系统性血管炎的呼吸系统表现课件.ppt

1、系统性血管炎的呼吸系统表现系统性血管炎的呼吸系统表现概概 念念 系统性血管炎（系统性血管炎（Systemic Vasculitis）是一是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、位为皮肤、肾脏、肺、肺、神经系统等。神经系统

2、等。本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属数属疑难杂症。疑难杂症。Chapel Hill 会议建议会议建议 大血管炎大血管炎 Takayasu 动脉炎动脉炎 巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉炎颞动脉炎 孤立中枢神经系统血管炎孤立中枢神经系统血管炎(Isolated CNS Angiitis)Cogans 综合征综合征 中血管动脉炎中血管动脉炎 结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）Kawasaki 病病 小血管动脉炎小血管动脉炎 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 Churg-Strauss 综合征综合征 显微镜下多血管炎显

3、微镜下多血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎 Henoch-Schonlein 紫癜紫癜 原发性冷球蛋白血症血管炎原发性冷球蛋白血症血管炎 血管炎疾病的相对构成比血管炎疾病的相对构成比 巨细胞动脉炎占巨细胞动脉炎占21.4%结节性多动脉炎（包括经典型结节性多动脉炎（包括经典型PAN和和MPA）占）占11.8%过敏性紫癜占过敏性紫癜占9.3韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占韦格纳肉芽肿和白细胞碎裂性血管炎各占8.5多发性大动脉炎占多发性大动脉炎占6.3川崎病占川崎病占5.2变应性肉芽肿性血管炎占变应性肉芽肿性血管炎占2.0其他（包括其他类型血管炎和未分类的血管炎）占其他（包括其

4、他类型血管炎和未分类的血管炎）占27.0 临床表现临床表现 一般症状：发热、体重下降、乏力、一般症状：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食。疲倦、厌食。肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、上肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、上颌或肢体的间歇性跛行。颌或肢体的间歇性跛行。皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等。麻疹等。神经系统：头痛、中风、视力改变、单神经系统：头痛、中风、视力改变、单或多外周神经炎。或多外周神经炎。呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺呼吸系统：副鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺侵润病变泡炎、肺内结节、肺侵润病变。临床表现临床表现肾脏：肾性高血压、

5、蛋白尿、异常尿沉渣、肾脏：肾性高血压、蛋白尿、异常尿沉渣、坏死性肾小球肾炎坏死性肾小球肾炎消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高。升高。化验异常：血化验异常：血Cr及及BUN升高、贫血、升高、贫血、WBC升高、血小板减少、低补体血症、高升高、血小板减少、低补体血症、高r-球蛋球蛋白、血沉增快、白、血沉增快、CRP增高。增高。ANCA阳性。阳性。抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体阳性阳性 临床表现临床表现系统性血管炎无特异性的临床表现系统性血管炎无特异性的临床表现上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病，但用上述表现也可见与感染、肿瘤等疾病，但用常见疾病无法解释的情况

6、下，尤其是多个系常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系统受累，反应急性期炎症反映的指标（血统受累，反应急性期炎症反映的指标（血沉沉,CRP等）异常时，应高度怀疑血管炎的存等）异常时，应高度怀疑血管炎的存在，进一步做相应的检查以确诊。在，进一步做相应的检查以确诊。伯明翰系统性血管炎活动评分伯明翰系统性血管炎活动评分(Birmingham vasculitis activity score,BVAS)伯明翰系统性血管炎活动评分伯明翰系统性血管炎活动评分(Birmingham vasculitis activity score,BVAS)以下各项为前以下各项为前4周内，由血管炎所致的新近表现或病情加

7、重周内，由血管炎所致的新近表现或病情加重 系统性表现系统性表现3(最高总分最高总分)皮肤表现皮肤表现 6(最高总分最高总分)粘膜粘膜/眼眼 6(最高总分最高总分)耳鼻喉耳鼻喉 6(最高总分最高总分)胸部胸部6(最高总分最高总分)心血管心血管 6(最高总分最高总分)腹部腹部 9(最高总分最高总分)肾脏肾脏12(最高总分最高总分)神经系统神经系统 9(最高总分最高总分)说明：说明：1各系统评分皆有最高限，评分总分最高各系统评分皆有最高限，评分总分最高63分分215分以上为活动分以上为活动3本表引自本表引自Loqmani R A,Bacon P A,moots R J,et al.Birmingha

