新生儿dic诊疗肖昕课件.ppt
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1、LOGO新生儿新生儿DICDIC的诊断与治疗的诊断与治疗中山大学附属第六医院新生儿科中山大学附属第六医院新生儿科 肖昕肖昕Company Logo123451Company Logov 综合征:综合征:弥散性血管内凝血(弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)。)。v 定义:定义:在致病因子作用下,凝血因子被激活和血小管内微血栓广在致病因子作用下,凝血因子被激活和血小管内微血栓广泛形成,同时继发纤溶亢进,导致出血、休克、栓塞(器泛形成,同时继发纤溶亢进,导致出血、休克、栓塞(器官功能障碍)和溶血性贫血的一个病理过程。官功能障碍)和
2、溶血性贫血的一个病理过程。v 实质:实质:血液凝血血液凝血-抗凝血与纤溶抗凝血与纤溶-抗纤溶失衡抗纤溶失衡DICDICCompany Logov 新生儿时期多种凝血因子呈生理性低水平,血液粘稠、新生儿时期多种凝血因子呈生理性低水平,血液粘稠、处于高凝状态及纤溶活动增强;处于高凝状态及纤溶活动增强;v 易患重症感染、寒冷损伤、缺氧易患重症感染、寒冷损伤、缺氧-酸中毒、休克、酸中毒、休克、NECNEC、呼吸循环衰竭等;呼吸循环衰竭等;v 不良产科因素(羊水栓塞、胎盘早剥、双胎输血、胎不良产科因素(羊水栓塞、胎盘早剥、双胎输血、胎盘功能不良、胎盘早剥等)的作用;盘功能不良、胎盘早剥等)的作用;v 高
3、潮气量(高潮气量(30ml/kg)30ml/kg)机械通气可诱发新生儿凝血紊乱。机械通气可诱发新生儿凝血紊乱。新生儿易发生新生儿易发生DICDIC的原因的原因Company Logo123451Company Logov 凝血过程:凝血过程:内源性凝血系统 外源性凝血系统 正常凝血过程正常凝血过程(1)(1)Company Logo正常凝血过程(正常凝血过程(2)正常凝血过程正常凝血过程凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白凝血凝血过程过程三个三个阶段阶段纤维蛋白纤维蛋白Company LogoBlood Vessel InjuryIX IXaXI
4、 XIaX XaXII XIIaTissue InjuryTissue Factor a-Ca2+PF3VIIa VIIaFibrinogenFribrin monomerFibrin polymerXIII内源性凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统外源性凝血系统a-a-Ca2+PF3凝血凝血酶原酶原激活激活物形物形成成 凝凝血血酶酶形形成成纤维蛋白原转纤维蛋白原转化为纤维蛋白化为纤维蛋白a-a-Ca2+PF3Company Logo 1.1.纤溶系统:纤溶系统:纤溶酶原激活物(纤溶酶原激活物(PAPA)纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白(原)原)FDPFDP(FgDPFgDP)
5、(X X、Y Y、D D、E E碎片)碎片)PA 新生儿新生儿DICDIC的发病机制的发病机制Company Logo123451Company Logo (一)启动内源性凝血系统(一)启动内源性凝血系统 接触激活接触激活 缺氧、酸中毒等使内皮细胞损伤,胶原、内毒素等表面缺氧、酸中毒等使内皮细胞损伤,胶原、内毒素等表面带负电荷的物质与血液中带负电荷的物质与血液中因子相互接触后,因子相互接触后,因子被激活因子被激活(a)a),启动内源性凝血系统。,启动内源性凝血系统。新生儿新生儿DICDIC发生机制发生机制Company Logo (二)纤维蛋白溶解系统被激活(二)纤维蛋白溶解系统被激活 凝血系
