洋葱伯克霍尔德菌课件.ppt

1、浙医一院浙医一院 郑临郑临抗菌药物是指具有杀菌和抑菌活性，主要供抗菌药物是指具有杀菌和抑菌活性，主要供全身应用的各种抗生素和磺胺、异烟肼等化全身应用的各种抗生素和磺胺、异烟肼等化学药物。学药物。抗菌药物作用于微生物的某一代谢环节，从抗菌药物作用于微生物的某一代谢环节，从而引起微生物的生长或致死。而引起微生物的生长或致死。抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制临床常用的抗菌临床常用的抗菌药物药物血脑屏障与抗菌药物血脑屏障与抗菌药物抗菌药物与耐药抗菌药物与耐药抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖损伤细菌的细胞膜，破坏其屏

2、障作用损伤细菌的细胞膜，破坏其屏障作用影响细菌细胞蛋白质合成，使细菌丧生长繁殖影响细菌细胞蛋白质合成，使细菌丧生长繁殖的物质基础的物质基础破坏核酸的代谢，阻碍遗传信息的复制破坏核酸的代谢，阻碍遗传信息的复制抑制细菌叶酸代谢，如磺胺类抑制细菌叶酸代谢，如磺胺类抑制依赖于抑制依赖于DNADNA的的RNARNA多聚酶多聚酶氨基糖苷类DNARNA503050305030核糖体THFADHFAPABA抑制抑制DNADNA旋转酶旋转酶喹诺酮类利福平类细胞壁细胞壁蛋白合成蛋白合成（50S50S抑制剂）抑制剂）大环内酯类氯霉素类克林霉素类氯霉素类蛋白合成蛋白合成（30S30S抑制剂）抑制剂）影响细胞膜通透性影

3、响细胞膜通透性-内酰胺类万古霉素类环丝氨酸杆菌肽磷霉素影响叶酸代影响叶酸代谢谢甲氧苄啶磺胺类药四环素类细菌模式图细菌模式图(Bacteria Ideograph)抑制膜蛋白合成抑制膜蛋白合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成多粘菌素类制霉菌素二性霉素B细胞膜细胞膜浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物 (concentration dependent(concentration dependent antimicrobial agents)antimicrobial agents)时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物 (time dependent antimicrobial time depende

4、nt antimicrobial agents)agents)即其杀菌效能随浓度增加而提高即其杀菌效能随浓度增加而提高,即即取决于峰浓度（取决于峰浓度（CmaxCmax)与与MICMIC的比值，的比值，越大杀菌效力越高；越大杀菌效力越高；代表药物：氨基糖苷类（阿米卡星，代表药物：氨基糖苷类（阿米卡星，妥布霉素），妥布霉素），喹诺酮类，大环内酯喹诺酮类，大环内酯类（四环素，克拉霉素，阿奇霉类（四环素，克拉霉素，阿奇霉素），多希类（两性霉素素），多希类（两性霉素B)B)，甲硝，甲硝唑唑等等u即在药物浓度达到某一浓度以上时，其杀菌即在药物浓度达到某一浓度以上时，其杀菌效能与药物和细菌接触时间成正比，

5、即时间效能与药物和细菌接触时间成正比，即时间愈长杀菌效能愈高。（即愈长杀菌效能愈高。（即T T大于大于MICMIC的时间）的时间）代表药物：代表药物：-内酰胺类抗生素包括青霉素内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；尿排泄：多数药物经肾脏排泄，除外大环内酯类、尿排泄：多数药物经肾脏排泄，除外大环内酯类、林可霉素类、利福平等；林可霉素类、利福平等；胆汁排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头胆汁排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、氨基糖苷类、氨苄孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、氨基糖苷类、氨苄西林等在胆道浓度高，多粘菌素、万

6、古霉素、氯霉西林等在胆道浓度高，多粘菌素、万古霉素、氯霉素在胆汁中浓度低；素在胆汁中浓度低；粪便排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平及口粪便排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平及口服不吸收的氨基糖苷类和万古霉素；服不吸收的氨基糖苷类和万古霉素；抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制临床常见抗菌药物临床常见抗菌药物血脑屏障与抗菌药物血脑屏障与抗菌药物抗菌药物与耐药抗菌药物与耐药 青霉素青霉素G G 青霉素类青霉素类 半合成半合成 耐耐酶酶 广谱广谱 复合青复合青霉素霉素 一代一代:头头孢唑啉孢唑啉-内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:头头孢噻肟、曲松、他啶孢噻

