稳定性心绞痛的治疗策略课件.pptx

1、2022-8-51稳定性冠心病的稳定性冠心病的治治疗疗策策略略2022-8-522022-8-52定义稳定性冠心病 CF 稳定性心绞痛稳定性冠心稳定性冠心病病包包括：括：慢性稳定性劳慢性稳定性劳力力型型心心绞痛绞痛缺血性心肌病和缺血性心肌病和急性冠状动脉急性冠状动脉综综合合征征之之后后稳稳定定的的病病程程阶段阶段2022-8-532022-8-53定义不稳定不稳定 斑块斑块破裂斑块破裂斑块内膜增内膜增厚厚动脉粥样动脉粥样硬化硬化形成形成正常动脉正常动脉内皮功内皮功能不全能不全Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.199

2、9;340:115-126.稳定性心绞痛：稳定性心绞痛：指指数数周周内内劳劳力性力性心心绞绞痛痛的的发发作作诱诱因因、疼疼痛痛性质性质、发作频率、发、发作频率、发作作强强度度、持持续续时时间间及及缓缓解解因因素素无无明明显变显变化化，其，其 病理基础为动脉病理基础为动脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块所所致致的的冠冠状状动动脉脉狭狭窄窄，在，在体体力活力活 动或精神应激时动或精神应激时，冠冠状状动动脉脉血血流流不不能能满满足足心心肌肌代代谢谢的需的需要要，导，导 致心肌急剧而短致心肌急剧而短暂暂的的缺缺血血缺缺氧氧，而而引引起起心心绞绞痛痛发发作作。2022-8-542022-8-54定义.缺血性心肌

3、病：由于长期心肌缺血导致心肌局 限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或 舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心 力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综 合征。ACS之后稳定的病程阶段：通常无症状，表现之后稳定的病程阶段：通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。为长期、静止、无典型缺血症状的状态。2022-8-552022-8-55稳定冠稳定冠心病心病在在冠心病总冠心病总人人群中占相群中占相当当大的比例大的比例心绞痛心绞痛反复反复发发作影响患作影响患者者的生活质量的生活质量部分患部分患者可者可能能进展为进展为急急性冠脉性冠脉事事件并伴件并伴随随一定的一定的死亡率死亡率2022

4、-8-562022-8-56与心肌与心肌缺血缺血相相关的胸部不适（心绞痛）通常从以关的胸部不适（心绞痛）通常从以 下下4个方面个方面描述描述：（：（1）部位部位（2）性质性质（3）持续持续 时间时间（4）诱因。诱因。症状症状2022-8-572022-8-57临床评估-CCS心绞痛严重度分级级级级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张快 速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后 行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛 或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度 平地步行200m以上或登一层以上的楼梯受限制日常体力活动明显受限，在正

5、常情况下以一般速度平地步行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状级2022-8-582022-8-58验前概率（pre-test probability，PTP）了解病史后，可了解病史后，可通通过过胸胸痛痛性性质质、性性别别、年年龄龄3个个因因素，素，综合推综合推断断SCAD的的PTP，即罹即罹患患SCAD的临床可能性的临床可能性2022-8-592022-8-59验前概率用于合理规划SCAD的诊断路径LVEF）50%+胸痛典型胸痛典型者者:建建议议直接直接行行冠冠状状动动脉脉造造影影（coronary angiography，CAG），），必要时行血运

6、重必要时行血运重建。建。LVEF50%者，可根者，可根据据PTP决决定定后后续续诊诊断路断路径：径：（1）PTP85%（高概率高概率）：可可确确诊诊SCAD，对症状明对症状明 显者或冠状动脉显者或冠状动脉病病变变解解剖剖呈呈高高风风险险者者应应启启动动药药物物治治疗或疗或 有创性检查和治有创性检查和治疗。疗。2022-8-5102022-8-510通常无通常无特异特异性性体征。体征。意义：意义：体体格格检查对检查对于于鉴鉴别别由贫血由贫血、高高血压、血压、瓣瓣膜膜病病、梗阻性肥梗阻性肥厚厚型心型心肌肌病引起的病引起的胸胸痛有痛有重重要意义。要意义。体征体征2022-8-5112022-8-51