8、m vasculitis activity score (BVAS)in systemic necrotizing vasculitis.Q J Med,1994,87:671-8.胸部胸部 (最高总分最高总分6分分)无无0呼吸困难呼吸困难/喘息喘息2肺部结节或纤维化肺部结节或纤维化2胸腔积液胸腔积液/胸膜炎胸膜炎4炎性渗出炎性渗出4咯血咯血/肺出血肺出血6大咯血大咯血6ANCA相关血管炎相关血管炎韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis，WG）Churg-Strauss综合征（综合征（Churg-Strauss syndrome，CSS）显微镜下多血管炎显微

9、镜下多血管炎(microscopic polyangiitis)ANCA相关血管炎相关血管炎韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（WG）、）、显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎（MPA）和）和ChurgStrauss 综合征（综合征（CSS）这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很多相似性，因此三者被归为一类。有很多相似性，因此三者被归为一类。ANCA相关血管炎相关血管炎1.这些疾病的组织学特点都是小血管（如小这些疾病的组织学特点都是小血管（如小静脉、毛细血管和小动脉）易受累；静脉、毛细血管和小动脉）易受累；2.它们合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新它们合并的肾小球损

10、伤（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白月体形成、无或寡免疫球蛋白Ig沉积）相沉积）相似；似；3.有时还有相似的临床表现，如肺肾综合征。有时还有相似的临床表现，如肺肾综合征。4.最重要的是，它们都是最重要的是，它们都是ANCA阳性。阳性。ANCAPR3-ANCA和和MPO-ANCA只能在几种疾病检只能在几种疾病检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性坏死性新月体肾小球肾炎。坏死性新月体肾小球肾炎。对于这些疾病，对于这些疾病，ANCA的敏感性波动于的敏感性波动于50%90%。一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果强

11、调大量原发性小血管炎的病人果强调大量原发性小血管炎的病人ANCA阴阴性，因此阴性结果无法排除高度可疑血管炎性，因此阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人。的病人。ANCA只在临床综合分析只在临床综合分析的前提下有价值的前提下有价值 病病 理理血管炎可以累及体内任何血管，根据侵血管炎可以累及体内任何血管，根据侵润细胞的种类与病理特点可分为：润细胞的种类与病理特点可分为：白细胞破碎性血管炎；白细胞破碎性血管炎；淋巴细胞肉芽肿性动脉炎；淋巴细胞肉芽肿性动脉炎；巨细胞血管炎；巨细胞血管炎；坏死性血管炎。坏死性血管炎。这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变，这些病变构成血管狭窄或管壁瘤样变，使局部组织缺血。使局

12、部组织缺血。Vasculitic Lung InvolvementName Vasculitic Lung/Renal Involvement ANCA positive Large vessel GCA Rare/Rare No Takayasu Frequent/Frequent No Medium vessel PAN Rare/Frequent No Kawasaki No/Rare No Small vessel WG Frequent/Frequent c-ANCA CSS Frequent/Rare p-ANCA MPA Frequent/Frequent c/p-ANCA 常见

13、肺部受累的常见肺部受累的血管炎血管炎韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis，WG）Churg-Strauss综合征（综合征（Churg-Strauss syndrome，CSS）显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)大动脉炎（大动脉炎（Takayasu arteritis，TA）白塞氏病（白塞氏病（Behcet Disease，BD）韦格纳肉芽肿（韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis，WG）WG上呼吸道病变下呼吸道症状基本特征之一50%起病时出现，总计85%病程中出现咳嗽、咯血、胸

14、膜炎、气短，肺内阴影，可伴有空洞：变化快、迁徙性弥漫型肺泡内出血(DAH)少见：弥漫毛玻璃样透亮度减低合并肺部感染时病死率高肺部受累肺泡内出血肺泡内出血肺部血管炎肺部血管炎WG病理学特点病理学特点 WG典型的炎性病变包括坏死、肉芽肿和血典型的炎性病变包括坏死、肉芽肿和血管炎。管炎。病理标本的大小，切片是否完全，读片是否病理标本的大小，切片是否完全，读片是否全面会影响最后的诊断。全面会影响最后的诊断。WG鼻和副鼻窦病理鼻和副鼻窦病理头颈部可获得的病理组织头颈部可获得的病理组织(多来自鼻和副鼻窦多来自鼻和副鼻窦)较少，以此来表现较少，以此来表现WG的所有病理学特点有的所有病理学特点有困难。困难。血

