特殊人群的镇痛治疗课件.pptx

1、特殊人群的镇痛治疗特殊人群的镇痛治疗内容提要内容提要特殊人群的特殊性老年人群肝功能异常人群肾功能异常人群镇痛药物的种类正确对待非甾体抗炎药的不良反应3老年人定义老年人定义定义：达到或超过老年年龄的人。WHO规定：发展中国家以60岁及以上为老年人；发达国家以65岁及以上为老年人。人口学认定：60-69岁为低龄老年人；70-79岁为中龄老年人；80岁以上为高龄老年人 （younger old、older old、oldest old）4老龄化社会定义老龄化社会定义定义：60岁及以上人群数量占总人口数的10%以上或65岁及以上人口数量占总人口数的7%以上60岁以上人口占总人口的7%上升为10%，法国

2、用了100年，而中国只用了25年1999年中国即进入老龄化社会2010年老年人口达到12.78%（80岁以上占12.25%）中国老龄化特点：未富先老、老龄人口高龄化 5高龄对药物代谢的影响高龄对药物代谢的影响老年人生理学老年人生理学及药代动力学特征：及药代动力学特征：胃肠蠕动减弱，胃酸分泌减少，药物吸收减低，对胃肠刺激增加，胃肠道反应增加脂肪量增多，血浆蛋白含量降低，增加脂溶性药物再分布，减少水溶性药物再分布肝重量减少，血流量减少，肝脏的药物代谢作用随年龄增长而降低肾功能减退，导致药物排泄障碍或药物代谢障碍Jane A,et al.Management of Cancer Pain in th

3、e Oleder Patient,Clinical Geriatrics-ISSN2003,7(11):1070-1389随着年龄增大，肝脏疾病的发病率在不断上升。已证明肝脏随年龄增长的变化1：肝脏容量的下降肝脏血流量的下降药物的相 代谢能力有中等程度的下降多种蛋白质和酶的表达改变在我国，大约有1.2亿乙肝病毒携带者，其中乙肝患者有3000万。随着时间的推移，这些患者的肝功能可能受到明显的影响2。1.Douglas L.Schmucker et al.Age-related changes in liver structure and function:Implications for dis

4、ease.Experimental Gerontology 40(2005)6506592.中国乙肝患者认知现状研究报告，中国疾病控制预防中心，2005高龄对肝功能的影响高龄对肝功能的影响随年龄增长，肾脏逐渐萎缩，伴随肾小球、肾单元数量减少和皮质体积减少，肾血流量和肾小球滤过率（GFR）也逐渐下降3。从30-40岁开始，GFR每年以0.75-0.9ml/min的速度减小，推算到80岁时大约只有年轻时2/3的肾功能了1，2。据统计，大约有18.6%的健康老年人的肌酐清除率小于50ml/min1。1.Lindeman RD,Tobin J,Shock NW.Longitudinal studies

5、 on the rate of decline in renal function with age.J Am Geriatr Soc.1985;33(4):278-285.2.Rowe JW,Andres R,Tobin JD,Norris AH,Shock NW.The effect of age on creatinine clearance in men:a cross-sectional and longitudinal study.J Gerontol.1976;31(2):155-163.3.Evaluation of renal function in elderly canc

6、er patients Evaluation of renal function in elderly cancer patients。Annals of Oncology 15:183184,2004高龄对肾功能的影响高龄对肾功能的影响 病毒病毒、细菌、寄生虫、细菌、寄生虫生物性因素生物性因素 工业毒物、药物、工业毒物、药物、酒精中毒酒精中毒化学性因素化学性因素 肝豆状核变性、原发性血色病肝豆状核变性、原发性血色病遗传性因素遗传性因素 胆汁性肝硬化、活动性肝炎胆汁性肝硬化、活动性肝炎免疫性因素免疫性因素 饥饿、黄曲霉素、亚硝酸盐饥饿、黄曲霉素、亚硝酸盐营养性因素营养性因素肝功能不全的肝功能不

7、全的病因病因肝功能不全：肝细胞损害后，使肝脏的代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合症。肝功能Child-Pugh分级标准：依据该标准可将肝功能不全分为A、B、C级。肝功能不全的诊断标准肝功能不全的诊断标准A级（轻度）：56分B级（中度）：79分C级（重度）：1015分肝功能不全的诊断标准肝功能不全的诊断标准评分评分指标指标1分分2分分3分分肝性脑病肝性脑病无无12期期34期期腹水腹水无无轻轻中度以上中度以上血清胆红素血清胆红素(mol/L)51.3血清白蛋白血清白蛋白(g/L)352834 十二指肠十二指肠)肠病肠病