6、统被激活的同时,纤溶系统也被激活。凝血系统被激活的同时,纤溶系统也被激活。1.1.凝血过程中形成的凝血酶激活纤溶酶原凝血过程中形成的凝血酶激活纤溶酶原 成为纤溶酶;成为纤溶酶;2.2.缺氧、酸中毒直接激活纤溶活动。缺氧、酸中毒直接激活纤溶活动。新生儿新生儿DICDIC发生机制发生机制Company Logo 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白(原)原)FDPFDP(FgDPFgDP)纤维蛋白(原)降解产物纤维蛋白(原)降解产物 (X X、Y Y、D D、E E碎片)碎片)FDPFDP具有强大的抗凝作用,加重出血。具有强大的抗凝作用,加重出血。新生儿新生儿DICDIC发生机制发生机
7、制Company Logo (三)蛋白(三)蛋白C C抗凝系统调节能力降低抗凝系统调节能力降低 由一组蛋白质组成(蛋白由一组蛋白质组成(蛋白C C、蛋白、蛋白S S、血栓调节、血栓调节蛋白、蛋白蛋白、蛋白C C抑制物)抑制物)。新生儿(早产儿)血浆蛋白新生儿(早产儿)血浆蛋白C C水平低;水平低;缺氧、酸中毒影响肝脏合成蛋白缺氧、酸中毒影响肝脏合成蛋白C C。蛋白蛋白C C系统一旦被激活就可以减少凝血酶的生系统一旦被激活就可以减少凝血酶的生成和促纤溶作用,阻止成和促纤溶作用,阻止DICDIC的进一步发展。的进一步发展。新生儿新生儿DICDIC发生机制发生机制Company Logo 蛋白蛋白C
8、 C 蛋白蛋白S S 蛋白酶激活复合物蛋白酶激活复合物(凝血酶、血管内皮(凝血酶、血管内皮 (+)抑制抑制VaVa、VIIIa VIIIa 细胞血栓调节蛋白)细胞血栓调节蛋白)激活的蛋白激活的蛋白C C 促纤溶作用促纤溶作用 (-)抑制抑制XaXa与血小板结合与血小板结合 激活的蛋白激活的蛋白C C抑制物抑制物 蛋白蛋白C C抗凝系统作用示意图抗凝系统作用示意图新生儿新生儿DICDIC发生机制发生机制Company Logo123451Company Logo DIC DIC的分期的分期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期 病理生理病理生理 学学 凝血功能
9、亢进凝血功能亢进 凝血功能障碍凝血功能障碍 纤溶亢进纤溶亢进 病理解剖学病理解剖学 广泛微血栓广泛微血栓 部分微血栓部分微血栓 微血栓消失微血栓消失 临床表现临床表现 无明显临床症状无明显临床症状 出血、器官功能出血、器官功能 出血出血 障碍障碍 DICDIC的分期的分期Company Logo 新生儿新生儿DICDIC临床特点临床特点(1 1)多为急性、全身性、严重型;)多为急性、全身性、严重型;(2 2)DICDIC前期和高凝期持续时间短暂,无出血表现,临床不前期和高凝期持续时间短暂,无出血表现,临床不 易发现;易发现;(3 3 典型典型DICDIC四大临床表现:出血、休克、栓塞、溶血。四
10、大临床表现:出血、休克、栓塞、溶血。临床表现临床表现Company Logo 1.1.发生机制发生机制 (1 1)凝血因子、血小板因消耗而减少)凝血因子、血小板因消耗而减少凝血功能障碍;凝血功能障碍;(2 2)纤溶系统激活;)纤溶系统激活;(3 3)FDPFDP的形成:的形成:抑制纤维蛋白多聚体的形成;抑制纤维蛋白多聚体的形成;抑制血小板的粘附、聚集。抑制血小板的粘附、聚集。2.2.发生部位发生部位 皮肤、脐残端、穿刺点、消化道、泌尿道、肺、脑等;皮肤、脐残端、穿刺点、消化道、泌尿道、肺、脑等;临床表现:出血临床表现:出血Company Logo1.1.发生机制:发生机制:v 广泛微血栓形成,