7、肟、曲松、他啶 四代四代:头头孢吡肟孢吡肟(The Beta-(The Beta-LactamsLactams)头霉素类头霉素类:头头孢西丁孢西丁 非典型非典型 碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺培亚胺培南、美罗培南等南、美罗培南等 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲能氨曲能 氧头孢烯类：氧头孢烯类：拉氧头孢，对厌氧菌好。拉氧头孢，对厌氧菌好。青霉素青霉素G G：主要用在链球菌、脑膜炎双球菌、：主要用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及革兰阴性菌大多耐药革兰阴性菌大多耐药半合成耐酶青霉素：主要用于产青霉素酶的葡半合成耐酶青霉素：主

8、要用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林。萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌菌半合成广谱青霉素：半合成广谱青霉素：抗菌谱除抗菌谱除G+G+菌外，对部分肠杆菌科细菌有抗菌活菌外，对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者如氨苄西林、阿莫西林，对多数性者如氨苄西林、阿莫西林，对多数G-G-杆菌包括杆菌包括铜绿假单胞菌具有抗菌活性者如哌拉西林、阿洛铜绿假单胞菌具有抗菌活性者如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、西林、美洛西林、替卡西林替卡西林因对各种因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐内酰胺酶的稳定性差

9、，临床使用逐渐减少减少第一代头孢菌素第一代头孢菌素:头孢唑林、头孢拉定，主要用于头孢唑林、头孢拉定，主要用于甲氧西林敏感的葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链甲氧西林敏感的葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌，球菌，对对G-G-菌作用差菌作用差第二代头孢菌素：对第二代头孢菌素：对内酰胺酶稳定性增加内酰胺酶稳定性增加,抗菌抗菌谱较第一代广谱较第一代广,对对G-G-细菌的作用较第一代强细菌的作用较第一代强,但对肠但对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、杆菌科细菌、绿脓杆菌、MRSAMRSA、肠球菌等无效、肠球菌等无效,主主要有头孢呋辛要有头孢呋辛第三代头孢菌素：对多数第三代头孢菌素：对多数内酰胺酶较稳定，内酰胺酶较稳

10、定，对对G-G-细菌的抗菌活性强，有头孢噻肟（凯福细菌的抗菌活性强，有头孢噻肟（凯福隆）、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢隆）、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮等哌酮等第四代头孢菌素：对金葡菌等第四代头孢菌素：对金葡菌等G+G+球菌活性增强，球菌活性增强，对对-内酰胺酶尤其对超广谱质粒酶和染色体内酰胺酶尤其对超广谱质粒酶和染色体酶稳定，主要品种有头孢吡肟酶稳定，主要品种有头孢吡肟(马斯平）、头马斯平）、头孢匹罗等孢匹罗等G+菌G-菌绿脓肾毒性酶稳定一代+二代+三代+/+四代+克拉维酸（棒酸）克拉维酸（棒酸）(Clavulanic acid)、舒巴坦（青霉烷砜）、舒巴坦（青霉烷砜）Sul

11、bactam(penicillanic sulfone和他唑巴坦和他唑巴坦(Tazobactam)对对A A型与型与D D型型-内酰胺酶都有很强抑制作用；仅他唑巴坦对内酰胺酶都有很强抑制作用；仅他唑巴坦对C C型型(AmpCAmpC酶酶)有效；对有效；对B B型（金属型（金属-内酰胺酶）均无效内酰胺酶）均无效舒巴坦对不动杆菌有内源性的抗菌活性舒巴坦对不动杆菌有内源性的抗菌活性临床常用的酶复合制剂临床常用的酶复合制剂阿莫西林阿莫西林-克拉维酸（安灭菌）克拉维酸（安灭菌）替卡西林替卡西林-克拉维酸（特美汀）克拉维酸（特美汀）氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦(优力新优力新)哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他

