第三十七章-胃十二指肠疾病课件.ppt
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- 第三 十七 十二指肠 疾病 课件
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1、1第三十七章第三十七章 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病23胃胃 的的 位位 置置一、胃的解剖和生理一、胃的解剖和生理 4贲门胃底部贲门胃底部 (U)胃体部胃体部 (M)幽门部幽门部 (L)一、胃的解剖和生理一、胃的解剖和生理 5肝胃韧带肝胃韧带 胃结肠韧带胃结肠韧带 肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带一、胃的解剖和生理一、胃的解剖和生理 6胃的血液供应胃的血液供应一、胃的解剖和生理一、胃的解剖和生理 7一、胃的解剖和生理一、胃的解剖和生理 腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群8一、胃的解剖和生理一、胃的解剖和生理 9一、胃的解剖和生理
2、一、胃的解剖和生理 10胃胃 壁壁 的的 结结 构构一、胃的解剖和生理一、胃的解剖和生理 11二、十二指肠的解剖和生理二、十二指肠的解剖和生理12二、十二指肠的解剖和生理二、十二指肠的解剖和生理13第二节第二节 胃十二指肠溃疡的胃十二指肠溃疡的 外科治疗外科治疗14一、概一、概 述述概念:胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全概念:胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损,称为胃、十二指肠溃疡。层粘膜缺损,称为胃、十二指肠溃疡。151.幽门螺杆菌(幽门螺杆菌(HP)感染)感染 2.胃酸分泌过多胃酸分泌过多 3.非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害(一)溃疡的病理和发病机制(
3、一)溃疡的病理和发病机制一、概一、概 述述16幽门螺杆菌(幽门螺杆菌(HP)17(二)临床表现及特点(二)临床表现及特点 1.腹痛是主要症状,节律性不明显。腹痛是主要症状,节律性不明显。餐后餐后 0.51 小时疼痛即开始,持续小时疼痛即开始,持续 12 小时后消失。进食不能缓解,有时进食反小时后消失。进食不能缓解,有时进食反使疼痛加重。使疼痛加重。2.抗酸药物疗效不明显,容易复发。抗酸药物疗效不明显,容易复发。3.可发生可发生出血出血、急性穿孔急性穿孔及及恶变恶变。胃溃疡:胃溃疡:18(二)临床表现及特点(二)临床表现及特点 1.多见于中青年男性,周期性发作。多见于中青年男性,周期性发作。2.
4、表现为上腹部或剑突下的疼痛,有表现为上腹部或剑突下的疼痛,有明显的节律性,与进食密切相关,多于进明显的节律性,与进食密切相关,多于进食后食后 34 小时发作。小时发作。3.有饥饿痛和夜间痛的特点,服抗酸有饥饿痛和夜间痛的特点,服抗酸药物能止痛,进食后腹痛可暂时缓解。疼药物能止痛,进食后腹痛可暂时缓解。疼痛性质为烧灼痛或钝痛,程度不等。痛性质为烧灼痛或钝痛,程度不等。十二指肠溃疡:十二指肠溃疡:19胃溃疡的分型胃溃疡的分型 型胃溃疡最为常见,在胃小弯胃角型胃溃疡最为常见,在胃小弯胃角切迹附近。低胃酸。切迹附近。低胃酸。型胃溃疡合并十二指肠溃疡,溃疡型胃溃疡合并十二指肠溃疡,溃疡常紧靠幽门,高胃酸
5、。常紧靠幽门,高胃酸。型胃溃疡多见于幽门前或幽门管,型胃溃疡多见于幽门前或幽门管,高胃酸。高胃酸。型胃溃疡为多位于胃上部型胃溃疡为多位于胃上部1/3,胃,胃小弯高位接近贲门处。低胃酸。小弯高位接近贲门处。低胃酸。20(三)外科治疗(三)外科治疗胃溃疡:胃溃疡:手术适应证:手术适应证:包括抗包括抗HP措施在内的严格内科治疗无措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡;效的顽固性溃疡;发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔;发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔;溃疡巨大溃疡巨大(直径直径2.5cm)或高位溃疡;或高位溃疡;胃十二指肠复合性溃疡;胃十二指肠复合性溃疡;溃疡不能除外恶变或已经恶变者。溃疡不能除外恶变