15、管炎、坏死以及肉芽肿炎症三者之间有所血管炎、坏死以及肉芽肿炎症三者之间有所重叠只可见于三分之一到一半的病理标本。重叠只可见于三分之一到一半的病理标本。血管炎和坏死同时出现只见于五分之一的活血管炎和坏死同时出现只见于五分之一的活检标本。检标本。血管炎和肉芽肿炎症同时出现的频率也大约血管炎和肉芽肿炎症同时出现的频率也大约是五分之一。是五分之一。WG鼻和副鼻窦病理鼻和副鼻窦病理最重要的是，完整的确诊三联征只可见于最重要的是，完整的确诊三联征只可见于3%16%的活检标本。的活检标本。因此，头颈部的活检经常会看到因此，头颈部的活检经常会看到WG的表现，的表现，但极少具有但极少具有WG的特异性。的特异性。

16、只有认识到这些不足，才能正确解释可疑只有认识到这些不足，才能正确解释可疑WG病人的头颈部活检结果。病人的头颈部活检结果。WG肺部病理肺部病理肺部病理诊断也受到活检标本大小的影响。肺部病理诊断也受到活检标本大小的影响。支气管活检很少能够诊断支气管活检很少能够诊断(不足不足7%)，而在开，而在开放性肺活检的病例，约放性肺活检的病例，约90%可见血管炎，肉可见血管炎，肉芽肿、坏死三者的结合。尽管如此，支气管芽肿、坏死三者的结合。尽管如此，支气管镜与支气管活检对于诊断以及排除细菌、分镜与支气管活检对于诊断以及排除细菌、分枝杆菌或真菌感染仍有价值，这些感染可出枝杆菌或真菌感染仍有价值，这些感染可出现类似

17、现类似WG的症状或使的症状或使WG恶化。恶化。WG肺部病理肺部病理外科活检及尸检中有报道外科活检及尸检中有报道35%至至40%的的WG病例可出现毛细血管炎的病理表现。一项研病例可出现毛细血管炎的病理表现。一项研究发现究发现11名出现弥漫性肺出血的名出现弥漫性肺出血的WG患者，患者，全部有毛细血管炎。全部有毛细血管炎。毛细血管炎并没有诊断特异性毛细血管炎并没有诊断特异性在系统性红斑狼疮、免疫复合物相关性血管在系统性红斑狼疮、免疫复合物相关性血管炎、皮肌炎、炎、皮肌炎、RA、过敏性紫癜甚至支气管肺过敏性紫癜甚至支气管肺炎都有过对毛细管炎的描述。炎都有过对毛细管炎的描述。Churg-Strauss综

18、合征综合征（Churg-Strauss syndrome，CSS）概述1951年由Churg 和Strauss首先报道，因而得名。Churg J,Strauss L.Allergic granulomalusis，allergic angiitis and periarteritis nodusa.Am J Pathol 1951.17,277-301概述是一种原发性系统性小血管炎主要侵犯小动脉和小静脉以以支气管哮喘、嗜酸性粒细胞增多支气管哮喘、嗜酸性粒细胞增多和和坏死性坏死性肉芽肿性血管炎肉芽肿性血管炎为主要特征为主要特征故亦称变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎。临床表现复杂多样男性多

19、见好发年龄:24-54岁病程与分期 血管炎前期：过敏性鼻炎（28yr）、哮喘（35yr）血管炎阶段:典型的病理改变血管炎后期：仍有哮喘、过敏性鼻炎、遗留的周围 神经病等组织学特征 组织活检：肺活检,神经肌肉活检,皮肤活检 (1)嗜酸细胞组织浸润.(2)坏死性血管炎.(3)血管外肉芽肿形成 可局限某一组织，亦可广泛存在；各种病变不一定同时出现多系统表现：肺发热,咳嗽,呼吸困难胸片示单侧或双侧肺部游走性斑片状阴影,肺外带透光度低，部分患者伴有胸腔积液肺泡灌洗液及胸水中可见大量嗜酸细胞呼吸系统呼吸系统（1）过敏性或变应性鼻炎常为此病的首发表现，约70%的患者可以出现。主要表现为鼻塞、流脓涕或血性分泌