7、1实验室检查2022-8-5122022-8-5121.1.心心电电图图所所有有患患者者就就诊诊时时均均建建议行议行静静息息心心电电图图（，C C）；）；对对疑疑似似伴伴有有心心律律失失常常的的SCADSCAD患患者者建建议议行行动态动态心电心电图图监监测测（，C C）。2.2.胸胸部部X X线线检查检查胸痛胸痛患患者者应应常常规规行行胸胸部部X X线线检检查查。3.3.超超声声检查检查所有所有患患者者均均建建议议行行静息静息经胸经胸超超声声心心动动图图检检查查（，B B）；）；对未对未确确诊诊动动脉脉粥粥样样硬化硬化性性疾疾病病，且且疑疑似似SCADSCAD的的患者患者，应应考考 虑行虑行颈

8、颈动动脉脉超超声声检检查，查，以明以明确确是是否否存存在在IMTIMT增增厚厚和和/或或斑块斑块 形成形成（aa，C C）。特殊检查2022-8-5132022-8-513负荷试验（一）负荷心电图（一）负荷心电图2022-8-5142022-8-514负荷试验（二）负荷影像（二）负荷影像检查检查1.负负荷荷超超声声心心动图动图；2.核素核素心心肌肌负负荷荷显显像像（SPECT/PET）2022-8-5152022-8-515冠状动脉CT血管成像CTA有较高的阴性预测价值，敏感度有较高的阴性预测价值，敏感度为为95%99%。2022-8-5162022-8-516冠状动脉造影CAG适适应应症：症

9、：1.1.对无法对无法进进行负荷行负荷影影像像学检查；学检查；2.LVEF50%2.LVEF50%且有典型且有典型心心绞痛症状绞痛症状的的患者；患者；3.3.从事特从事特殊殊行业（如行业（如飞飞行员）的行员）的患患者；者；4.4.经无创经无创性性检查危检查危险险分分层后若层后若需需确确定是定是否否需行血运需行血运重重建建治疗，则治疗，则应应行行CAGCAG 检查；检查；5.5.对对高高PTPPTP伴有典伴有典型型性性胸胸痛，或痛，或临临床床证据证据提提示不良示不良 事事件件风险高的风险高的患患者。者。2022-8-5172022-8-517危险分层2022-8-5182022-8-518危险分

10、层2022-8-5192022-8-519危险分层2022-8-5202022-8-520动态评估2022-8-5212022-8-521治疗治疗2022-8-5222022-8-522药物治疗（一）缓解症状（一）缓解症状、改改善善缺缺血血的的药物药物1.受体阻滞剂；受体阻滞剂；2.硝酸酯类；硝酸酯类；3.CCB；4.曲美他嗪曲美他嗪；5.尼可地尔；尼可地尔；6.伊伐布雷定伊伐布雷定2022-8-5232022-8-523药物治疗（二）改善预后（二）改善预后的的药物药物1.抗血小板药物；抗血小板药物；2.调脂药物；调脂药物；3.受体阻滞受体阻滞剂；剂；4.ACEI或或ARB；2022-8-52

11、42022-8-524血运重建（二）改善预后（二）改善预后的的药物药物1.抗血小板药物；抗血小板药物；2.调脂药物；调脂药物；3.受体阻滞受体阻滞剂；剂；4.ACEI或或ARB；2022-8-5252022-8-525稳定型心绞痛患者是否进行积极血管重建治疗稳定型心绞痛患者是否进行积极血管重建治疗成为临床医生所共同面对的问题成为临床医生所共同面对的问题2022-8-5262022-8-526COURAGE研究COURAGE研究入研究入 选选2287例稳定例稳定型心型心 绞痛患者，随机分绞痛患者，随机分 为优化药物治疗联为优化药物治疗联 合合PCI及单纯药物及单纯药物 治疗两组治疗两组随访随访2