8、胶原性结肠炎胶原性结肠炎出血出血(胃胃 十二指肠）十二指肠）穿孔穿孔不同的不同的NSAIDNSAIDS S对胃肠道的对胃肠道的危险危险系数系数HenryHenry等对等对1212种种NSAIDsNSAIDs综合分析综合分析(meta analysis)(meta analysis)，不同的，不同的NSAIDsNSAIDs对胃肠道并发症的危险性有很大的差别。对胃肠道并发症的危险性有很大的差别。在常规剂量在常规剂量下下，对对胃肠道相对危险性系数胃肠道相对危险性系数 布布 洛洛 芬芬 1 1.0 .0 萘萘 普普 生生 7 7.0.0 双氯芬酸双氯芬酸 2 2.3 .3 吲哚美辛吲哚美辛 8.08.

9、0 双氯尼酸双氯尼酸 3.5 3.5 吡罗昔康吡罗昔康 9.09.0 芬芬 布布 芬芬 3 3.5 .5 酮酮 洛洛 芬芬 1010.3.3 阿斯匹林阿斯匹林 4.84.8 托托 美美 汀汀 11.011.0 舒舒 林林 酸酸 6.0 6.0 阿阿扎丙宗扎丙宗 11.711.7中国疼痛医学杂志2006,12(4),241243NSAIDsNSAIDs引起的胃部病变引起的胃部病变1.胃部不适胃部不适2.2.有有/无症状的胃溃疡无症状的胃溃疡3.3.重度胃肠道副反应重度胃肠道副反应 穿孔穿孔 溃疡溃疡 出血出血NSAIDsNSAIDs引起溃疡的特点引起溃疡的特点胃溃疡胃溃疡 肠道溃疡肠道溃疡多发性

10、多发性较大较大无痛性无痛性u不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状两个两个热点话题热点话题一、一、低剂量阿斯匹林安全吗？低剂量阿斯匹林安全吗？研究一研究一1 1l903例心血管病人，连续服用低剂量阿斯匹林(75325mg/d)，平均随访45个月；l结果：41例(4.5%)因上消化道出血住院，1.2例次/100例/年。研究二研究二2 2l研究阿斯匹林10mg、81mg及325mg/d的安全性；l所有患者胃黏膜PG水平比基线降低40%；l发现3例GU，其中1例为10mg组；l81mg及325mg组十二指肠黏膜PG也降低40%；并可见黏膜损伤。1.SERRANO P,E

11、T AL.ALIMENT PHARMACOL THER 2002;16:1945-532.Cryer B,et al.Gastroenterol 1999;117:17-25 超低剂量的阿斯匹林也不安全！超低剂量的阿斯匹林也不安全！Mamdani M,et al.BMJ 2004;328:1415-6两个两个热点话题热点话题二、二、COX-2COX-2抑制剂问世抑制剂问世，降低，降低NSAIDsNSAIDs相关性不良事件了吗相关性不良事件了吗?胃肠道副反应相对数量减少，但绝对数却上升胃肠道副反应相对数量减少，但绝对数却上升 老年人老年人NSAIDsNSAIDs的使用率由的使用率由14%14%上

12、升至上升至19.8%19.8%NSAIDs NSAIDs引起的出血住院率由引起的出血住院率由15.4/15.4/万人上升至万人上升至17/17/万人万人选择性选择性COX-2COX-2抑制剂的胃肠安全性抑制剂的胃肠安全性也是相对的！也是相对的！NSAIDNSAIDS S的的肝脏肝脏损害损害治疗剂量治疗剂量下，下，约约1010%的患者出现轻度肝脏受损的生化的患者出现轻度肝脏受损的生化异常。异常。据据统计统计，在在北欧国家北欧国家NSAIDsNSAIDs所致的肝损害大约占全部药物性所致的肝损害大约占全部药物性肝脏肝脏损害的损害的9%9%。双双氯芬氯芬酸、保泰松酸、保泰松发生率发生率较高较高，大约大

