早产诊疗指南课件.pptx
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- 早产 诊疗 指南 课件
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1、早产诊疗指南 主要内容一、一、早产定义早产定义我国沿用妊娠我国沿用妊娠2828周至周至 3737周的分娩周的分娩,或新生儿体重或新生儿体重1000g.1000g.胎膜完整胎膜完整胎膜早破胎膜早破早早 产产自发性早产自发性早产医源性早产医源性早产发达国家分类:发达国家分类:极早早产极早早产20 0/7-23 6/720 0/7-23 6/7 早早产早早产 24 0/7-31 6/724 0/7-31 6/7 晚早产晚早产 32 0/7-36 6/7 32 0/7-36 6/7 早产约早产约5%5%在在2828周前,周前,12%12%在在28-3128-31周,周,13%13%在在32-3332-
2、33周,周,70%70%在在34-3634-36周周34-36w 34-36w 70%70%32-33w32-33w13%13%28-31w28-31w12%12%28w28w前前5%5%Lancet 2008,371:75-84早产发病率早产发病率P rete rm b irth ra tes -A siaB ulle tin of the W orld H e alth O rga niza tion 88;Jan 201 0WHO 2010WHO 2010年公告:年公告:n亚洲平均亚洲平均9.1%9.1%n东亚和亚洲中部东亚和亚洲中部发病率相对低,发病率相对低,3.8%3.8%我国早产发
3、病率我国早产发病率Preterm birth(%)024681029 29-32 33-36 UrbanRuralResidentNon-residentBorn in China(and SE Asian)OtherJiangsu ProvinceHong KongWestern Australia Preterm birth rate by gestational age group(w)33 weeks lowest in Chinese women in Jiangsu,non-residents in Hong Kongand China-born women in Western
4、Australia我国很少基于人群的早产率报道,江苏早产率近我国很少基于人群的早产率报道,江苏早产率近3%3%二、二、早产的高危因素早产的高危因素 早产的高危因素早产的高危因素v前次早产史:再发早产前次早产史:再发早产 RR 2.5RR 2.5。v宫颈手术史:宫颈锥切、反复人工流产扩张宫颈、子宫宫颈手术史:宫颈锥切、反复人工流产扩张宫颈、子宫畸形等。畸形等。v孕妇孕妇173535岁,文化层次低、经济差、妊娠间隔岁,文化层次低、经济差、妊娠间隔短。短。v体重指数体重指数 19 19,或孕前体重,或孕前体重 50kg 80h/80h/周。周。v阴阴道超声检查:妊娠中期阴道超声检查,宫颈长度道超声检
5、查:妊娠中期阴道超声检查,宫颈长度25mm25mm的孕妇。的孕妇。早产的高危因素早产的高危因素v孕妇高血压、糖尿病、甲状腺疾患、慢性肾炎、孕妇高血压、糖尿病、甲状腺疾患、慢性肾炎、SLESLE、哮、哮喘、孕妇有腹部手术史或有烟酒嗜好,或吸毒者。喘、孕妇有腹部手术史或有烟酒嗜好,或吸毒者。v孕妇有细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感染、淋孕妇有细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感染、淋病、梅毒、尿路感染、严重的病毒感染、宫内感染。病、梅毒、尿路感染、严重的病毒感染、宫内感染。v多多胎妊娠:双胎的早产率近胎妊娠:双胎的早产率近50%50%,三胎的早产率高达,三胎的早产率高达90%90%。v胎胎儿结
