护理学导论第7章--护理程序课件.ppt
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1、第7章 护理程序目录7.1护理程序概述7.2护理评估7.3护理诊断7.4护理计划第7章 护理程序7.5护理实施7.6护理评价学习目标 掌握护理程序的概念及步骤。掌握护理诊断的概念、组成和陈述方式。掌握制定预期目标和护理措施的要求。熟悉护理评估的步骤,收集资料的方法及资料的分类。熟悉护理诊断的类型。熟悉护理诊断的优先顺序及排序原则。第7章 护理程序学习目标 熟悉护理实施的步骤。熟悉护理评价的步骤及护理评价与护理程序其他步骤之间的关系。了解护理程序的理论基础及其特征。了解资料的整理和分类。了解护理诊断、医疗诊断与合作性问题的区别。了解护理计划的种类。了解护理实施的方法。第7章 护理程序7.1护理程
2、序概述7.1.1护理程序的概念护理程序(nursing process)是以促进和恢复患者的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动,是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。7.1护理程序概述7.1.2护理程序的发展1955年美国学者赫尔(Hall)首先提出护理程序。1961年奥兰多(Orlando)撰写了护士与患者的关系一书,第一次使用了“护理程序”。1967年尤拉(Yura)和沃尔什(Walsh)完成了第一本权威性的护理程序教科书,确定护理程序有4个步骤:评估、计划、实施和评价。1975年罗伊(Roy)等护理专家提出护理诊断的概念,从而将护理程序发展为5个步骤:评估、诊断、
3、计划、实施和评价。7.1护理程序概述7.1.2护理程序的发展20世纪80年代,美籍华人李式鸾博士将护理程序引入中国。1994年美籍华人袁剑云博士开始在中国推广以护理程序为核心的系统化整体护理。2001年袁剑云博士又将护理程序为基本框架的临床路径介绍到国内,促进了护理程序在我国临床护理工作中的运用。7.1护理程序概述7.1.3护理程序的理论基础护理程序是以系统论、人类基本需要层次论、解决问题论和信息交流论为理论基础。系统论组成了护理程序的框架;人类基本需要层次论为评估患者健康状况、预见患者的需要,提供了理论依据;解决问题论为确认患者的健康问题,寻求解决问题的最佳方案及评价效果,奠定了方法论的基础
4、;信息交流论赋予护患交流能力和技巧等方面的知识。7.1护理程序概述7.1.4护理程序的步骤1.护理评估护理评估(nursing assessment)是护理程序的第一步,是有目的、有计划、系统地收集并整理患者的资料,为确定护理问题及相关因素提供依据。7.1护理程序概述7.1.4护理程序的步骤2.护理诊断护理诊断(nursing diagnosis)是在评估的基础上确定患者的健康问题及反应,从护理的角度进行描述和说明。7.1护理程序概述7.1.4护理程序的步骤3.护理计划护理计划(nursing planning)是指根据护理诊断制定出相应的护理目标和措施,形成护理方案。7.1护理程序概述7.1
5、.4护理程序的步骤4.护理实施护理实施(nursing implementation)是护士及患者将护理计划付诸实践。7.1护理程序概述7.1.4护理程序的步骤5.护理评价护理评价(nursing evaluation)是将实施后的护理效果与护理目标进行比较,以评价目标的完成情况。7.1护理程序概述7.1.4护理程序的步骤7.1护理程序概述7.1.5护理程序的特征7.2护理评估7.2.1护理评估概述护理评估(nursing assessment)是指系统地、连续地、有组织地收集资料,并对资料进行整理和分析的过程,其目的是明确患者所要解决的健康问题。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容1
6、.收集资料1)收集资料的目的(1)为做出正确的护理诊断提供依据。(2)为制订护理计划提供依据。(3)为评价护理效果提供依据。(4)为护理科研积累资料。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容1.收集资料2)资料的分类(1)按照资料的来源划分,可分为主观资料和客观资料。(2)按照资料的发生时间划分,可分为既往资料和现在资料。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容1.收集资料3)收集资料的方法(1)交谈。(2)观察。(3)体格检查。(4)阅读资料。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容1.收集资料4)资料的来源(1)患者。(2)家庭成员或重要关系人。(3)其他医务人员。(4)医疗文
7、件。(5)医疗护理文献。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容1.收集资料5)资料的内容(1)一般资料。(2)既往及现在的健康状况。(3)生活状况及自理程度。(4)健康体检。(5)辅助检查。(6)心理社会状况。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容2.核实资料1)核实主观资料主观资料常来源于患者的主观感受,不可避免地会出现一些偏差,如患者自觉发热,但测试体温却在正常范围内。核实主观资料是用客观的方法验证主观资料的过程。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容2.核实资料2)澄清含糊资料如果在收集整理资料的过程中,发现资料的内容不够全面或不准确,应对患者进一步询问、观察,对资料进