12、.5-7.0年年后发后发 现，两组现，两组MACE累累 计发生率及生存率计发生率及生存率 均无统计学差异均无统计学差异N Engl J Med.2007 Apr 12;356(15):1503-16.Epub 2007 Mar 26.2022-8-5272022-8-527COURAGE研究结果显示：对于稳定型心绞对于稳定型心绞痛痛患患者者，在在给给予予优优化化内内科科药药物物治治疗情疗情 况下，联合早期况下，联合早期血血管管重重建建（PCI）并并不不能带能带来来减减少死少死 亡、心肌梗死和亡、心肌梗死和其其他他严严重重心心血血管管不不良良事事件件等等显显著著益处益处2022-8-528202

13、2-8-528此外，包此外，包括括COURAGE研究在内研究在内的多的多项项证证据显示：据显示：即使血管即使血管重建较单纯重建较单纯药药物治疗并物治疗并未未显显 著降低患著降低患者死亡者死亡率率，但其生活，但其生活质质量依然得量依然得 到显著提高到显著提高2022-8-5292022-8-529不同的结论-2022-8-5302022-8-530对于稳定型心绞痛患者是否进行积极地心 血管重建治疗，或者说哪些稳定型心绞痛 患者需要给予血管重建治疗？需进行稳定型心绞痛的危险分层需进行稳定型心绞痛的危险分层2022-8-5312022-8-531稳定型心绞痛危险分层临床评估1无创负荷实验、心室功能2

14、冠脉造影32022-8-5322022-8-532Duke活动平板评分Duke评分评分=运动时间（运动时间（分分)5ST段段下下降降（mV）(4心绞痛指数）心绞痛指数）心绞痛指数心绞痛指数：0：运运动动中中无无心绞心绞痛痛 1：运动中有运动中有心绞心绞 痛痛,2：因心绞因心绞痛痛需终需终止止运运动动Duke评分评分：+5分低危，一年病分低危，一年病死死率率0.25%10+4分中危，一年病分中危，一年病死死率率1.25%10分高危，一分高危，一年年病病死死率率5.25%2022-8-5332022-8-533左室功能是长期生存率的预测因子LVEF3%/年稳定性心绞痛 心功能正常患者5年存活率93

15、%心功能减退者则是58%左室功能的危险分层2022-8-5342022-8-534冠脉造影是重要预后的预测指标最简单广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变CASS(中国人文社会科学核心期刊要览)注册登记资料显示：冠状动脉正常患者的12年存活率91%单支病变74%双支病变59%三支病变50%左主干病变预后不良冠状动脉造影2022-8-5352022-8-535综上，所有稳定型心绞痛患者均应接受药物治疗,并进行风险评估；中高危风险者，需早期进行冠脉造影检查，必要时血运重建；低危风险者，则应对临床症状进行评估；如症状控制满意，则继续接受药物治疗，如症状控制不满意、心绞痛频繁发作，则要考

16、虑在药物 治疗基础上联合血运重建，有效控制心绞痛症状，提高 生活质量。2022-8-5362022-8-536血运重建2022-8-5372022-8-537稳定性冠心病的血运重建治疗具有下列特征的患者进行血运重建可以改变预后：左主干病变直径狭窄50%（A）；前降支近段狭窄70%（A）；伴左心室功能减低的2支或3支病变（B）；大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%、B）。非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助（A）。具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状：任何血管狭窄70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者（A）；有呼吸困难或慢

17、性心力衰竭（CHF）,且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄70%的犯罪血管提供者（aB）；优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助（C）。2012年中国PCI指南稳定型心绞痛患者血管重建适应症2022-8-5382022-8-538国内外指南表明，稳定型心绞痛患者应根据 患者冠状动脉病变和临床特点综合评估血运重建对症状改善和预后的影响,评估风险和获益，合理选择适应症2022-8-5392022-8-5392010年ESC稳定型心绞痛患者血管重建适应症建议级级 别别改善预后改善预后缓解症状缓解症状左主干病变狭窄50%，且存在心肌缺血证据或FFR0.80，需要血管重建，