13、约为为6%96%9%，且，且较较严重。严重。长期或大剂量服用对乙酰氨基酚长期或大剂量服用对乙酰氨基酚，易，易导致严重肝毒性，以肝导致严重肝毒性，以肝坏死常见，总死亡率为坏死常见，总死亡率为1 12 2。新西兰药物监测中心曾报告新西兰药物监测中心曾报告COX-2COX-2抑制剂致肝毒性抑制剂致肝毒性1717例例 ;另有另有报告报告1111例。例。NSAIDNSAIDS S肝脏损害的类型肝脏损害的类型药物本身毒性反应药物本身毒性反应少数少数几种几种NSAIDsNSAIDs：阿斯匹林、阿斯匹林、对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚和和贝诺贝诺酯酯，为为内在肝脏毒性药物。内在肝脏毒性药物。药物成分本身对肝细胞可以

14、造成直接和间接损害。药物成分本身对肝细胞可以造成直接和间接损害。发生率发生率高、与剂量有关、潜伏期较短高、与剂量有关、潜伏期较短(数天至数周数天至数周)，而且而且临床表现相似临床表现相似，其其发生可以预测发生可以预测。特异体质特异体质反应反应多数多数NSAID NSAID 导致导致肝脏损害的机理为特异体质反应。肝脏损害的机理为特异体质反应。损害由药物损害由药物引起的超敏反应或个体对药物的代谢异常所引起的超敏反应或个体对药物的代谢异常所致。致。其发生率其发生率低、与剂量无关、潜伏期较长低、与剂量无关、潜伏期较长(数周至数月数周至数月)而且不而且不固定固定，其其发生不可发生不可预测。预测。NSAI

15、D NSAID S S肝损害的肝损害的临床特征临床特征绝大部分绝大部分NSAIDsNSAIDs导致导致急性肝损害急性肝损害。以肝细胞变性坏死为主以肝细胞变性坏死为主者，可出现者，可出现食欲减退、疲劳、恶食欲减退、疲劳、恶心和不适等心和不适等症状症状，严重严重者可出现者可出现黄疸黄疸，其其致死率达致死率达10%10%以上。以上。过量过量对乙酰氨基对乙酰氨基酚（酚（15 15 g g/单次单次)可引起大片肝坏死可引起大片肝坏死 导导致肝昏迷、腹水、凝血机制障碍甚至死亡。致肝昏迷、腹水、凝血机制障碍甚至死亡。NSAIDNSAIDS S导致肝导致肝损害损害的的生化特征生化特征生化改变与急性病毒性肝炎相

16、似：生化改变与急性病毒性肝炎相似：ALT ALT 和和AST AST 升高升高在在3 3 倍倍以内，也以内，也可高达可高达10 10 到到100 100 倍倍以上；以上；胆红素水平也有不同程度的胆红素水平也有不同程度的升高升高；血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶(AL P)(AL P)水平正常或轻度升高。水平正常或轻度升高。NSAIDNSAID的心血管不良反应的心血管不良反应高血压高血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死或卒中心肌梗死或卒中NSAIDNSAIDS S对血压的影响对血压的影响NSAIDsNSAIDs的前列素抑制作用和抗利尿及收缩血管作用对血的前列素抑制作用和抗利尿及收缩血管作用对血压

17、影响很大压影响很大JohnsonJohnson和和PopePope的荟萃的荟萃分析显示：分析显示：使用使用NSAIDsNSAIDs的患者平均血压上升的患者平均血压上升5mmHg5mmHg；吲哚美辛和萘普生吲哚美辛和萘普生能分别使能分别使平均动脉压上升平均动脉压上升3.59mmHg3.59mmHg及及 3.74mmHg 3.74mmHg；阿斯匹林；阿斯匹林可使收缩压上升可使收缩压上升3.4mmHg 3.4mmHg。NSAIDNSAIDS S与充血性心力衰竭与充血性心力衰竭NSAIDsNSAIDs并不增加新发慢性并不增加新发慢性充血性心力衰竭，但与病情复发充血性心力衰竭，但与病情复发高度相关高度相

18、关慢性充血性心力衰竭第一次发作后慢性充血性心力衰竭第一次发作后,服用非甾体抗炎药的患服用非甾体抗炎药的患者心力衰竭复发的危险增加者心力衰竭复发的危险增加10 10 倍倍危险因素包括日危险因素包括日剂量剂量偏大和使用偏大和使用长半衰期长半衰期的药物的药物NSAIDNSAIDS S与心肌梗死和卒中与心肌梗死和卒中小剂量阿斯匹林能预防和处理急性冠脉综合征和卒中小剂量阿斯匹林能预防和处理急性冠脉综合征和卒中选择性选择性COX-2COX-2抑制剂和心肌梗死危险性增加相关抑制剂和心肌梗死危险性增加相关万络万络的胃肠道安全性研究的胃肠道安全性研究(vioxxvioxx gastrointestinal ou