12、唑巴坦(特治星特治星)头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦(舒普深舒普深)哌拉西林哌拉西林-舒巴坦舒巴坦(新特灭，益坦）新特灭，益坦）抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度稳定性稳定性诱导细菌产诱导细菌产酶的作用酶的作用克拉维酸克拉维酸+舒巴坦舒巴坦+他唑巴坦他唑巴坦+王睿等，B-内酰胺酶抑制剂研究进展，中华临床医药，2001；2（1）；8-10抗菌谱最广，抗菌作用最强，对抗菌谱最广，抗菌作用最强，对G+G+和和G-G-菌、需菌、需氧菌、厌氧菌皆有很强的抗菌活性，对氧菌、厌氧菌皆有很强的抗菌活性，对内酰内酰胺酶稳定，对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞胺酶稳定，对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差菌

13、（伯克霍尔德）作用差亚胺培南亚胺培南-西司他丁，美罗培南等，亚胺培南西司他丁，美罗培南等，亚胺培南抗抗G+G+菌活性优于美罗培南，但对菌活性优于美罗培南，但对G-G-菌不及美罗菌不及美罗培南培南通用名通用名缩写缩写商品名（销售公司）商品名（销售公司）注射注射亚胺培南亚胺培南/西司他西司他丁丁IPM/CS泰能（泰能（MSD）帕尼培南帕尼培南/倍他米倍他米隆隆PAPMBP克倍宁（三共）克倍宁（三共）美罗培南美罗培南MEPM美美平平（住友）（住友）厄他厄他培南培南怡万之（怡万之（MSD）Stenotrophomonas maltophilia aromatic Flavobacterium)Flav

14、obacterium meningitis and septicemia)Aeromonas hydrophila)美罗培南通过其共价键与参与细胞壁合成的青霉素美罗培南通过其共价键与参与细胞壁合成的青霉素结合蛋白结合蛋白(PBPsPBPs)结合，从而抑制细菌细胞壁的合成，结合，从而抑制细菌细胞壁的合成，起抗菌作用。美罗培南对革兰阳性菌、革兰阴性菌起抗菌作用。美罗培南对革兰阳性菌、革兰阴性菌均敏感，尤其对革兰阴性菌有很强的抗菌活性；均敏感，尤其对革兰阴性菌有很强的抗菌活性；MRSAMRSA及嗜麦芽效果差；及嗜麦芽效果差；美罗培南可抑制几乎全部的脆弱拟杆菌；厌氧菌如美罗培南可抑制几乎全部的脆弱拟杆

15、菌；厌氧菌如消化链球菌属、丙酸杆菌属、放线菌属等也对美罗消化链球菌属、丙酸杆菌属、放线菌属等也对美罗培南敏感；培南敏感；可以透过患者血可以透过患者血-脑脊液屏障至脑脊液脑脊液屏障至脑脊液 ，对颅脑感，对颅脑感染有效，不引起惊厥癫痫等不良反应；染有效，不引起惊厥癫痫等不良反应；l铜绿假单胞菌属铜绿假单胞菌属 (Pseudomonas aeruginosa)19961996 l阴沟肠杆菌科阴沟肠杆菌科(Enterobacter cloacae )19961996l肺炎克雷伯肺炎克雷伯 (Klebsiella pneumoniae)19951995l鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(Acinetobacte

16、r baumannii)19911991l粘质沙雷菌粘质沙雷菌(Serratia marcescens)19901990抗菌谱和抗菌活性亦与第二代头孢菌素类似抗菌谱和抗菌活性亦与第二代头孢菌素类似,对厌氧菌作用强，适用于需氧、厌氧的混合感对厌氧菌作用强，适用于需氧、厌氧的混合感染。染。有头孢西丁、头孢美唑等有头孢西丁、头孢美唑等抗菌作用与第三代头孢菌素类似，对绿脓杆抗菌作用与第三代头孢菌素类似，对绿脓杆菌作用弱菌作用弱拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）对厌氧菌效果好对厌氧菌效果好对对G-G-菌抗菌活性强菌抗菌活性强,对质粒或染色体介导的对质粒或染色体介