6、构畸形儿结构畸形/染色体异常、羊水过多或过少者。染色体异常、羊水过多或过少者。v孕妇脲原体孕妇脲原体/支原体感染可能不是早产的原因。支原体感染可能不是早产的原因。v辅助生殖技术助孕者:采用辅助生殖技术妊娠者其早产辅助生殖技术助孕者:采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高发生风险较高 三、三、早产预测早产预测 早产预测早产预测 确定患者是否需要预防性用特殊孕酮或宫颈环扎术的指标:1、前次自然晚期流产或早产史:不包括治疗性晚期流产或早产。2、妊娠24周前阴道超声测量CL 30mm CL 30mm 阴性预测价值高阴性预测价值高,80%-100%,80%-100%孕妇不会孕妇不会3434周前周前分娩
7、。分娩。v有宫缩者有宫缩者,CL 20mm,CL 20mm,20-50%20-50%在在7 7天内分娩,天内分娩,60%60%在在3535周内分娩。周内分娩。v宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性。FFN预测早产预测早产nFFNFFN是胎膜分泌的粘性糖蛋白,是胎膜分泌的粘性糖蛋白,22-3522-35周周FFNFFN20mm-20mm-20mm-20mm-30mm 如如FFN FFN 阳性,阳性,应干预治疗应干预治疗。四、早产预防 1、早产预防、早产预防孕前宣教孕前宣教v避免低龄或高龄妊娠如避免低龄或高龄妊娠如 17 3535岁;岁;v两次妊娠间隔两次妊娠间隔
8、 6 6个月;个月;v避免多胎妊娠;避免多胎妊娠;v孕前口服叶酸孕前口服叶酸1 1年或以上;年或以上;v平衡营养摄入避免体重过低如平衡营养摄入避免体重过低如BMI19kg/m2BMI19kg/m2妊娠;妊娠;v完成疫苗接种如风疹、乙肝疫苗;戒烟酒;完成疫苗接种如风疹、乙肝疫苗;戒烟酒;v控制好原发病如高血压、糖尿病、甲亢、甲减、红斑狼控制好原发病如高血压、糖尿病、甲亢、甲减、红斑狼疮、性传播性疾病、肥胖等;疮、性传播性疾病、肥胖等;v停止服用可能致畸的药物。停止服用可能致畸的药物。2、早产预防、早产预防孕期注意事项孕期注意事项 v早孕期超声确定胎龄、排除双胎及了解绒毛膜性,如果能早孕期超声确定
9、胎龄、排除双胎及了解绒毛膜性,如果能测测NTNT则可了解胎儿非整倍体及部分重要器官畸形的风险则可了解胎儿非整倍体及部分重要器官畸形的风险v第一次产检就应了解早产高危因素;第一次产检就应了解早产高危因素;v筛查和治疗无症状性菌尿;筛查和治疗无症状性菌尿;v平衡饮食,合理妊娠期体重获得;平衡饮食,合理妊娠期体重获得;v避免吸烟喝酒;避免吸烟喝酒;v避免长时间站立,避免工作时间过长。避免长时间站立,避免工作时间过长。3、尚无证据支持的早产预防方法尚无证据支持的早产预防方法 v卧床休息;卧床休息;v吃富含吃富含33脂肪酸的饮食;脂肪酸的饮食;v吃富含蛋白质的饮食;吃富含蛋白质的饮食;v服阿司匹林;服阿
10、司匹林;v治疗牙周病;治疗牙周病;v子宫收缩监测;子宫收缩监测;v筛查遗传性筛查遗传性/获得性易栓症;获得性易栓症;v筛查宫颈阴道筛查宫颈阴道B B族溶血性链球菌。族溶血性链球菌。4、孕酮预防早产、孕酮预防早产 预防早产临床试验的孕酮:天然孕酮阴道栓、预防早产临床试验的孕酮:天然孕酮阴道栓、1717羟孕酮、羟孕酮、微粒化孕酮微粒化孕酮胶囊胶囊孕酮防早产主要指征:孕酮防早产主要指征:(1)(1)既往早产史无早产症状,孕早中期始阴道用微粒化孕酮既往早产史无早产症状,孕早中期始阴道用微粒化孕酮200mg/200mg/天,天,或或1717羟孕酮羟孕酮250mg 250mg 肌注肌注 每周每周1 1次至