19、tcomes gastrointestinal outcomes research,VIGORresearch,VIGOR）：发现罗非昔布组）：发现罗非昔布组的心肌梗死的心肌梗死发生率为发生率为0.4%,0.4%,而用萘普生作为对照组的心肌梗死发生率为而用萘普生作为对照组的心肌梗死发生率为0.1%0.1%历时历时3 3年的年的罗非昔布罗非昔布预防腺癌性息肉预防腺癌性息肉(APPROVeAPPROVe)研究：罗研究：罗非昔布组患者非昔布组患者1818个月后发生心脑血管事件的危险为安慰剂个月后发生心脑血管事件的危险为安慰剂组的两倍。组的两倍。FDAFDA发布发布NSAIDNSAIDS S安全性声明

20、安全性声明（20052005年年4 4月）月）要求要求生产企业生产企业修改修改说明书说明书增加增加黑框警告：有增加黑框警告：有增加心血管事件心血管事件，及胃肠道事件的及胃肠道事件的严严重不良反应风险性；重不良反应风险性；提醒提醒使用时应为最低有效剂量和短疗程；使用时应为最低有效剂量和短疗程；生产非处方生产非处方NSAIDNSAID的企业也需阐明其潜在的心血管和胃的企业也需阐明其潜在的心血管和胃肠事件的可能风险，并提醒服用者遵照说明书上的用法肠事件的可能风险，并提醒服用者遵照说明书上的用法、剂量和剂量和疗程来使用疗程来使用；NSAIDNSAIDS S的的肾毒性肾毒性传统传统NSAIDsNSAID

21、s肾毒性发生率为肾毒性发生率为3%5%3%5%。轻者停药可恢复，少数患者可致死。轻者停药可恢复，少数患者可致死。NSAIDsNSAIDs所所致肾毒性可见于肾功能正常者及致肾毒性可见于肾功能正常者及高危人群高危人群肾损害类型：肾损害类型：急性肾功能衰竭；肾病综合征；肾乳头坏死等急性肾功能衰竭；肾病综合征；肾乳头坏死等u美国的数据美国的数据1/71/7的风湿病患者接受的风湿病患者接受NSAIDsNSAIDs治疗；治疗；1/51/5的公民因为其他急性疼痛使的公民因为其他急性疼痛使用用NSAIDsNSAIDs每年在间断或长期使用每年在间断或长期使用NSAIDsNSAIDs的患者中，可能有的患者中，可能

22、有5050万万250250万发生肾万发生肾病病变变Griffin(Griffin(美美)报告报告17991799例年龄例年龄 6565岁的急性肾衰患者岁的急性肾衰患者中，中，18.118.1%与使用与使用NSAIDsNSAIDs有关。有关。NSAIDNSAIDS S引起急性引起急性肾功能衰竭（肾功能衰竭（1 1）最常见的是非无尿性肾衰竭最常见的是非无尿性肾衰竭多发生于用药多发生于用药后几天后几天，也也有始于首剂后几有始于首剂后几小时的小时的半衰期短的半衰期短的NSAIDsNSAIDs较半衰期长的发生快较半衰期长的发生快接受接受NSAIDsNSAIDs治疗的患者治疗的患者中中，发生率发生率为为0

23、.5%1.00.5%1.0%吲哚美辛引起急性肾衰竭风险最高吲哚美辛引起急性肾衰竭风险最高萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康和布洛芬也有报道萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康和布洛芬也有报道 NSAIDNSAIDS S引起急性引起急性肾功能衰竭（肾功能衰竭（2 2）几乎几乎所有的所有的NSAIDsNSAIDs都能引起急性肾衰都能引起急性肾衰急性肾功能受损是可逆的，但仍有急性肾功能受损是可逆的，但仍有20%20%病例出现永久性肾病例出现永久性肾脏损害脏损害损害损害如未及时引起注意，会迅速恶化，需透析治疗如未及时引起注意，会迅速恶化，需透析治疗NSAIDNSAIDS S引起肾乳头坏死引起肾乳头坏死NSAIDsNSA