17、导的内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定,与青霉素或头孢菌素交叉过敏与青霉素或头孢菌素交叉过敏发生率低，对发生率低，对G+G+菌、厌氧菌无效菌、厌氧菌无效如氨曲南如氨曲南对对G-G-菌有强效，对部分菌有强效，对部分G+G+菌（葡萄球菌）有效，对菌（葡萄球菌）有效，对厌氧菌无效，具有抗生素后效应厌氧菌无效，具有抗生素后效应注意耳、肾毒性；每次用药不少于注意耳、肾毒性；每次用药不少于1 1小时，以防与钙小时，以防与钙离子竞争结合部位，使乙酰胆碱的释放受阻，神经离子竞争结合部位，使乙酰胆碱的释放受阻，神经肌肉接头阻滞，引起肌肉麻痹肌肉接头阻滞，引起肌肉麻痹 庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、庆大霉素、

18、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、西索米星、奈替米星等西索米星、奈替米星等指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于低于MICMIC或消除后，细菌的生长仍受到持续抑或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应制的效应最佳杀菌活性取决于高的初始浓度，这样就有最佳杀菌活性取决于高的初始浓度，这样就有一个高而长的清洗期，所产生的后效应可以防一个高而长的清洗期，所产生的后效应可以防止细菌的再生长，由于谷浓度降低而毒性减少止细菌的再生长，由于谷浓度降低而毒性减少 抗菌谱：需氧抗菌谱：需氧G+G+菌、支原体、衣原体、军团菌、菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌，主要使用

19、在厌氧菌，主要使用在-内酰胺类抗生素无效内酰胺类抗生素无效的非典型病原体的非典型病原体如红霉素、阿奇霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉如红霉素、阿奇霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、克拉霉素、罗红霉素等素、克拉霉素、罗红霉素等对对G+G+球菌有强大的抗菌活性，但肠球菌耐药，球菌有强大的抗菌活性，但肠球菌耐药，对厌氧菌有良好的抗菌活性，对支原体和衣对厌氧菌有良好的抗菌活性，对支原体和衣原体均有效原体均有效在胆汁、骨和骨髓中浓度高在胆汁、骨和骨髓中浓度高第三代：对第三代：对G-G-菌抗菌活性明显增强，流感嗜血菌抗菌活性明显增强，流感嗜血杆菌对此药高度敏感，但对不动杆菌作用仍差，杆菌对此药高度敏感，但对不动杆菌

20、作用仍差，有环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星等有环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星等第四代：对第四代：对G+G+菌、厌氧菌的抗菌活力明显增加，菌、厌氧菌的抗菌活力明显增加，有加替沙星、拜复乐等有加替沙星、拜复乐等对革兰阳性菌的抗菌活性：对革兰阳性菌的抗菌活性：拜复乐拜复乐 左氟沙星左氟沙星 环丙沙星环丙沙星 氧氟沙星氧氟沙星 对革兰阴性菌的抗菌活性：环丙沙星对革兰阴性菌的抗菌活性：环丙沙星 拜复乐拜复乐=左氟沙星左氟沙星 氧氟沙星氧氟沙星 具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、沙具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、沙雷菌等有较高的抗菌活性；抗菌活性较青霉素雷菌等有较高的抗菌活性；抗菌活性较青霉

21、素类和头孢菌素类弱类和头孢菌素类弱与与-内酰胺类、氨基糖甙类合用有协同作用；内酰胺类、氨基糖甙类合用有协同作用；与万古霉素、利福平或大环内酯类联合可用于与万古霉素、利福平或大环内酯类联合可用于革兰阳性菌所致的严重感染革兰阳性菌所致的严重感染 对对G+G+球菌和杆菌有强大的抗菌活性，球菌和杆菌有强大的抗菌活性，MRSAMRSA、MRSEMRSE和肠球菌对本品非常敏感，和肠球菌对本品非常敏感，G-G-菌耐药菌耐药替考拉宁（壁霉素）、万古霉素、去甲万古霉替考拉宁（壁霉素）、万古霉素、去甲万古霉素等素等对金葡菌的抗菌活性比万古霉素强对金葡菌的抗菌活性比万古霉素强2-42-4倍倍对凝固酶阴性葡萄球菌的作