6、或已经恶变者。21 远端胃大部切除术,胃肠道重建以远端胃大部切除术,胃肠道重建以胃十二指肠吻合为宜(胃十二指肠吻合为宜(Billroth I式式)。)。(三)外科治疗(三)外科治疗胃溃疡手术方法胃溃疡手术方法:22(三)外科治疗(三)外科治疗手术治疗的适应证手术治疗的适应证:(1)出现的严重并发症)出现的严重并发症:急性穿孔、:急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。大出血和瘢痕性幽门梗阻。(2)内科治疗无效的十二指肠溃疡:)内科治疗无效的十二指肠溃疡:顽固性溃疡。顽固性溃疡。十二指肠溃疡:十二指肠溃疡:23(1)胃大部切除术()胃大部切除术(Billroth式)式)(2)选择性或高选择性迷走神经切
7、断术)选择性或高选择性迷走神经切断术(三)外科治疗(三)外科治疗十二指肠溃疡手术方法十二指肠溃疡手术方法:2425 胃十二指肠溃疡急性穿孔是胃十二指胃十二指肠溃疡急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。为常见的外科肠溃疡常见的严重并发症。为常见的外科急腹症。急腹症。起病急、病情重、变化快,需要起病急、病情重、变化快,需要紧急处理,若诊治不当可危及生命。发病紧急处理,若诊治不当可危及生命。发病年龄渐趋高龄化。年龄渐趋高龄化。十二指肠溃疡穿孔多见于十二指肠球十二指肠溃疡穿孔多见于十二指肠球部前壁,胃穿孔多见于胃小弯窦部。部前壁,胃穿孔多见于胃小弯窦部。2627(一)病因与病理(一)病因与病理 急
8、性穿孔后,有强烈刺激性的胃酸、急性穿孔后,有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔,引胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔,引起起化学性腹膜炎。化学性腹膜炎。导致剧烈的腹痛和大量导致剧烈的腹痛和大量腹腔渗出液,约腹腔渗出液,约68小时后细菌开始繁殖小时后细菌开始繁殖并逐渐转变为并逐渐转变为化脓性腹膜炎。病原菌以大化脓性腹膜炎。病原菌以大肠杆菌、链球菌为多见。肠杆菌、链球菌为多见。由于强烈的化学由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素吸收等因素,病人可出现休克。等因素,病人可出现休克。28(二)临床表现(二)临床表现 1.既往有溃疡病史,也有少数
9、人既往无溃既往有溃疡病史,也有少数人既往无溃疡病史。疡病史。2.穿孔前多数溃疡病症状加重,或有情绪穿孔前多数溃疡病症状加重,或有情绪波动、过度疲劳等诱因,多在夜间空腹或饱食波动、过度疲劳等诱因,多在夜间空腹或饱食后突然发生。后突然发生。3.骤起上腹部刀割样剧痛,迅速波及全腹,骤起上腹部刀割样剧痛,迅速波及全腹,病人疼痛难忍,可有面色苍白、病人疼痛难忍,可有面色苍白、出冷汗、脉搏出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现,常伴恶心、呕吐。细速、血压下降等表现,常伴恶心、呕吐。29胃十二指肠溃疡急性胃十二指肠溃疡急性 穿孔腹部疼痛穿孔腹部疼痛(二)临床表现(二)临床表现 30(三)腹部体征(三)腹部体征 病
10、人表情痛苦,仰卧微屈膝,不愿病人表情痛苦,仰卧微屈膝,不愿移动,腹式呼吸减弱或消失;全腹压痛、移动,腹式呼吸减弱或消失;全腹压痛、反跳痛,腹肌紧张呈反跳痛,腹肌紧张呈“板样板样”强直,尤强直,尤以右上腹最明显,肝浊音界缩小或消失,以右上腹最明显,肝浊音界缩小或消失,可有移动性浊音,肠鸣音明显减弱或消可有移动性浊音,肠鸣音明显减弱或消失;站立位失;站立位 X 线检查,线检查,80的病人膈下的病人膈下可见到新月状游离气体影。可见到新月状游离气体影。31膈下游离气体膈下游离气体32(四)诊断和鉴别诊断(四)诊断和鉴别诊断1.诊诊 断断 多数病人既住有溃疡病史;多数病人既住有溃疡病史;突发上腹剧烈疼痛
11、并迅速扩展为全突发上腹剧烈疼痛并迅速扩展为全腹疼痛;腹疼痛;体检有腹膜刺激征,肝浊音界缩小,体检有腹膜刺激征,肝浊音界缩小,肠鸣音减弱或消失;肠鸣音减弱或消失;X 线检查腹部有膈下游离气体,诊线检查腹部有膈下游离气体,诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。332.鉴别诊断鉴别诊断1)急性胆囊炎)急性胆囊炎2)急性胰腺炎)急性胰腺炎 3)急性阑尾炎)急性阑尾炎 4)胃癌穿孔)胃癌穿孔(四)诊断和鉴别诊断(四)诊断和鉴别诊断34(五)治(五)治 疗疗1.非手术治疗非手术治疗 (1)适应证:一般情况良好,症状体征较)适应证:一般情况良好,症状体征较轻的空腹穿孔;穿