24、IDs的的肾毒性肾毒性中中，肾乳头肾乳头坏死最坏死最少见，少见，但但最严重最严重急性患者见于原肾功能正常的急性患者见于原肾功能正常的脱水脱水者服用超大剂量的者服用超大剂量的NSAIDsNSAIDs慢性患者见于同时使用慢性患者见于同时使用2323种常规剂量的种常规剂量的止痛药止痛药，每日每日数数次次，长长达达520520年者年者非那西丁非那西丁曾因引起本病而被淘汰，非诺洛芬、甲芬那酸、布洛曾因引起本病而被淘汰，非诺洛芬、甲芬那酸、布洛芬、芬、保泰松保泰松都有报道都有报道慢性慢性疼痛疼痛治疗所面临的现状治疗所面临的现状治疗人群的老龄化治疗人群的老龄化忽视忽视患者患者教育教育医生医生和患者和患者对对

25、NSAIDsNSAIDs均有滥用均有滥用趋势趋势1 1社区居民自我药疗发生率为社区居民自我药疗发生率为11.711.7，不合理使用的发生率为，不合理使用的发生率为47.447.4青少年青少年及及儿童自我儿童自我药疗发生率药疗发生率11.211.2，不合理用药的发生率为，不合理用药的发生率为44.044.0使用最多使用最多的药物为对乙酰氨基的药物为对乙酰氨基酚酚48.248.2，其次，其次为为阿司匹林阿司匹林29.929.9不了解不了解NSAIDsNSAIDs的不良反应的不良反应“惧怕惧怕”曲马多等中枢镇痛药曲马多等中枢镇痛药1.社区居民非甾体抗炎药自我药疗行为的调查徐艳艳 2008 硕士研究生

26、论文 NSAIDNSAIDS S安全性评估历程安全性评估历程消化道消化道安全性安全性 综合综合安全性安全性心血管安全性心血管安全性胃肠道安全性胃肠道安全性肝脏、肾脏安全性肝脏、肾脏安全性其他其他使用使用NSAIDS药物的高危药物的高危因素因素部位部位不良反应危险因素不良反应危险因素上消化道上消化道1高龄高龄(65岁岁)；2长期应用长期应用NSAIDs：3应用糖皮质激素；应用糖皮质激素；4上消化道溃疡、出血病史；上消化道溃疡、出血病史；5使用抗凝药；使用抗凝药；6酗酒史。酗酒史。心、脑、肾心、脑、肾1高龄高龄(65岁岁)；2脑血管病史脑血管病史(有中风史或目前有一过性脑缺血发作有中风史或目前有一

27、过性脑缺血发作)；3心血管病史；心血管病史；4同时使用同时使用ACEI及利尿剂；及利尿剂；5冠脉搭桥围手术期禁用冠脉搭桥围手术期禁用NSAIDs。中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81NSAIDNSAIDS S胃肠道胃肠道损伤危险因素损伤危险因素(美国胃肠病学会共识意见美国胃肠病学会共识意见)曾有胃肠道不良事件史曾有胃肠道不良事件史(溃疡、出血溃疡、出血)4-54-5倍倍年龄超过年龄超过6060岁岁5-65-6倍倍大剂量大剂量(超过常规剂量超过常规剂量2 2倍倍)1010倍倍同时使用糖皮质激素同时使用糖皮质激素4-54-5倍倍同时使用抗凝剂同时使用抗凝剂 10-1

28、510-15倍倍同时存在以上两种同时存在以上两种因素因素，GIGI毒性明显增加毒性明显增加Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46降低降低NSAIDsNSAIDs相关性溃疡的措施相关性溃疡的措施选择性选择性COX-2COX-2抑制剂；抑制剂；NSAIDs+NSAIDs+质子泵质子泵抑制剂；抑制剂；NSAIDs+HNSAIDs+H2 2拮抗剂；拮抗剂；NSAIDs+NSAIDs+米索前列醇；米索前列醇；欧洲风湿病协会欧洲风湿病协会OAOA诊治指南内容诊治指南内容20062006年年美国心脏学会（美国心脏学会（AHA)AHA)一一项共识项共识禁止已有心血管疾病或有心血管

29、危险因素的患者使用：禁止已有心血管疾病或有心血管危险因素的患者使用：传统的传统的NSAIDs、COX-2抑制剂抑制剂推荐对上述患者的肌肉骨骼疼痛的新程序：推荐对上述患者的肌肉骨骼疼痛的新程序：非药物治疗（理疗、运动、减体重非药物治疗（理疗、运动、减体重）对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚、曲马多曲马多为一线治疗药物为一线治疗药物 阿片类镇痛药的短期治疗阿片类镇痛药的短期治疗 传统的传统的NSAID COX-2抑制剂抑制剂控制症状的最小剂量，最短疗程控制症状的最小剂量，最短疗程2007年2月28日20092009年美国老年病协会年美国老年病协会（AGSAGS）指南指南严格限制严格限制NSAIDs治疗老年