11、微循环通路受阻,血液循环障碍,广泛微血栓形成,微循环通路受阻,血液循环障碍,回心血量和心排出量不足,血压下降,出现休克;回心血量和心排出量不足,血压下降,出现休克;v 心泵功能障碍:冠脉内微血栓形成心泵功能障碍:冠脉内微血栓形成心肌缺血外周血心肌缺血外周血管床扩张;管床扩张;v 激肽、组胺激肽、组胺 微血管扩张、管壁通透性增高。微血管扩张、管壁通透性增高。2.2.临床特点:临床特点:v 伴有出血,但与出血量不一致。伴有出血,但与出血量不一致。v 面色青灰或苍白、四肢厥冷、精神萎靡、少尿或无尿、面色青灰或苍白、四肢厥冷、精神萎靡、少尿或无尿、血压下降等。血压下降等。临床表现:休克临床表现:休克C
12、ompany Logo 1.1.发生机制发生机制 广泛微血栓形成,阻塞微循环,受累器官(肾、肝、广泛微血栓形成,阻塞微循环,受累器官(肾、肝、脑、肺、消化道)缺血缺氧,功能障碍甚至坏死。脑、肺、消化道)缺血缺氧,功能障碍甚至坏死。2.2.临床特点临床特点 (1 1)主要见于高凝期,早期具有可逆性。)主要见于高凝期,早期具有可逆性。(2 2)临床表现随受累器官不同而异,可出现呼吸困难,)临床表现随受累器官不同而异,可出现呼吸困难,肝、肾功能衰竭肝、肾功能衰竭,惊厥、昏迷,肢端坏死,皮肤坏疽等。惊厥、昏迷,肢端坏死,皮肤坏疽等。(3 3)以肾、肺功能障碍最多见)以肾、肺功能障碍最多见,严重时可发生
13、严重时可发生MOSFMOSF。临床表现:栓塞临床表现:栓塞Company Logo栓塞:器官功能障碍 肾微血栓肾微血栓心肌微血栓心肌微血栓肝微血栓肝微血栓肺微血栓肺微血栓Company Logo 1.1.发生机制发生机制 微血管内广泛凝血,形成网格结构,红细胞通过时机微血管内广泛凝血,形成网格结构,红细胞通过时机械性损伤械性损伤裂体细胞裂体细胞2.2.临床特点临床特点 (1 1)发生率不高。)发生率不高。(2 2)具有溶血性贫血的症状(贫血、黄疸、血红蛋白)具有溶血性贫血的症状(贫血、黄疸、血红蛋白尿、发热)。尿、发热)。(3 3)外周血涂片裂体细胞比例)外周血涂片裂体细胞比例2%2%。临床表
14、现:溶血临床表现:溶血Company Logo 微血管病性溶血性贫血 DIC血象(裂体细胞)机制:机制:1.RBC 1.RBC挂在纤维蛋白丝上,不断受血流的冲击而引起红挂在纤维蛋白丝上,不断受血流的冲击而引起红细胞破裂;细胞破裂;2.2.红细胞变形能力下降,脆性增加。红细胞变形能力下降,脆性增加。Company Logo v 实验室检查是诊断实验室检查是诊断DICDIC的关键。的关键。v 常规检测指标:常规检测指标:PLTPLT、CTCT、PTPT、APTTAPTT、FbgFbg、FDPFDP、D-DD-D、TTTT。v 20%20%正常新生儿出生正常新生儿出生2 2天内天内3P3P试验呈阳性
15、,故试验呈阳性,故3P3P试验不能作试验不能作为早期新生儿为早期新生儿DICDIC的实验指标。的实验指标。v 正常新生儿正常新生儿PTPT和和APTTAPTT较成人正常值延长,在较成人正常值延长,在DICDIC早期早期FDPFDP可可以不高或仅轻度增加。以不高或仅轻度增加。v PLTPLT、PTPT、APTTAPTT、D-DD-D、FDPFDP测定对典型测定对典型DICDIC患儿的诊断有一患儿的诊断有一定敏感性和特异性。定敏感性和特异性。v 存在凝血功能轻度改变的新生儿存在凝血功能轻度改变的新生儿PTPT、APTTAPTT、TTTT、FbgFbg和和PLTPLT可无明显的变化。可无明显的变化。
16、DICDIC实验室检查实验室检查Company Logov PLTPLT:呈进行性减少,:呈进行性减少,10010010109 9/L/L,MPVMPV增大。增大。v CTCT(试管法):正常为(试管法):正常为7-12min7-12min,在,在DICDIC高凝期明显缩短,进入消高凝期明显缩短,进入消耗性低凝期明显延长。耗性低凝期明显延长。v PTPT:正常新生儿平均:正常新生儿平均16s16s。DICDIC诊断标准:日龄诊断标准:日龄4 4天者天者20s20s;5 5天者天者15s15s。v APTTAPTT:正常足月儿:正常足月儿37-45s37-45s,早产儿,早产儿72s72s。DI