12、孔超过轻的空腹穿孔;穿孔超过24小时,腹膜炎已小时,腹膜炎已局限或穿孔已封闭者。局限或穿孔已封闭者。(2)方法:持续胃肠减压;)方法:持续胃肠减压;静脉输液;静脉输液;应用抗生素;应用抗生素;应用制酸药物:应用制酸药物:H2受体阻受体阻断剂或质子泵拮抗剂。断剂或质子泵拮抗剂。35 (1)单纯穿孔缝合术)单纯穿孔缝合术:适合于穿孔时间超适合于穿孔时间超出出8小时,腹腔内感染及炎症水肿严重,有大量脓性渗小时,腹腔内感染及炎症水肿严重,有大量脓性渗出液;既往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治出液;既往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗,无出血、梗阻并发症;有其他系统器质性疾病不疗,无出血、梗阻
13、并发症;有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术者。能耐受急诊彻底性溃疡手术者。(2)彻底性溃疡手术:)彻底性溃疡手术:即胃大部切除术。即胃大部切除术。适合于病人一般情况较好,穿孔时间在适合于病人一般情况较好,穿孔时间在8小时以内,或小时以内,或超出超出8小时,腹腔内污染不严重,有穿孔、幽门梗阻或小时,腹腔内污染不严重,有穿孔、幽门梗阻或出血史者。出血史者。2.手术治疗手术治疗36胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术37胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术38Billroth式式Billroth式式39 胃十二指
14、肠溃疡急性穿孔是胃十二指肠溃胃十二指肠溃疡急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。十二指肠溃疡穿孔多见疡常见的严重并发症。十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁,胃穿孔多见于胃小弯窦部。于球部前壁,胃穿孔多见于胃小弯窦部。临临床上以突发上腹剧烈疼痛,迅速波及全腹,常床上以突发上腹剧烈疼痛,迅速波及全腹,常伴有轻度休克症状为特点。查体有明显的腹膜伴有轻度休克症状为特点。查体有明显的腹膜刺激征,肝浊音界缩小或消失。刺激征,肝浊音界缩小或消失。X 线检查膈下线检查膈下有游离气体。诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或有游离气体。诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。可采用非手术及手术方法治疗。食物残渣。可采用非手术
15、及手术方法治疗。小小 结结40【教学目的和要求教学目的和要求】(一)了解胃及十二指肠的解剖;(一)了解胃及十二指肠的解剖;(二)熟悉胃及十二指肠溃疡急性穿(二)熟悉胃及十二指肠溃疡急性穿孔的病因病理;孔的病因病理;(三)掌握其临床表现、诊断与鉴别(三)掌握其临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗原则。诊断及治疗原则。41三、胃十二指肠溃疡大出血三、胃十二指肠溃疡大出血 42三、胃十二指肠溃疡大出血三、胃十二指肠溃疡大出血 概念:胃十二指肠溃疡患者大呕血或概念:胃十二指肠溃疡患者大呕血或排柏油样黑便,引起红细胞、血红蛋白、排柏油样黑便,引起红细胞、血红蛋白、血细胞比容均明显下降,脉率加快,血压血细胞比容
16、均明显下降,脉率加快,血压下降,出现休克前期症状或休克状态,称下降,出现休克前期症状或休克状态,称溃疡大出血。溃疡大出血。大出血一般是指失血速度较快的出血,大出血一般是指失血速度较快的出血,每分钟出血在每分钟出血在1ml以上;短期内的失血量以上;短期内的失血量超出超出1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%。43(一)病因病理(一)病因病理 溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血,大多为动脉出血。出血,大多为动脉出血。胃溃疡可因侵蚀胃溃疡可因侵蚀基底的胃左、右动脉分支的侧壁而破裂大基底的胃左、右动脉分支的侧壁而破裂大出血,十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上出血,
