病例讨论-烧伤患者的麻醉PPT课件.pptx

1、L O G OL O G O 患者，男性，43岁 7天前大面积热烧伤 准备全麻下行切痂植皮术 烧伤涉及的全身体表面积烧伤涉及的全身体表面积 皮肤受损程度皮肤受损程度 烧伤原因烧伤原因 热力烧伤 电烧伤（深部组织受损严重）化学烧伤 成人烧伤面积的评估 9分法分法：将体表面积分成多个9%患者手掌或手背占总体表面积的1%儿童烧伤面积的评估 参考Lund-Browder烧伤图谱烧伤图谱 重度烧伤（美国烧伤协会）超过全身体表面积超过全身体表面积10%的全层烧伤（三度烧伤）的全层烧伤（三度烧伤）成人部分真皮烧伤（二度烧伤）面积超过成人部分真皮烧伤（二度烧伤）面积超过25%或婴幼儿和老年人部分真皮烧伤面积超

2、过或婴幼儿和老年人部分真皮烧伤面积超过20%面部、手、足及会阴烧伤 吸入性、化学或电烧伤 烧伤前有严重内科疾病 烧伤患者生存率的影响因素 年龄年龄 烧伤体表面积百分比烧伤体表面积百分比 烧伤深度 伴有肺损伤或合并有内科疾病 直接影响（吸入性肺损伤）（吸入性肺损伤）通常局限于上呼吸道，可导致呼吸道水肿而威胁生命 下呼吸道也可因暴露于蒸汽、烟雾和燃烧产生的毒气而遭伤害 肺表面活性物质失活可导致肺泡塌陷和肺分流 典型的症状与体征u 第一个24小时内可能没有任何症状和体征u 喘鸣、声嘶、面部烧伤、鼻毛或睫毛烧焦、痰中或口咽部有烟灰、呼吸窘迫、邻近部位燃烧痕迹 间接影响 渗出可能波及到整个微血管系统，并

3、可导致肺水肿肺水肿和ARDS 环绕胸廓的烧伤可降低胸壁顺应性降低胸壁顺应性，增加气道峰压 吸入CO使氧解离曲线左移氧解离曲线左移，干扰组织中的氧释放，降低氧饱和度u 血液中碳氧血红蛋白浓度增加，但动脉氧分压、脉搏氧饱和度及皮肤 颜色通常正常u CO与血红蛋白的亲和力是氧的200倍，但吸入100%纯氧可使碳氧血红 蛋白的解离半衰期从吸入空气时的4小时缩短至1小时以内u 使用高压氧尚存争议，但条件允许，可考虑应用 含聚氨酯的物质燃烧（如绝缘体和墙板）释放氰化氢，其通过抑制 细胞色素氧化酶的活性进一步限制氧的摄取和利用限制氧的摄取和利用 烧伤愈合期代谢显著增加，氧耗和二氧化碳产生增加氧耗和二氧化碳产

4、生增加 烧伤后12-24h，损伤部位及微血管系统的渗出增加会造成 血管内液大量转移至组织间隙，导致血管内血容量减少和血管内血容量减少和 低血容量性休克低血容量性休克 尽管红细胞遭到破坏，但因血容量减少，红细胞压积可能红细胞压积可能 会升高会升高 血容量的减少和循环中心肌抑制物的作用使心输出量下降心输出量下降 烧伤24-48小时后，毛细血管完整性恢复正常，胶体液可 停留在血管内；组织间液重吸收、代谢需求增加和循环中 儿茶酚胺水平升高可导致高输出性心衰高输出性心衰，血压与心率同时 升高或增快 前期组织损伤引起高钾血症；后期由于肾排泄和胃液丢失 出现低钾血症 常用的药物治疗也可导致电解质失衡 磺胺米

5、隆醋酸盐磺胺米隆醋酸盐可抑制碳酸酐酶，吸收后导致高氯性酸中毒 硝酸银硝酸银可降低血钠、氯及钾离子水平；高铁血红蛋白血症是其罕见 并发症 电烧伤产生的肌细胞损伤非常严重，可出现肌红蛋白尿，导致肾衰 静脉通路 至少需要两条大口径的静脉通路；如果开放外周静脉有困难，中心静脉应置入三腔导管 脉搏氧饱和度 心电图 皮肤电极不适用时可由针式电极替代 血压 通常采用有创动脉血压 备用无创血压监测，以防改变体位时有创动脉压失灵 容量 中心静脉压 肺动脉导管：适用于心肌功能不全、持续少尿或低血压、败血症患者 体温 最好维持于38 可通过使用保温毯、加热灯、提高手术室温度（24-27）、加热并 湿化吸入气体、加温

6、静脉输液等措施减少低体温的发生 早期气管插管的适应证 面罩吸氧不能纠正的低氧血症 疑有或已经发生上呼吸道水肿或梗阻 预计转运途中呼吸监测困难 注意事项 在表面麻醉及镇静下行清醒气管插管清醒气管插管是保障气道通畅最安全的方法 紧急气道梗阻或严重面部挛缩需行清醒纤支镜下气管插管 在急性复苏期、发生脓毒血症或使用了大剂量麻醉药时应谨防呕吐 与误吸 烧伤患者行气管切开可能会因肺部感染而增加死亡率 肌松药 去极化肌松药（司可林）u 专家建议：烧伤后烧伤后24小时至烧伤皮肤完全愈合后小时至烧伤皮肤完全愈合后2年内禁用年内禁用u 烧伤后，肌肉的乙酰胆碱受体数目增加，离子通道持续高敏感u 血钾水平剧增，可导致心跳骤停u 该反应与烧伤面积及深度无关，持续周期尚不清楚 非去极化肌松药u 需要量超过正常用量 挥发性麻醉药 可能加重心肌抑制，需注意浓度调节，以免心血管系统失代偿 氟烷有致严重心律失常的可能性，因此对于为减少手术出血而使用 肾上腺素盐水纱布患者，最好不用氟烷