17、CDIC诊断标准:诊断标准:45s45s。v FbgFbg:正常新生儿为:正常新生儿为1.17-2.25g/L1.17-2.25g/L。DICDIC诊断标准:诊断标准:1.17g/L1.17g/L。v FDP:FDP:正常值正常值:乳胶凝集实验乳胶凝集实验,血浆血浆FDP 10FDP 10g/mlg/ml;ELISA,ELISA,尿尿FDP FDP 28281717g/mlg/ml。v D-DD-D:提示体内有凝血酶和血栓形成,并反映纤溶酶的活性。血浆:提示体内有凝血酶和血栓形成,并反映纤溶酶的活性。血浆正常值:正常值:0-0.5mg/L0-0.5mg/L;DICDIC时明显升高。时明显升高。
18、v TTTT:正常新生儿为:正常新生儿为19-44s19-44s。纤溶亢进时及纤维蛋白原明显降低时。纤溶亢进时及纤维蛋白原明显降低时延长(比对照组延长延长(比对照组延长3s3s)。)。DICDIC实验室检查实验室检查Company Logo v 凝血系统分子标记物对凝血系统分子标记物对DICDIC早期的评估具有重要作用。早期的评估具有重要作用。v 常用分子标记物:常用分子标记物:二聚体(二聚体(D-DD-D)凝血酶凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物(TAT)(TAT)纤溶酶纤溶酶-抗纤溶酶复合物抗纤溶酶复合物(PAP)(PAP)纤维蛋白肽纤维蛋白肽A(FPA)A(FPA)纤维蛋白单体复合物纤
19、维蛋白单体复合物(SFMC)(SFMC)凝血酶原片段(凝血酶原片段(F1+2F1+2)血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM)(TM)等。等。DICDIC实验室检查实验室检查Company Logo 传统新生儿传统新生儿DICDIC诊断标准诊断标准v 患儿诱发患儿诱发DICDIC的原发病存在的原发病存在,并在此基础上出现出血倾向、并在此基础上出现出血倾向、微血管栓塞、休克、溶血等临床征象时微血管栓塞、休克、溶血等临床征象时,应考虑应考虑DICDIC存在。存在。v 实验室检查确诊:实验室检查确诊:PLT100PLT45sAPTT45s;Fib1.17g/LFib0.5mg/LD-D0.5mg/L或或FD
20、P20mg/LFDP20mg/L。v 上述上述4 4项实验室检查中项实验室检查中3 3项异常项异常,结合临床特点即可作出诊断。结合临床特点即可作出诊断。v 在实际临床工作中,当患儿满足上述诊断标准时,病情往在实际临床工作中,当患儿满足上述诊断标准时,病情往往比较严重,往比较严重,DICDIC已发展到中晚期。已发展到中晚期。新生儿新生儿DICDIC诊断标准:传统标准诊断标准:传统标准Company Logo诊断:分级诊断诊断:分级诊断step4step3step2step1 结果积分及诊断结果积分及诊断 实验室结果评分实验室结果评分 DIC DIC 实验室检查实验室检查 DICDIC临床评估临床
21、评估Company Logov 临床评估临床评估 诱发因素:患儿是否存在引起诱发因素:患儿是否存在引起DICDIC相关性因素或疾病?有,继续以下相关性因素或疾病?有,继续以下步骤;无,结束。步骤;无,结束。v 实验室检查实验室检查 PLT PLT、PTPT、纤维蛋白相关标志物(可溶性纤维蛋白单体或、纤维蛋白相关标志物(可溶性纤维蛋白单体或FDPFDP)、)、FbgFbgv 实验室结果评分实验室结果评分 PLT PLT:10010010109 9/L/L为为0 0分,分,50-10050-10010109 9/L/L为为1 1分,分,505010109 9/L/L为为2 2分。分。纤维蛋白相关标
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