20、物，常伴鼻息肉和鼻窦炎。（2）哮喘）哮喘约80-100%的患者在病程中会出现。多为早期出现。初症状较轻，发作时间短，间隔时间常，易被忽视。以后病情常进行性加剧，发作频繁，一般抗哮喘药物治疗效果差。哮喘的严重程度与全身系统损害的严重程度无明显关系。随着血管炎的出现，部分哮喘反而可突然减轻，但也有些患者逐渐加重，发展为难治性哮喘。（3）肺内病变）肺内病变嗜酸细胞性肺炎是CSS的主要表现，可出现在CSS的初始或血管炎期，72-93%的患者出现，多数患者呈现肺内浸润性病变，胸片无特征性，可呈结节状或斑片状阴影，边缘不整齐，弥漫性分布，无特定的好发部位，很少形成空洞，易变性是其特点，阴影可迅速消失，严重

21、者可出现慢性嗜酸性粒细胞性肺炎。（3）肺内病变还有部分严重的患者可出现肺泡出血，表现为咯血、呼吸困难、低氧血症以及贫血，胸部影像学表现为双肺弥漫团块状阴影。约27%的患者可出现胸腔积液。吴庆军等，中国实用内科学杂志，吴庆军等，中国实用内科学杂志，20012001，21(3):14521(3):145诊断主要依靠：临床表现 外周血嗜酸细胞增多 组织学改变 活检仍然是诊断活检仍然是诊断CSS的的“金标准金标准”有多年哮喘病史的中年人出现多系统表现(非空洞性肺浸润、皮下结节、周围神经病、腹绞痛、心肌病、外周血嗜酸粒细胞峰1.5l0e9L及ANCA阳性)。应考虑本病的可能。显微镜下多血管炎显微镜下多血

22、管炎(microscopic polyangiitis，MPA)坏死性小血管炎坏死性小血管炎(即即:毛细血管，小静脉，微小动脉和动脉毛细血管，小静脉，微小动脉和动脉)。无或很少有。无或很少有原位的免疫沉积原位的免疫沉积.部分患者可见有中、小动脉受累的坏死性动脉炎。坏死性肾小球肾炎很部分患者可见有中、小动脉受累的坏死性动脉炎。坏死性肾小球肾炎很常见。常见。也常有肺毛细血管炎也常有肺毛细血管炎.pANCA,MPO-ANCA*Arthritis&Rheum,1994,37:187-192无免疫沉积的坏死性肾小球肾炎无免疫沉积的坏死性肾小球肾炎WLG 03/02MPA肺部受累50%肺部损害发生肺泡毛细

23、血管炎 12%-29%的患者有弥漫性肺泡出血 大量的肺出血可导致呼吸困难、甚至死亡 部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化 The General conditions of 16 patients with MPA PUMCH n=16 SexM：F=10:6=1.67：1Age(years)14-69 (52.515.3)Longth(months)6-32Diagnosis base Renal biopsy 7 (43.8%)Lung biopsy 1 (6.25%)Clinical&Lab 8 (50%)ANCA(+)15 (93.75%)Anti-PR3 ANCA*（+

24、）3 (18.75%)Anti-MPO ANCA*（+）12 (75%)表表2 16例例MPA患者的临床表现与文献比较患者的临床表现与文献比较 临床表现临床表现例数例数发生率发生率%文献发生率文献发生率%临床表现临床表现例数例数 发生率发生率%文献发生率文献发生率%发热16100 50-72消化道出血 85021-32体重下降956.347-79关节痛 637.528-65肾受累16100100肌痛 318.7576-79 RPGN1168.7571-89眼受累 425 CGN531.25 听力下降 42530皮肤受累531.2540-44咽痛 318.7530 充血性212.5 睾丸炎 21

25、2.5 15-30 紫癜2 12.25 神经系统 85028 结节16.3 中枢神经 212.570-85心血管531.2522-38 外周神经 637.5 12-23 高血压318.75 APS 16.3个案 积液 16.3 肺受累肺受累 127550 心衰16.3 Reference to Kellys Text Book of Rheumatology,6th edition表表3 12例肺部受累的例肺部受累的MPA患者临床及实验室特征患者临床及实验室特征病例确诊（月）肺初发症状CXR/CT HRCT 肺 功 能 BALFANCAp c 14咳嗽气短弥漫肺间质纤维化弥漫肺间质纤维化限制性