30、患者治疗老年患者l由于由于NSAIDs的心血管风险、消化道副反应常超过治疗获益的心血管风险、消化道副反应常超过治疗获益禁用禁用NSAIDs治疗年龄治疗年龄75岁老年患者的慢性疼痛岁老年患者的慢性疼痛建议所有中、重度疼痛或疼痛导致生活质量明显下降的老年建议所有中、重度疼痛或疼痛导致生活质量明显下降的老年患者，均应考虑使用曲马多治疗患者，均应考虑使用曲马多治疗l基于曲马多的作用特点、长期使用的安全性基于曲马多的作用特点、长期使用的安全性等可等可联合或单联合或单独使用独使用The new guidelines in the August issue of the Journal of the Ame

31、rican Geriatrics Society.AGSAGS关于老年患者对乙酰氨基酚的使用建议关于老年患者对乙酰氨基酚的使用建议对乙酰氨基酚可用于持续疼痛的初始及持续治疗，特别是骨骼肌肉痛，因为其疗效和安全性已经得到证实(高质量证据，强推荐)绝对禁忌症：肝脏衰竭(高质量证据，强推荐)相对禁忌症和注意：肝功能不全，慢性酗酒/酒精依赖(中等质量证据，强推荐)最大推荐日剂量为不超过4g/日，且该剂量包括“隐藏来源”的药物如复合制剂中的药物成分(中度质量证据，强推荐)AGS Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older

32、 Persons.Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons.Available at www.americangeriatric.org/education/final_recommendations.pdf.Accessed on 1/30/10.AGSAGS关于关于NSAIDsNSAIDs和和COX-2COX-2类类药物应用建议药物应用建议所有服用非选择性NSAIDs和COX-2选择性抑制剂应该接受常规评估，包括消化道毒性和肾毒性，高血压，心衰以及其他药物-药物间及药物-疾病间的相互作用绝对禁忌症包括：目前

33、活动性消化性溃疡疾病(低质量证据低质量证据，强推荐强推荐)慢性肾病(中等质量证据中等质量证据，强推荐强推荐)心衰(中等质量证据中等质量证据，弱推荐弱推荐)相对禁忌症和注意：(中等质量证据，强推荐)高血压，幽门螺旋杆菌，消化性溃疡疾病史合并类固醇或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗者。AGS Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons.Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons.Available at www.ame

34、ricangeriatric.org/education/final_recommendations.pdf.Accessed on 1/30/10.疼痛治疗指南的重大变化疼痛治疗指南的重大变化NSAIDs/COX-2 低剂量且避免长期应用低剂量且避免长期应用 有心血管危险因素的患者有心血管危险因素的患者NSAIDs不不考虑，考虑，COX-2谨谨慎考虑慎考虑巨大转变巨大转变阿片类药物阿片类药物 推荐曲马多及阿片类药物推荐曲马多及阿片类药物应用于难治性或其他治疗应用于难治性或其他治疗无效无效/禁忌的骨关节痛禁忌的骨关节痛 更强的阿片类药物应用在更强的阿片类药物应用在严重疼痛严重疼痛Osteoar

35、thritis Cartilage.2008 Feb;16(2):137国际风湿学会国际风湿学会 骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南小结：合理小结：合理使用镇痛药的原则使用镇痛药的原则（应对策略）（应对策略）原发病治疗与镇痛治疗同步原发病治疗与镇痛治疗同步进行进行评估评估病情的同时病情的同时评估用药风险评估用药风险全面、动态地进行风险评估全面、动态地进行风险评估高危患者避免使用高危患者避免使用NSAIDsNSAIDs，选用更安全、高效的，选用更安全、高效的中枢中枢镇痛药镇痛药充分充分告知患者，获得知情同意告知患者，获得知情同意以以“说明书说明书”为依据，以为依据，以“指南指南”为参考，在充分为参考，在充分告知患者的情况下制定用药告知患者的情况下制定用药方案方案把把选择权选择权交给交给“患者患者”NSAIDs?中枢镇痛药？中枢镇痛药？