18、（证据水平A）LAD近段病变狭窄50%，且存在心肌缺血证据或FFR0.80，需行血管重建，（证据水平A）2-3支血管病变伴左心室功能减退，且存在心肌缺血 证据或FFR0.80，需行血管重建，（证据水平B）证实存在大面积心肌缺血（10%左心室面积），需行血管重建，（证据水平B）单支供血血管，狭窄50%，且存在心肌缺血证据或FFR0.80，需进行血管重建。（证据水平C）伴有心绞痛症状的任何50%狭窄病变，且最优化药物治疗 无效的患者，建议血管重建，（证据水平A）有呼吸困难/慢性心功能不全等症状且大面积心肌缺血（10%左心室）由狭窄50%的血管供血，建议行血管重建，（证据水平B）非前降支近段的单支病

19、变，且心肌缺血10%，不建议 血管重建，（证据水平A）对于最优化药物治疗后无明显 限制性症状的患者，不建议行 血运重建，（证据水平C）。2022-8-5402022-8-540如何选择血运重建方式PCIor CABG2022-8-5412022-8-541SYNTAX评分 总分在083分之间:低分区(022分)、中分区(2332分)和高分区（33 分）低分区:PCI与CABG的效果相当中分区：单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果 仍然相当，但在3支病变和合并糖尿病患者中，CABG优于PCI高分区：CABG的MACE发生率明显低于PCISYNTAX研究2022-8-5422022-8-542

20、2010年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者血管重建选择的建议冠状动脉病变部位冠状动脉病变部位适合适合CABG适合适合PCI1或2支血管病变-非近段LAD病变b CC1或2支血管病变-含近段LAD病变Aa B3支血管简单病变，PCI能完全血管重建，SYNTAX记分22Aa B3支血管简单病变，PCI不能完全重建，SYNTAX记分22A A左主干（孤立或单支病变，开口病变）Aa B左主干（孤立或单支病变，远端分叉病变）Ab B左主干+2或3支病变，SYNTAX记分32Ab B左主干+2或3支病变，SYNTAX记分32A B不同冠脉病变不同冠脉病变血血管管重重建建策策略略选择选择2022-8-54

21、32022-8-5432012年中国年中国PCI指南指南稳稳定定型型心心绞绞痛痛患患者者血血管管重重建建选择选择的建议的建议对稳定性冠心对稳定性冠心病病PCI与与CABG适应症的推荐适应症的推荐2022-8-5442022-8-544对于稳定型心绞痛患者，治疗目标包括：1.延缓动脉粥延缓动脉粥样样硬硬化化发展发展2.减轻心绞痛减轻心绞痛症症状状发发作作3.防止急性冠防止急性冠脉脉事事件件发发生生并并降降低低总总死死亡亡率率2022-8-5452022-8-545危险因素管理一、血脂管理一、血脂管理二、血压管理二、血压管理三、糖尿病患者三、糖尿病患者血血糖糖管理管理四、体育锻炼四、体育锻炼 五、

22、体重五、体重管理管理 六、戒烟六、戒烟七、社会心理因七、社会心理因素素管理管理 八、酒精管理八、酒精管理2022-8-5462022-8-5462022-8-5472022-8-547稳定型心绞痛患者心绞痛症状可反复发作，严重 影响患者生活质量，随着年龄增长和病变进展，心肌 梗死和死亡危险也是逐渐增加。通过无创和有创检查对患者进行全面评估，综合风险和获益，为稳定型心绞痛患者制定最佳治疗策略，从而有效缓解症状和改善预后。对于PCI及CABG等血管重建策略的选择上，随着PCI 器械的发展以及CABG微创技术的应用，将来有待更 新的临床研究结果来指导我们的治疗。小结小结2022-8-548THANKS!