22、用与万古霉素相仿，但对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿，但大约有大约有1/31/3的溶血葡萄球菌对其耐药的溶血葡萄球菌对其耐药对链球菌的抗菌活性优于万古霉素对链球菌的抗菌活性优于万古霉素对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强对肠球菌的抗菌活性比万古霉素强4-84-8倍倍肾毒性低肾毒性低为一类新型化学合成抗菌药，作用机制为抑制细菌为一类新型化学合成抗菌药，作用机制为抑制细菌蛋白质合成蛋白质合成目前已获美国目前已获美国FDAFDA批准注册上市的为批准注册上市的为利奈唑胺利奈唑胺,辉瑞辉瑞公司生产叫斯沃。公司生产叫斯沃。利奈唑胺口服后吸收完全，生物利用度达利奈唑胺口服后吸收完全，生物利用度达100%1

23、00%，是，是第一个获准用于治疗耐万古霉素肠球菌（第一个获准用于治疗耐万古霉素肠球菌（VRE)VRE)的口的口服抗菌药服抗菌药利奈唑胺抗菌作用与万古霉素大致相仿，但对肠球利奈唑胺抗菌作用与万古霉素大致相仿，但对肠球菌的作用优于万古霉素菌的作用优于万古霉素抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制临床常见抗菌药物临床常见抗菌药物血脑屏障与抗菌药物血脑屏障与抗菌药物抗菌药物与耐药抗菌药物与耐药血液与脑细胞、血液与脑脊液、脑脊液与脑细血液与脑细胞、血液与脑脊液、脑脊液与脑细胞间的三种隔膜的总称胞间的三种隔膜的总称选用杀菌药选用杀菌药易透过血脑屏障易透过血脑屏障用最大治疗剂量静脉给药用最大治疗剂量静脉给药疗

24、程：肺炎球菌脑膜炎体温正常后继续用药疗程：肺炎球菌脑膜炎体温正常后继续用药10-1410-14天；天；G-G-杆菌脑膜炎不少于杆菌脑膜炎不少于4 4周周血脑屏障之药物血脑屏障之药物“屏障屏障”脂溶性高、分配系数大的药物易于透过血脂溶性高、分配系数大的药物易于透过血脑屏障脑屏障分子量小、血浆蛋白结合率低的药物易于分子量小、血浆蛋白结合率低的药物易于透过血脑屏障透过血脑屏障 分子量大于或近于分子量大于或近于10001000的药物，不易穿透血脑屏障，如维生的药物，不易穿透血脑屏障，如维生素素B B1212，分子量，分子量13151315，不透血脑屏障，不透血脑屏障脑膜炎时易通过血脑屏障脑膜炎时易通过

25、血脑屏障氟喹诺酮、氯霉素、氟喹诺酮、氯霉素、SMZSMZ、甲硝唑（脑脊液、甲硝唑（脑脊液/血药物浓度比血药物浓度比率率50%50%）阿米卡星、青霉素类（除阿莫西林）、美平、他唑巴坦、阿米卡星、青霉素类（除阿莫西林）、美平、他唑巴坦、舒巴坦、二、三代头孢菌素（除头孢哌酮）和万古霉素舒巴坦、二、三代头孢菌素（除头孢哌酮）和万古霉素（脑脊液（脑脊液/血药物浓度比率血药物浓度比率5%5%50%50%，可达治疗水平），可达治疗水平）不易通过血脑屏障不易通过血脑屏障一代头孢菌素、克林霉素类、泰能、克拉维酸、大环内酯一代头孢菌素、克林霉素类、泰能、克拉维酸、大环内酯类、替考拉宁类、替考拉宁拉氧头孢钠：脑膜有

26、炎症的患者，脑脊液中的药物拉氧头孢钠：脑膜有炎症的患者，脑脊液中的药物浓度为同期血药浓度的浓度为同期血药浓度的1919100100头孢曲松钠：细菌性脑膜炎脑脊液中本品的弥散度头孢曲松钠：细菌性脑膜炎脑脊液中本品的弥散度占血浓度的占血浓度的1717，2 224 h24 h保持脑脊液药物浓度高保持脑脊液药物浓度高于于MICMIC数倍数倍头孢他啶：脑膜炎症时，脑脊液内浓度为同期血药头孢他啶：脑膜炎症时，脑脊液内浓度为同期血药浓度的浓度的20204040头孢吡肟：脑膜炎时，脑脊液浓度为血药浓度的头孢吡肟：脑膜炎时，脑脊液浓度为血药浓度的1010左右，超过大部分细菌的左右，超过大部分细菌的MICMIC抗

