林、

25、阿洛西林青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林n头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟n酶抑制剂合剂：哌拉西林酶抑制剂合剂：哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸n碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南n氟喹诺酮类：环丙沙星氟喹诺酮类：环丙沙星n氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗nSMZco n 内酰胺酶抑制剂合剂头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦替卡西林-克拉维酸n环丙沙星n阿米卡

26、星（敏感率低）n泰能天然耐药国内国内ESBLESBL菌株感染治疗菌株感染治疗n严重感染的病人：严重感染的病人：碳青霉烯类碳青霉烯类加或不加阿米卡星加或不加阿米卡星n轻中度的感染：可选择轻中度的感染：可选择复合制剂复合制剂（舒普深或特治星），（舒普深或特治星），应用时剂量可适当加大应用时剂量可适当加大n头霉素也可应用，但耐药比国外严重头霉素也可应用，但耐药比国外严重n环丙沙星环丙沙星85%85%左右耐药；阿米卡星左右耐药；阿米卡星50%50%左右耐药左右耐药产产AmpCAmpC酶菌株抗生素选择酶菌株抗生素选择n首选首选碳青霉烯类、四代头孢菌素碳青霉烯类、四代头孢菌素（如头孢吡肟、头孢匹（如头孢吡

27、肟、头孢匹罗）、或替莫西林等罗）、或替莫西林等n除了产诱导型除了产诱导型AmpCAmpC酶菌株引起的尿路感染外，三代头孢酶菌株引起的尿路感染外，三代头孢菌素不推荐使用于产诱导酶菌株引起的其它感染，加了菌素不推荐使用于产诱导酶菌株引起的其它感染，加了-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂也不推荐使用的复合制剂也不推荐使用n喹诺酮类药物对产头孢菌素酶菌株的耐药状况各地报道喹诺酮类药物对产头孢菌素酶菌株的耐药状况各地报道不一，需根据当地耐药情况进行选择不一，需根据当地耐药情况进行选择n选用杀菌药选用杀菌药n易透过血脑屏障易透过血脑屏障n鞘内给药鞘内给药n疗程疗程:流脑流脑5-75-7天天;肺炎球菌

28、脑膜炎肺炎球菌脑膜炎1414天左右天左右G G-杆菌脑膜炎不少于杆菌脑膜炎不少于4 4周；结脑周；结脑1.5-21.5-2年年;隐脑用隐脑用两性霉素的总剂量为两性霉素的总剂量为2-4g,2-4g,疗程至少疗程至少3 3个月个月目前主张目前主张G G-杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用DXMDXM中枢神经系统感染中的抗菌药物选择中枢神经系统感染中的抗菌药物选择抗菌药物在血脑屏障的通透性抗菌药物在血脑屏障的通透性常用剂量常用剂量 ：氯霉素：氯霉素,SMZ,SMZ,甲硝唑甲硝唑,异烟肼异烟肼,利福平利福平,氟康唑氟康唑,乙胺丁醇乙胺丁醇,PZA,PZA 较大剂量较大剂量：青

29、：青G,G,哌拉西林哌拉西林,氨苄西林氨苄西林,头孢呋新头孢呋新,头孢噻肟头孢噻肟,头孢曲松头孢曲松,头孢他啶头孢他啶,氨曲南氨曲南,氧氟沙星氧氟沙星,环丙沙星环丙沙星,甲氟沙星甲氟沙星,万古霉素，万古霉素，氟氧头孢氟氧头孢 炎症时可达一定浓度炎症时可达一定浓度：庆大霉素：庆大霉素,妥布霉素妥布霉素,阿米卡星阿米卡星,奈替米星奈替米星,头孢哌酮头孢哌酮,泰能泰能,舒普深舒普深无法达到有效治疗浓度无法达到有效治疗浓度：两性霉素：两性霉素B,B,多粘菌素类多粘菌素类,林可霉素林可霉素,克林霉素克林霉素,酮康唑酮康唑 中枢感染常见致病菌n化脓性链球菌n肺炎链球菌n金黄色葡萄球菌n流感嗜血杆菌n脑膜炎

30、双球菌n李斯特菌n革兰阴性菌（大肠等其它）常用药物n头孢曲松头孢曲松n磷霉素磷霉素n青霉素青霉素n头孢塞肟头孢塞肟n万古霉素万古霉素n莫西沙星或左氧（尤其对青霉素过敏）莫西沙星或左氧（尤其对青霉素过敏）n革兰阴性（革兰阴性（4周）：特治星或舒普深或美平周）：特治星或舒普深或美平肝脓肿肝脓肿n常见致病菌n大肠n肺克n阴沟n铜绿n肠球菌n其它选用药物选用药物n胆道浓度高（头孢塞肟，曲松，喹诺酮胆道浓度高（头孢塞肟，曲松，喹诺酮类药物）类药物）n包括特治星，舒普深，泰能等）包括特治星，舒普深，泰能等）n需达到一定组织浓度，再考虑抽取脓液）需达到一定组织浓度，再考虑抽取脓液）n感染性心内膜炎感染性心内

31、膜炎n泌尿系统感染泌尿系统感染nCAPnHAPn等等！等等！人类利用抗生素和抗菌药物消灭致病菌人类利用抗生素和抗菌药物消灭致病菌细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变抗菌药物治疗无效情况的处理抗菌药物治疗无效情况的处理1.出现耐药菌株出现耐药菌株2.抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足3.患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病灶患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病灶4.抗生素针对的细菌是来自于病灶但不是致病菌抗生素针对的细菌是

32、来自于病灶但不是致病菌5.病灶不易清除病灶不易清除肺肺6.病灶尚未引流病灶尚未引流7.病灶不能充分引流，细菌不断发生耐药菌株或出现细菌病灶不能充分引流，细菌不断发生耐药菌株或出现细菌的变迁。长期应用抗生素，不断进行细菌学调查的变迁。长期应用抗生素，不断进行细菌学调查8.真菌感染或其他特殊的微生物感染真菌感染或其他特殊的微生物感染11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧

33、，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北

34、宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”

35、的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六

36、七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用

37、“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗

38、明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之

39、景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者

40、是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子

41、别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈

42、偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日

43、出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景

44、)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。n11醉翁亭记n n1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。n2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。n3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。n4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导

45、入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，

46、因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。n关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他

47、们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例n环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水

48、之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？n明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生

49、理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林

50、里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。n明确：首先以“环滁皆山也”五字领起