稳定性心绞痛的长期随访及处理策略课件.ppt

1、1稳定性心绞痛的长期随访及处理策略2病史资料（一）女性，44岁，因为劳累时胸痛半年就诊于门诊。近半年来，患者上至三楼时即可诱发胸痛，胸痛持续数分钟，休息后可以缓解。体格检查无异常。既往有高血压病史2年，血压最高达160/100mmHg；平时服用缬沙坦治疗；无糖尿病病史。3门诊初步检查结果 静息心电图：无异常。肌钙蛋白：无异常。4欧洲心脏病学会（ESC）指南同时符合下列三个特征，可以明确为心绞痛：1.胸骨后不适感，其性质和持续时间具特征性。2.劳累或情绪应激可触发。3.休息和/或硝酸酯类药物治疗后数分钟内可以缓解。广泛使用加拿大心血管病学会（CCS）的分级方法作为稳定性心绞痛的分级系统。5门诊初

2、步诊断 冠心病 心绞痛 CCS心绞痛分级：II级。高血压2级 极高危。6欧洲心脏病学会（ESC）指南对于所有心绞痛患者建议进行下列基础检查：1.全血细胞计数，空腹血糖、血脂检查，肌酐测定。2.静息心电图及心脏彩超。3.开始使用他汀类药物治疗早期对患者行肝功能检查。7门诊进一步检查结果 心脏彩超检查：无异常。血常规，肝、肾功能及血糖检查无异常。血脂：甘油三酯高于正常。8门诊冠脉双源CT检查结果 右冠脉近端狭窄60%。左主干及前降支近端斑块形成。9欧洲心脏病学会（ESC）指南使用冠状动脉计算机体层扫描血管造影（CTA）按照以下标准进行不良事件的危险分层：1.高危：高危的明显病变（有近端狭窄的三支病

3、变，左主干和左前降支近端的CAD）。2.中危：冠状动脉大血管近端明显病变，但不属于高危类型。3.低危：正常冠脉或仅有斑块形成。10欧洲心脏病学会（ESC）指南对于确诊中度危险程度的心绞痛患者建议进行最佳药物治疗，并且结合合并症情况及患者意愿考虑行冠脉造影。11医患沟通 患者要求行药物治疗。12欧洲心脏病学会（ESC）指南对于稳定性心绞痛患者缓解心绞痛/心肌缺血建议：1.选择硝酸酯（I类推荐，B）2.推荐使用受体阻滞剂和/或钙通道阻滞剂以控制心率和症状（I类推荐，A）。对于稳定性心绞痛患者建议使用下述药物预防危险事件：1.所有患者每天服用小剂量阿司匹林。（I类推荐，A）2.所有患者每天服用他汀类

4、药物。（I类推荐，A）3.如果合并其他合并症（如心力衰竭、高血压或糖尿病），建议服用ACEI或ARB。（I类推荐，A）13门诊治疗策略 单硝酸异山梨酯片20mg/次，二次/日治疗。美托洛尔缓释片23.75mg/日。阿司匹林100mg/日。阿托伐他汀20mg/日。缬沙坦胶囊80mg/日。调整生活方式。门诊随访14病史资料（二）三个月后。患者日常体力活动下无胸痛症状。患者美托洛尔缓释片剂量逐步增加至47.5mg后；动态心电图提示平均心率73次/分。停用单硝酸异山梨酯片治疗。继续门诊随访。动态心电图16病史资料（三）二十四个月后。美托洛尔缓释片剂量增加至71.25mg。患者日常体力活动下无胸痛症状。