26、通气/弥散障碍含铁血黄素细胞（+）1：640 （-）25咳嗽咳痰气短大致正常局灶肺间质纤维化限制性通气/弥散障碍未查（-）1：8035咳嗽咳痰肺部感染局灶肺间质纤维化限制性通气/弥散障碍未查1：160 （-）43咳嗽气短弥漫肺间质纤维化弥漫肺间质纤维化限制性通气/弥散障碍未查1：640 （-）52咳嗽气短弥漫肺间质纤维化弥漫肺间质纤维化限制性通气/弥散障碍T4/T8=0.51：640 （-）62咳嗽咳痰气短弥漫肺间质纤维化弥漫肺间质纤维化混合性通气/弥散障碍正常1：640 （-）74咳嗽咳痰气短肺部感染弥漫肺间质纤维化限制性通气/弥散障碍正常1：64 （-）828咳嗽咳痰肺炎肺炎阻塞性通气/弥

27、散正常未查1：160 （-）98咯血胸痛肺出血肺出血正常未查1：32 （-）103咳嗽咳痰咯血肺出血肺出血正常未查1：64 （-）113胸痛气短胸水胸水正常未查1：16 0 （-）127咳嗽胸痛胸水胸水正常未查1：64 （-）1212例有肺部受累患者的初发肺部表现及实验室检查例有肺部受累患者的初发肺部表现及实验室检查(表表1)1)：仅仅2 2例初始即表现为咯血例初始即表现为咯血 7 7例肺间质纤维化中例肺间质纤维化中3 3例需例需HRCTHRCT确诊；确诊；6/76/7例肺间质纤维化患者以咳嗽等肺部症状为首发表现，例肺间质纤维化患者以咳嗽等肺部症状为首发表现，3 3例曾误诊为例曾误诊为IPFI

28、PF；7 7例肺间质纤维化患者起病初期肺功能检查表现为限制性通气例肺间质纤维化患者起病初期肺功能检查表现为限制性通气 功能功能 障碍（障碍（6/76/7）或混合性通气功能障碍（）或混合性通气功能障碍（1/71/7），均有弥散障碍；），均有弥散障碍；1 1例例ILDILD患者患者BALFBALF中发现含铁血黄素细胞，病程后期出现咯血；中发现含铁血黄素细胞，病程后期出现咯血；1/121/12例例c-ANCA(+),c-ANCA(+),余余11/1211/12例均例均p-ANCA(+)p-ANCA(+)。提示文献报道多认为肺泡出血（咯血）为MPA肺部受累的常见症状。1990年Nada：3例1999年

29、A.Becker-Merok等：1例。发现MPA可以以肺间质纤维化为初发肺部表现，易误诊为特发性肺间质纤维化（IPF）。本组病例表明ILD可以是MPA早期重要的临床表现。*因此因此,诊断诊断IPF的患者应警惕的患者应警惕MPA的可能性。的可能性。HRCT、肺功能检查对MPA肺间质纤维化的早期诊断有重要意义。肺泡出血肺泡出血是提示MPA病情恶化及预后不良的重要指标，支气管肺泡灌洗液（BALF）检查可视为早期发现肺泡出血的简单有效措施，对MPA的早期诊 断及判断预后有很大帮助。大动脉炎大动脉炎（Takayasu arteritis，TA）肺动脉受累较常出现，有报道达肺动脉受累较常出现，有报道达50

30、%，可伴，可伴肺动脉高压，亦可出现显著临床表现，如咯肺动脉高压，亦可出现显著临床表现，如咯血、胸痛等。血、胸痛等。有研究表明，即使在无肺部明显症状患者，有研究表明，即使在无肺部明显症状患者，其肺活检及血管造影亦有肺动脉受累表现。其肺活检及血管造影亦有肺动脉受累表现。大动脉炎的肺部表现大动脉炎的肺部表现 肺动脉型肺动脉型 约一半的患者有肺动脉病变，本型常与主动脉炎合并受累，尚未发现单纯肺动脉受累者。临床上可有心悸、气短症状。晚期出现肺动脉高压。肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉第二音亢进。（一）肺部感染表现（一）肺部感染表现 本病发病早期可有上呼吸道、肺部感染因素存在，某些患者体内有活动性结核病