27、菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制临床常见抗菌药物临床常见抗菌药物血脑屏障与抗菌药物血脑屏障与抗菌药物抗菌药物与耐药抗菌药物与耐药测定抗菌药物在体外抑制病原微生物生长效力，测定抗菌药物在体外抑制病原微生物生长效力，称抗菌药物对细菌的抑菌试验，或称细菌对药称抗菌药物对细菌的抑菌试验，或称细菌对药物的敏感性试验物的敏感性试验为临床医师合理用药提供实验室依据为临床医师合理用药提供实验室依据细菌耐药性监测，防止细菌耐药性发生和细菌耐药性监测，防止细菌耐药性发生和发展发展为抗菌药物的管理和新药的开发研究提供为抗菌药物的管理和新药的开发研究提供参考参考当一种细菌引起的感染，用该种药物常用当一种细菌引起的感

28、染，用该种药物常用剂量治疗有效，这种细菌即对该药高度敏剂量治疗有效，这种细菌即对该药高度敏感感即常规用药时达到的平均血浓度超过对细即常规用药时达到的平均血浓度超过对细菌菌MICMIC的的5 5倍以上倍以上当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物浓缩部时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物浓缩部位，如尿液，胆汁等才被抑制，这种细菌对该位，如尿液，胆汁等才被抑制，这种细菌对该药呈中度敏感药呈中度敏感常规用药时达到平均血浓度，一般相当于或略常规用药时达到平均血浓度，一般相当于或略高于对细菌的高于对细菌的MICMIC药物对某一细菌的

29、药物对某一细菌的MICMIC高于药物在血或体液中高于药物在血或体液中可能达到的浓度可能达到的浓度有时细菌能灭活抗菌药物的酶，则不论其有时细菌能灭活抗菌药物的酶，则不论其MICMIC值大小如何，仍应判定该菌为耐药值大小如何，仍应判定该菌为耐药细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染至出现了无药可用的细菌感染我国住院患者的抗生素使用率高达我国住院患者的抗生素使用率高达8080广谱抗

30、生素和联合使用的占广谱抗生素和联合使用的占5858，远远，远远高于高于3030的国际水平的国际水平造成细菌耐药性的快速上升及播散造成细菌耐药性的快速上升及播散20102010年腹腔感染指南不推荐使用三代头年腹腔感染指南不推荐使用三代头孢孢+抗厌氧菌治疗，腹腔感染常见细菌抗厌氧菌治疗，腹腔感染常见细菌为：大肠、肺克、肠球菌等为：大肠、肺克、肠球菌等ESBL+(extendedESBL+(extended-spectrum beta-spectrum beta-lactamaselactamase)高比例高比例非发酵菌明显增加非发酵菌明显增加碳氢霉稀类抗生素耐药增加碳氢霉稀类抗生素耐药增加产生灭活

31、酶或钝化酶产生灭活酶或钝化酶抗菌药物的渗透障碍：摄入减少或主动外运抗菌药物的渗透障碍：摄入减少或主动外运药物作用靶位的改变药物作用靶位的改变细菌代谢状态，营养缺陷等，细菌缺乏自溶酶细菌代谢状态，营养缺陷等，细菌缺乏自溶酶（耐药菌的（耐药菌的MICMIC高）高）常见致病菌如下：常见致病菌如下：大肠、肺克、不动杆菌、铜绿、肠杆菌科、大肠、肺克、不动杆菌、铜绿、肠杆菌科、嗜麦芽嗜麦芽磷霉素：单用抗菌作用弱，需与糖肽类合用磷霉素：单用抗菌作用弱，需与糖肽类合用氨基糖苷类：单用疗效不够，且易产生耐药，应与氨基糖苷类：单用疗效不够，且易产生耐药，应与糖肽类联用糖肽类联用利福平：单独使用时耐药性产生较快，临