8、行补充,以保证资料的完整性和准确性。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容3.整理资料1)按马斯洛需要层次理论进行整理分类(1)生理的需要(2)安全的需要(3)爱与归属的需要(4)尊重的需要(5)自我实现的需要7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容3.整理资料2)按NANDA人类反应形态整理分类按照人类反应形态分类,可将资料分为13类:促进健康、营养、排泄、活动/休息、感知/认知、自我感知、角色关系、性、应对/应激耐受性、生活准则、安全/防御、舒适、成长/发展。7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容3.整理资料3)按戈登(Gordon)的11种功能性健康形态整理分类(1)健康
9、感知-健康管理形态。(2)营养-代谢形态(3)排泄形态(4)活动-运动形态(5)睡眠-休息形态(6)认知-感知形态(7)角色-关系形态(8)自我认知-自我概念形态(9)性-生殖形态(10)应对-压力耐受形态(11)价值-信念形态7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容4.分析资料1)检查有无遗漏2)与正常值比较3)找出相关因素和危险因素7.2护理评估7.2.2护理评估的步骤及内容5.记录资料记录资料是护理评估的最后一步,记录时要遵循全面、客观、准确、及时的原则,并遵循护理文件的书写要求。记录的资料要原始,不带有护士的主观判断和结论;记录主观资料应尽量用服务对象的原话(加引号);记录客观资料
10、应使用医学术语,书写清楚;避免使用无法衡量的词。7.3护理诊断7.3.1护理诊断概述1990年,北美护理诊断协会提出并通过了护理诊断的定义,即护理诊断(nursing diagnosis)是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断,是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础,这些预期结果应能通过护理职能达到。7.3.2护理诊断的组成1.名称名称是对患者健康状况的概括性描述。为临床使用方便,常加修饰词,一般用改变、减少、缺乏、缺陷、不足、过多、增加、功能障碍、损伤、无效等特定的用语来描述健康问题,但不能说明健康问题变化的程度。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成2.
11、定义定义是对护理诊断名称的一种清晰、准确的描述和解释,每一个护理诊断都有其特定的定义,并以此与其他护理诊断相鉴别。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成3.诊断依据诊断依据是指做出护理诊断的临床判断依据,即做出临床诊断时,患者必须具备的症状、体征以及有关病史,也可以是危险因素,分为主要依据和次要依据。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成3.诊断依据主要依据是指形成某一特定诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史,是诊断成立的必要条件。次要依据是指在形成诊断时,多数情况下会出现的症状、体征及病史,对诊断的形成起支持作用,是诊断成立的辅助条件。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成4.相关因素1)
12、病理生理因素病理生理因素是指与生理病理改变有关的因素,如“体温过高”的相关因素可能是出汗能力减低或丧失。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成4.相关因素2)治疗因素治疗因素是指与治疗措施有关的因素,如“便秘”可能是腹部手术引起,“皮肤完整性受损”可能是接受放射治疗引起。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成4.相关因素3)心理因素心理因素是指与患者心理状况有关的因素,如“便秘”可能与害怕痔疮出血造成的紧张心理有关。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成4.相关因素4)情境因素情境因素是指与环境、情境等有关的因素,如“活动无耐力”可能是工作生活负荷过重引起的,“体温过高”可能与暴露在热的环境中
13、有关。7.3护理诊断7.3.2护理诊断的组成4.相关因素5)年龄因素年龄因素是指在生长发育或成熟过程中与年龄有关的因素,如“有受伤的危险”对于老年人则可能是感觉障碍,对于儿童则可能是安全意识不够。7.3护理诊断7.3.3护理诊断的类型1.现存的护理诊断现存的护理诊断是对患者目前存在的健康问题或反应的描述,如“皮肤完整性受损与局部组织长期受压有关”,“体温过高与呼吸道感染有关”。7.3护理诊断7.3.3护理诊断的类型2.高危的护理诊断高危的护理诊断是指患者目前没有某些特定的症状或体征,但有危险因素存在,若不采取预防措施,就有可能出现的健康问题。7.3护理诊断7.3.3护理诊断的类型3.健康的护理
14、诊断健康的护理诊断是个体、家庭或社区患者从特定的健康水平向更高健康水平发展的护理诊断。7.3护理诊断7.3.3护理诊断的类型4.可能的护理诊断可能的护理诊断是指有可疑因素存在,但尚无足够的依据确认的问题,常需进一步收集资料予以证实,对现存的或潜在的护理诊断予以排除或确认。7.3护理诊断7.3.3护理诊断的类型5.综合的护理诊断 综合的护理诊断是指由一组某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。如“强暴创伤综合征”是指受害者遭受违背意愿的、强迫的、粗暴的性侵犯后所表现的长时间的适应不良反应,包括生理反应、情感反应、生活方式改变、饮食失调等。7.3护理诊断7.3.4护理诊断的陈述护理诊断
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