31、变存在，临床观察大约22%患者合并结核病，其中主要是颈及纵隔淋巴结结核或肺结核，结核病变极少侵犯血管系统。大动脉炎的肺部表现主要为肺血管病变。本病合并肺动脉受累约占50%，另外四型均可合并肺动脉受累，在各型中是否伴有肺动脉受累的比率，四者之间无明显差别。单纯肺动脉受累者罕见，国外曾有个别病例报道。肺动脉造影显示肺动脉病变以狭窄为主要表现，也有肺动脉闭塞的罕见病例。肺动脉高压大多为一种晚期并发症，约占1/4，多为轻度或中度。早期可无肺部症状体征，随着病情进展可以出现心悸、气短，少数病人以反复咯血为主要表现。肺功能改变肺功能改变 迄今未见大动脉炎肺实质受累的大宗报道。部分患者的肺功能下降，肺功能改

32、变与肺动脉狭窄和肺血流受损有一定关系。通气功能下降为多，而弥散功能障碍则少见，系由于长期肺血流受损使肺顺应性降低或肺动脉高压引起心肺功能改变所致。北京协和医院北京协和医院1982年至年至2007年年TA住院患者住院患者191例例PAH患者患者12例（例（6.3%）v7例（例（58.3%）以肺血管受累表现为首发症状）以肺血管受累表现为首发症状v12例患者中例患者中8例例(66.6%)为为IIV型、型、2例（例（16.7%）为）为IIIV型、型、1例（例（8.3%）为）为IIIIV型、型、1例（例（8.3%）为）为IV型型v1例因术后低心排死亡外其余患者症状均好转例因术后低心排死亡外其余患者症状均

33、好转PAH为为TA累及肺血管的晚期及严重并发症，常合并有全身其他部累及肺血管的晚期及严重并发症，常合并有全身其他部位血管受累。位血管受累。大动脉炎并发肺高压的临床分析大动脉炎并发肺高压的临床分析赖晋智赖晋智 徐东徐东 李梦涛李梦涛 曾小峰曾小峰 中华风湿病学杂志中华风湿病学杂志白塞氏病白塞氏病（Behcet Disease，BD）白塞病（白塞病（Bechets disease，BD）是一是一种多系统、多器官受累的全身性疾病，种多系统、多器官受累的全身性疾病，其基本病理改变是血管炎。临床表现为其基本病理改变是血管炎。临床表现为反复发作的口腔溃疡、眼色素膜炎、生反复发作的口腔溃疡、眼色素膜炎、生殖

34、器溃疡三联征，以及关节炎、多发性殖器溃疡三联征，以及关节炎、多发性血管阻塞、皮肤、消化道、神经系统损血管阻塞、皮肤、消化道、神经系统损害的表现。害的表现。临床特点临床特点 既可累及大血管，又可累及小血管；既可累及既可累及大血管，又可累及小血管；既可累及动脉，又可累及静脉。动脉，又可累及静脉。临床主要表现为反复发作口腔痛性溃疡、会阴临床主要表现为反复发作口腔痛性溃疡、会阴溃疡。溃疡。可伴关节痛、结节红斑或脓疱样丘疹、下肢静可伴关节痛、结节红斑或脓疱样丘疹、下肢静脉血栓性静脉炎以及眼色素膜炎，亦可累及消脉血栓性静脉炎以及眼色素膜炎，亦可累及消化道、心血管、神经系统、肾脏以及肺脏。化道、心血管、神经

35、系统、肾脏以及肺脏。活动期患者可出现针刺反应阳性。活动期患者可出现针刺反应阳性。受累部位可出现受累部位可出现IgG及补体沉积。及补体沉积。10%患者可出现肺脏受累，表现为反复发作肺患者可出现肺脏受累，表现为反复发作肺炎及咯血，有时可出现致命性大咯血。炎及咯血，有时可出现致命性大咯血。白塞病合并肺高压的临床分析魏华魏华 茹晋丽茹晋丽 何俊梅何俊梅 王莉王莉 曾小峰曾小峰 北京协和医院北京协和医院2000年至年至2006年年11月住院月住院BD232例，其中合并例，其中合并PAH8例（例（3.5%）TTE检查：主动脉瓣病变检查：主动脉瓣病变3例，肺动脉瓣病变例，肺动脉瓣病变2例，二尖瓣及三尖瓣病变

36、各例，二尖瓣及三尖瓣病变各2例，右房增大例，右房增大和和/或右室肥厚或右室肥厚2/8 重度重度PAH者（者（SPAP60mmHg）占）占50%血管炎的特殊表现血管炎的特殊表现 动脉瘤动脉瘤大动脉炎（大动脉炎（Takayasu Arteritis）巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉炎颞动脉炎结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎）白塞氏病白塞氏病血管炎的特殊表现血管炎的特殊表现 咯血咯血大动脉炎（大动脉炎（Takayasu Arteritis）巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉颞动脉韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Churg-Strauss综合征综合征显微镜下多血管炎显微镜下