5、患者平时监测静息状态下心率为64-70次/分。17病史资料（四）三十个月后。患者快步行走时即可诱发胸痛，胸痛持续数分钟，休息后可以缓解。收住入院。18查体 体格检查：BP120/70mmHg；神清。双肺呼吸音清，双肺未闻及湿啰音。心界不大，HR70次/分，律齐。腹软，肝、脾未及，腹（-）。双下肢不肿。19既往史及个人史 无不良嗜好。月经史正常。三测单21心电图22入院后检验结果 血常规、肝功能、肾功能、凝血筛选、心肌标志物、电解质无异常。血脂：甘油三酯2.74mmol/L。23辅助检查 心脏彩超：左心室46mm，EF65%。胸片：双肺未见明显异常。24诊断 冠心病 心绞痛。高血压2级 极高危。

6、高脂血症。25初步治疗措施 阿托伐他汀 20mg/日。美托洛尔缓释片 71.25mg/日。单硝酸异山梨酯 20mg/次，二次/日。拜阿司匹林 100mg/日。硫酸氢氯吡格雷 75mg/日。缬沙坦胶囊80mg/日。26欧洲心脏病学会（ESC）指南对于确诊中度危险程度的心绞痛患者建议进行最佳及强化药物治疗后，如果症状未改善考虑行冠脉造影检查，必要时行血运重建。272011年ACCF/SCAI/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南 CABG或PCI对于以下患者在改善症状方面有益，这类患者包括：1处或多处冠脉严重狭窄并且自愿接受血运重建，且尽管按照指南接了标准药物治疗仍有顽固性心绞痛者。（I类推荐，A级证据

7、）28右冠脉第一次PCI 支架不能通过病变。29右冠脉第二次PCI 右股动脉途径。7FJR4.0指引导管。使用1.75mm旋磨导管旋磨右冠脉近端病变后，置入XIENCEV4.0X18mm支架。30出院医嘱 阿托伐他汀 20mg/日。美托洛尔缓释片 71.25mg/日。拜阿司匹林 100mg/日。硫酸氢氯吡格雷 75mg/日。缬沙坦胶囊80mg/日。31病史资料（五）出院四月后。患者快步行走时即可诱发胸痛、胸闷，胸痛持续数分钟，休息后可以缓解。32心率监测记录7:0015:0021:008月12日64次/分70次/分68次/分8月24日67次/分72次/分74次/分9月10日69次/分73次/分

8、78次/分9月21日72次/分80次/分84次/分10月8日70次/分78次/分73次/分10月19日73次/分82次/分84次/分11月3日71次/分84次/分87次/分11月15日74次/分88次/分78次/分11月27日76次/分94次/分80次/分33疑问 患者胸痛再发，原因？患者心率控制不满意，增加受体阻滞剂剂量？使用硝酸酯？34门诊复查结果 心脏彩超检查：无异常。血脂、肝、肾功能及血糖检查无异常。血常规：红细胞 3.49 1012/L；血红蛋白 82g/L；红细胞压积 0.250L/L；红细胞平均体积 71.1fL；平均红细胞血红蛋白量 20.6pg；平均血红蛋白浓度 290g/L

9、。35疑问 患者缺铁性贫血的原因？消化道出血？其他原因？36门诊检查结果 大便缺血检查：无异常。37病史补充 患者诉PCI术后月经量明显增多。38处理策略 血液科会诊后给予补铁治疗。嘱患者月经前三天停用阿司匹林，月经干净后继续阿司匹林治疗。每月复查血常规，根据血常规检查结果补充铁剂。39病史资料（六）出院7月后。复查血常规提示贫血已经纠正。患者日常体力活动下无胸痛症状。患者平时监测静息状态下心率为68-74次/分。40体会 心绞痛患者的治疗为一长期过程，应该根据患者具体情况，结合指南规范治疗。应该从整体出发，制定心绞痛患者的治疗策略。使用受体阻滞剂控制患者心率为稳定性心绞痛患者缓解心绞痛症状的重要治疗措施。41讨论 对于月经正常，病情需要必须进行PCI治疗的患者，应该如何更好的在使用双联抗血小板治疗的同时，避免患者因为月经量过多而导致贫血？对于稳定性心绞痛患者而言，心率控制是越低越好还是维持患者病情稳定即可？