11、妊娠次至妊娠32-3632-36周。周。(2 2)单胎初产妇,无症状但宫颈明显缩短()单胎初产妇,无症状但宫颈明显缩短(15mm15mm)者,微粒化孕酮或)者,微粒化孕酮或1717羟孕酮羟孕酮,用法同上。用法同上。Fonseca EB N Eng J Med 2007,357:462-9(单中心,微粒化孕酮)单中心,微粒化孕酮)Hassan S.S Ultra Ob Gyn 2011,38:18-31(44个中心,孕酮胶)个中心,孕酮胶)孕酮预防早产孕酮预防早产(3)对有晚期流产或早产史的无早产症状者,不论宫颈长)对有晚期流产或早产史的无早产症状者,不论宫颈长短,均可推荐短,均可推荐 使用使用
12、 17羟己酸孕酮酯。羟己酸孕酮酯。(4)对有前次早产史,此次孕)对有前次早产史,此次孕 24 周前宫颈缩短,周前宫颈缩短,CL25 mm可经阴道给予微粒化孕酮胶囊可经阴道给予微粒化孕酮胶囊 200 mg/d 或孕酮凝胶或孕酮凝胶 90 mg/d,至妊娠,至妊娠 34周;能减少孕周;能减少孕 33 周前早产及围产周前早产及围产儿病死率(儿病死率(级)级)5、宫颈环扎预防早产、宫颈环扎预防早产 v3种手术方式:种手术方式:v经阴道完成:改良经阴道完成:改良McDonalds术式术式v shirodkar术式术式v经腹完成(开放手术经腹完成(开放手术/腹腔镜)宫颈环扎术腹腔镜)宫颈环扎术v无论哪种环
13、扎方法,均力求环扎部位尽可能高无论哪种环扎方法,均力求环扎部位尽可能高位,研 究 表 明,位,研 究 表 明,3种 手 术 效 果 相 当。改 良种 手 术 效 果 相 当。改 良McDonalds术式损伤最小。经腹环扎术仅应用术式损伤最小。经腹环扎术仅应用于经阴道环扎失败者。于经阴道环扎失败者。宫颈环扎预防早产宫颈环扎预防早产 v有证据支持宫颈环扎术预防早产的适应证:有证据支持宫颈环扎术预防早产的适应证:v1、宫颈机能不全,既往有宫颈机能不全流产史,此次、宫颈机能不全,既往有宫颈机能不全流产史,此次妊娠妊娠12-14周行宫颈环扎术。周行宫颈环扎术。v2、前次自然早产、前次自然早产/晚期流产史
14、、此次单胎妊娠,孕晚期流产史、此次单胎妊娠,孕24周周前前CL25mm、无临产症状、无绒羊炎、持续阴道流血、无临产症状、无绒羊炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等禁忌症者胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等禁忌症者宫颈环扎预防早产宫颈环扎预防早产 v适用于宫颈机能不全的患者;适用于宫颈机能不全的患者;v对有对有3-43-4次晚期流产或早产史者,妊娠早期宫颈环扎有次晚期流产或早产史者,妊娠早期宫颈环扎有一定的早产预防作用;一定的早产预防作用;v有早产史、宫颈长度缩短有早产史、宫颈长度缩短/扩张且无症状的孕妇,宫颈扩张且无症状的孕妇,宫颈环扎可能有益。环扎可能有益。v对子
15、宫发育异常、双胎、宫颈锥切者宫颈环扎无效。对子宫发育异常、双胎、宫颈锥切者宫颈环扎无效。宫颈环扎预防早产宫颈环扎预防早产 v但对子宫发育异常、宫颈锥切术后,宫颈环扎术无预防但对子宫发育异常、宫颈锥切术后,宫颈环扎术无预防早产作用早产作用v对双胎妊娠,宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险,对双胎妊娠,宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险,上述情况均不推荐使上述情况均不推荐使 用宫颈环扎术用宫颈环扎术v最近有研究报道,对妊娠最近有研究报道,对妊娠 1822 1822 周,周,CLCL25mm 25mm 者,使用特殊者,使用特殊 的的子宫颈托(子宫颈托(cervicalpessarycervical