37、多血管炎白塞氏病白塞氏病血管炎的特殊表现血管炎的特殊表现心梗心梗大动脉炎（大动脉炎（Takayasu Arteritis）巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎/颞动脉颞动脉韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Churg-Strauss综合征综合征显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎白塞氏病白塞氏病川崎病川崎病血管炎的特殊表现血管炎的特殊表现肺肺毛细血管炎和肺间质纤维化毛细血管炎和肺间质纤维化:韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿Churg-Strauss综合征综合征显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎诊诊 断断如出现无法解释下列情况应考虑血管炎如出现无法解释下列情况应考虑血管炎的可能：的可能：多系统损害；多系统损害；进行性肾小球肾炎或血

38、进行性肾小球肾炎或血Cr及及BUN升高；升高；肺部多变阴影或固定阴影肺部多变阴影或固定阴影/空洞；空洞；多发性单神经炎或多神经炎；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；紫癜性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；无脉或血压升高；ANCA阳性；阳性；抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体阳性；阳性；血管炎的诊断标准只是分类标准血管炎的诊断标准只是分类标准系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病理活检资料及影像学资料包括室检查、病理活检资料及影

39、像学资料包括X胸像、血管造影、胸像、血管造影、CT/MRI等综合判断，以确等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。定血管炎的类型及病变范围。血管炎的表现血管炎的表现SKLEN临床表现临床表现S表示皮肤（表示皮肤（skinskin）K 表示肾脏表示肾脏(kidneys)L 表示肺表示肺(lungs)E 表示眼耳鼻喉表示眼耳鼻喉(eye,ears,nose,and throat),N表示神经（表示神经（nervenerve）如有以上如有以上3 3个系统受累应考虑血管炎诊断个系统受累应考虑血管炎诊断重要指标重要指标:ANCA阳性；阳性；抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体阳性；阳性；不明原因的不明原因的E

40、SR和和CRP升高升高;血管炎的生物制剂靶向治疗血管炎的生物制剂靶向治疗作者试验类型疾病病例数评价时间疗效随诊时间复发例数(时间)不良反应Smith Smith 等等(2006(2006年年)、开放性5 WG5 WG5 MPA 5 MPA 1 CSS1 CSS116m9CR 1PR 1NR23m6 例(16.5m)1例PE肺炎1例皮下脓肿Keogh Keogh 等等(2006(2006年年)开放性WGWG106m10 CR18m(13-23)1 例(9m)1例输液反应 BrihaveBrihave 等等 (2007(2007年年)开放性WGWG86m3CR,3PR2 NR12m1例(12m)1

41、例荨麻疹 Stasi Stasi 等等 (2006(2006年年)开放性8 WG8 WG2 MPA2 MPA106m9 CR1 PR33.5m(26-45)3例1例输液反应Keogh Keogh 等等(2005(2005年年)开放性10 WG10 WG1 MPA1 MPA116m11 CR16m(10-42)2例(7、12m)1例MRSA骨髓炎 Eriksson Eriksson (2005 (2005年年)开放性7 WG7 WG2 MPA2 MPA96m8 CR1 PR6-24m2例(12、13m)2例呼吸道感染1例疱疹病毒染 Aries Aries 等等 (2006(2006年年)开放性W

42、GWG81m2CR 1PR 5NR18m(6-28)0无RituximabRituximab 临床试验荟萃临床试验荟萃总结总结 益塞普益塞普:96%生物制剂对风湿病的Off-Label应用推荐 利妥昔单抗利妥昔单抗 英夫利昔单抗英夫利昔单抗依那西普依那西普 阿那白滞素阿那白滞素SLE1C-原发原发SS2C4A4B-原发抗磷脂综合征原发抗磷脂综合征2D-皮肌炎皮肌炎3C-4D-巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎-4A3A-风湿性多肌痛风湿性多肌痛-4A-韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿2C2C4A-显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎-2C-冷球蛋白血症冷球蛋白血症2C-白塞病白塞病-3C1B-结节病结节病-1B4B-成人斯蒂尔病成人斯蒂尔病-2C2C3CRamos-Casals M,et al.Medicine(Baltimore),2008,87(6):345-64