32、床疗效不利福平：单独使用时耐药性产生较快，临床疗效不确定，宜与糖肽类联合应用确定，宜与糖肽类联合应用磺胺类：单用疗效不够，需与糖肽类联合应用磺胺类：单用疗效不够，需与糖肽类联合应用 氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素 氨苄西林或氨苄西林氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦耐药肠球菌株予以替考拉宁或万古霉素治疗耐药肠球菌株予以替考拉宁或万古霉素治疗19811981年发现第一例耐万古霉素肠球菌年发现第一例耐万古霉素肠球菌(VRE,(VRE,VancomycinVancomycin-resistant-resistant enterococcienterococci)，目前，目前中国耐万古霉素肠球菌中国耐

33、万古霉素肠球菌5%,5%,可选用利奈唑胺可选用利奈唑胺,辉瑞公司生产叫斯沃。辉瑞公司生产叫斯沃。碳氢霉稀类碳氢霉稀类含霉抑制剂的抗生素（舒普深、特治星）含霉抑制剂的抗生素（舒普深、特治星）头霉素类头霉素类氨基糖甙类氨基糖甙类碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切，碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切，适用于重度感染患者适用于重度感染患者复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，应适当加大，10-20%10-20%病例无效，适用于轻、中病例无效，适用于轻、中度感染患者度感染患者头霉素也可应用，但有头霉素也可应用，但有30%30%的菌株无效的

34、菌株无效环丙沙星环丙沙星(80%R)(80%R)、阿米卡星应根据药敏结果进、阿米卡星应根据药敏结果进行选择行选择 研究提示研究提示,正在使用抗生素正在使用抗生素(包括二、包括二、三代头孢菌素、青霉素类等三代头孢菌素、青霉素类等)、过去用过任何、过去用过任何抗菌药物抗菌药物,高龄、合并其他重要疾病高龄、合并其他重要疾病(糖尿病等糖尿病等)以及男性均是危险因素。以及男性均是危险因素。由于肺克产由于肺克产KPCKPC酶酶可以在细菌之间传递可以在细菌之间传递选用阿米卡星、复方新诺明、四环素，但敏感选用阿米卡星、复方新诺明、四环素，但敏感率在率在50%50%以下以下替加环素替加环素氨苄西林氨苄西林+舒巴

35、坦舒巴坦头孢呋辛头孢呋辛三代头孢三代头孢阿奇霉素阿奇霉素环丙沙星环丙沙星肠杆菌属肠杆菌属(Enterobacter)、柠檬酸杆菌、柠檬酸杆菌(Citrobacter)、摩根菌属、摩根菌属(Morgan sp)、粘质沙雷菌、粘质沙雷菌(Serratia marcescens)、变形杆菌、变形杆菌(Proteus)均对碳氢霉稀类、均对碳氢霉稀类、阿米卡星、含酶抑制剂抗生素、头孢吡圬敏感；阿米卡星、含酶抑制剂抗生素、头孢吡圬敏感；沙门氏菌沙门氏菌(Salmonella)对舒普深、环丙沙星、头孢曲对舒普深、环丙沙星、头孢曲松、特治星、碳氢霉稀类敏感；松、特治星、碳氢霉稀类敏感；是指一大群不发酵糖类、专

36、性需氧、无芽胞的革兰是指一大群不发酵糖类、专性需氧、无芽胞的革兰阴性杆菌，多为条件致病菌，常见的有：阴性杆菌，多为条件致病菌，常见的有：假单胞菌属（铜绿假单胞菌假单胞菌属（铜绿假单胞菌,Pseudomonas aeruginosa）不动杆菌属（鲍曼不动杆菌不动杆菌属（鲍曼不动杆菌,Acinetobacter baumannii）产碱杆菌属产碱杆菌属(Alcaligenes spp)伯克霍德尔菌（洋葱伯克霍尔德菌伯克霍德尔菌（洋葱伯克霍尔德菌,Burkholderia cepacia）黄杆菌属（脑膜炎黄杆菌黄杆菌属（脑膜炎黄杆菌Flavobacterium meningitis）嗜麦芽窄食单胞菌