17、十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起致命动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起致命性的动脉破裂大出血。性的动脉破裂大出血。胃十二指肠动脉破裂急性大出血,导胃十二指肠动脉破裂急性大出血,导致肝的血流量显著减少,肝血流量不足诱致肝的血流量显著减少,肝血流量不足诱发低氧症,加重出血性休克。发低氧症,加重出血性休克。44胃小弯胃小弯45(二)临床表现(二)临床表现 呕血和解柏油样黑便呕血和解柏油样黑便,多数病人只,多数病人只有黑便而无呕血,迅猛的出血则为大量有黑便而无呕血,迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心,便血前后可有心呕血前常有恶心,便血前后可有心
18、悸、眼前发黑、乏力、全身疲软,甚至悸、眼前发黑、乏力、全身疲软,甚至出现晕厥。出现晕厥。1.主要症状:主要症状:46 (1)极少量出血,一般无明显体征。)极少量出血,一般无明显体征。(2)失血量)失血量400ml以上,有循环代偿现以上,有循环代偿现象。象。(3)失血量)失血量800ml以上,可出现明显的以上,可出现明显的休克体征。休克体征。2.主要体征:主要体征:3.实验室检查实验室检查 定期进行定期进行RBC计数、计数、HGB及及HCT测定。测定。(二)临床表现(二)临床表现47(三)诊断与鉴别诊断(三)诊断与鉴别诊断1.诊断:有溃疡病史者,发生呕血与诊断:有溃疡病史者,发生呕血与黑便即可诊
19、断。黑便即可诊断。2.鉴别诊断鉴别诊断 应激性溃疡出血应激性溃疡出血 胃癌出血胃癌出血 食管静脉曲张破裂及食管炎出血食管静脉曲张破裂及食管炎出血 胆道出血胆道出血 贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征 48(四)治(四)治 疗疗 1.补充血容量;补充血容量;2.留置鼻胃管、持续胃肠减压;留置鼻胃管、持续胃肠减压;3.急诊纤维胃镜可明确诊断和局部急诊纤维胃镜可明确诊断和局部止血;止血;4.止血、制酸药物及生长抑素的应止血、制酸药物及生长抑素的应用;用;5.急症手术止血。急症手术止血。49纤维胃镜纤维胃镜三、胃十二指肠溃疡大出血三、胃十二指肠溃疡大出血 50三、胃十二指肠溃疡大出血三、胃十二指肠溃
20、疡大出血 515.急症手术止血手术指征:急症手术止血手术指征:出血速度快,短期内发生休克,或出血速度快,短期内发生休克,或较短时间内(较短时间内(68小时)需要输入较大小时)需要输入较大量血液(量血液(800 ml)方能维持血压和)方能维持血压和HCT者;者;年龄在年龄在60岁以上伴动脉硬化症者;岁以上伴动脉硬化症者;近期发生过类似的大出血或合并穿近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻;孔或幽门梗阻;525.急症手术止血手术指征:急症手术止血手术指征:正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血;病人发生大出血;胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高胃溃疡较十二
21、指肠溃疡再出血机会高 3倍,应争取及早手术;倍,应争取及早手术;纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血,纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血,或溃疡底部血管显露再出血危险很大。或溃疡底部血管显露再出血危险很大。53急症手术方法:急症手术方法:包括溃疡在内的胃大部切除。包括溃疡在内的胃大部切除。贯穿缝扎溃疡底的出血动脉,再贯穿缝扎溃疡底的出血动脉,再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽行选择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术,或作旷置溃疡的毕门成形术,或作旷置溃疡的毕II式胃大部式胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。上动脉结扎。溃疡底部贯穿缝扎止血。溃
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