16、pessary)能明显减少孕)能明显减少孕 3434周前早产的风险。周前早产的风险。一项前瞻性一项前瞻性 对照研究显示,对多胎妊娠孕妇预防性应用宫颈托并对照研究显示,对多胎妊娠孕妇预防性应用宫颈托并不能降低早产,但还需进一不能降低早产,但还需进一 步积累证据。目前尚无证据说明孕酮步积累证据。目前尚无证据说明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效。联合宫颈环扎术能提高疗效。五、五、早产诊断早产诊断及治疗及治疗1 1、早产临产:、早产临产:妊娠妊娠2828周周-37-37周,规律宫缩(每周,规律宫缩(每2020分钟分钟4 4次次/20/20分钟或分钟或8 8次次/60/60分分钟);伴宫颈管缩短钟);伴宫颈
17、管缩短80%80%,宫口扩张。,宫口扩张。2 2、先兆早产:、先兆早产:妊娠妊娠-37-37周,宫缩如上,宫颈未扩张,但阴道超声周,宫缩如上,宫颈未扩张,但阴道超声CL20mmCL20mm。既往提出的应用胎儿纤维连接蛋白(既往提出的应用胎儿纤维连接蛋白(FFNFFN)试验来甄别早产高风险)试验来甄别早产高风险者的方法(妊娠者的方法(妊娠 25 25 周周35 50 FFN50 mg/Lmg/L),因阳性预测值低,且基于此进行的干预研究未能明显改善围),因阳性预测值低,且基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局,故在产儿结局,故在2012 2012 年美国妇产科医师协会(年美国妇产科医师协会(
18、ACOGACOG)发表的两个早)发表的两个早产相关指南,均不推荐使用该方法预测早产或作为预防早产用药的依产相关指南,均不推荐使用该方法预测早产或作为预防早产用药的依据(据(级)。级)。n Vincenzo Berghella Preterm birth prevention and management 2010早产诊疗流程早产诊疗流程v确定诊断,确定诊断,v设法了解早产原因,设法了解早产原因,v核实孕龄,核实孕龄,v确定是否给糖皮质激素、确定是否给糖皮质激素、v确定是否给宫缩抑制剂,确定是否给宫缩抑制剂,v确定是否需要给抗生素确定是否需要给抗生素v根据新生儿抢救条件和母体情况确定转诊。根据新
19、生儿抢救条件和母体情况确定转诊。早产诊疗流程早产诊疗流程FFN阳性宫颈长度宫颈长度30mm宫颈长度宫颈长度5mm,考虑给予保胎及类固醇治疗胎及类固醇治疗,尤其是尤其是既往有 PTBCL25mm,无无PTB史史,无特殊处理无特殊处理CL 25mm,,/既往有PTB,一周内一周内重复测量重复测量CLFFNFFN、阴道检查、阴道检查、TVU 24-34W24-34W 先兆早产先兆早产宫颈长度宫颈长度=20-30mm经阴道超声宫颈长度1、宫缩抑制剂宫缩抑制剂v目的:防止即刻早产,以完成促胎肺成熟治疗以及孕妇能目的:防止即刻早产,以完成促胎肺成熟治疗以及孕妇能被转往有被转往有NICUNICU条件的单位分
20、娩。条件的单位分娩。v宫缩抑制剂与糖皮质激素只应当用于延长孕周对母儿有益,宫缩抑制剂与糖皮质激素只应当用于延长孕周对母儿有益,有频繁宫缩、并且宫颈有明显变化者。有频繁宫缩、并且宫颈有明显变化者。n适应证:宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者,故死胎、严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂。因 90%有先兆早产症状的孕妇不会在 7 d 内分娩,其中 75%的孕妇会足月分娩,因此,在有监测条件的医疗机构,对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂:阴道超声测量 CL20 mm,用宫缩抑制剂,否则可根据动态监测 CL 变化的结果用药 预防早产宫缩抑制剂预防早产
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