37、嗜麦芽窄食单胞菌(Stenotrophomonas narrow food Aeromonas)阿米卡星阿米卡星舒普深舒普深头孢吡污头孢吡污头孢他啶头孢他啶环丙沙星环丙沙星碳氢霉稀类耐药率大于碳氢霉稀类耐药率大于30%30%，相对较高，相对较高增加药敏试验药物增加药敏试验药物替加环素替加环素多粘菌素多粘菌素舒巴坦对不动杆菌有直接抑菌作用，而他唑巴坦和舒巴坦对不动杆菌有直接抑菌作用，而他唑巴坦和克拉维酸没有，故使用舒普深等含舒巴坦的药物克拉维酸没有，故使用舒普深等含舒巴坦的药物使用多粘菌素使用多粘菌素目前舒普深的耐药率为目前舒普深的耐药率为30%30%，多粘菌素，多粘菌素17%17%，米诺环，米

38、诺环素素60-70%60-70%耐药，只有口服剂，亚胺培南耐药，只有口服剂，亚胺培南50%50%以上耐药，以上耐药，其他其他80%80%。基于舒巴坦的联合方案基于舒巴坦的联合方案基于多粘菌素的联合方案基于多粘菌素的联合方案增加剂量及给药次数增加剂量及给药次数特美汀（替卡西林特美汀（替卡西林+克拉维酸）克拉维酸）舒普深舒普深左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星SMZcoSMZco米诺环素米诺环素特美汀（替卡西林特美汀（替卡西林+克拉维酸）克拉维酸）舒普深舒普深左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星SMZcoSMZco米诺环素米诺环素特治星特治星头孢他啶头孢他啶NDM1NDM1，意思是，意思是“新德里金属蛋白酶新德里金属蛋

39、白酶1”1”，是一种，是一种超级抗药性基因。这种脱氧核糖核酸结构可以在同超级抗药性基因。这种脱氧核糖核酸结构可以在同种甚至异种细菌之间种甚至异种细菌之间“轻松轻松”复制。复制。多在大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌等细菌内发现多在大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌等细菌内发现NDMNDM1 1基因。基因。含这种基因的细菌对几乎所有抗生素具有免疫力含这种基因的细菌对几乎所有抗生素具有免疫力 20102010年，英国媒体爆出：南亚发现新型超级病菌年，英国媒体爆出：南亚发现新型超级病菌NDM-1NDM-1，抗药性极强可全球蔓延。，抗药性极强可全球蔓延。抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制临床常见抗菌药物临床常见抗菌药物

40、血脑屏障与抗菌药物血脑屏障与抗菌药物抗菌药物与耐药抗菌药物与耐药抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用社区社区/医院获得性医院获得性原发病灶原发病灶基础疾病基础疾病 推断最可能的病原菌推断最可能的病原菌病人抗菌药物使用情况病人抗菌药物使用情况 结合当地细菌耐药状况结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果获知细菌培养及药敏结果 合理用药基本原则合理用药基本原则q及早确立致病原q熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)q患者状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)q避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)q正确的给药方案病原菌未明的严重感染病原菌未明的严重感染单一抗菌药物不能控制的

41、严重混合感染单一抗菌药物不能控制的严重混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染，如感染性心内单一抗菌药物不能控制的严重感染，如感染性心内膜炎和败血症；膜炎和败血症；需长期用药而细菌易产生耐药者，如结核病和慢性需长期用药而细菌易产生耐药者，如结核病和慢性骨髓炎等；骨髓炎等；用以减少药物毒性反应，如两性霉素用以减少药物毒性反应，如两性霉素B B和氟胞嘧啶合和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌病用治疗深部真菌病抗菌药物一般用至体温正常、症状消退后抗菌药物一般用至体温正常、症状消退后3-53-5天；天；败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、结核、深部真菌病等除外膜炎、伤寒、结核、深部真菌病等除外对于非典型病原体肺炎：主要退热慢，肺部病对于非典型病原体肺炎：主要退热慢，肺部病灶吸收慢，如阿奇霉素用灶吸收慢，如阿奇霉素用2-32-3周周常见药物的不良反应常见药物的不良反应毒性反应：毒性反应：肝、肾、胃肠道、神经系统、血液 系统、骨关节、心血管、过敏反应：过敏反应：过敏性休克、药疹和药物热、血管神经性水肿二重感染二重感染