精神病学之精神分裂课件.ppt

1、学习内容学习内容 定义：掌握定义：掌握 病因学：了解病因学：了解 临床表现：掌握临床表现：掌握 临床分型：熟悉临床分型：熟悉 病程与预后：熟悉病程与预后：熟悉 诊断及鉴别诊断：掌握诊断及鉴别诊断：掌握 治疗与预防治疗与预防：熟悉：熟悉 一种病因未明的精神疾病一种病因未明的精神疾病 具有思维、情感、行为等多方面的障碍具有思维、情感、行为等多方面的障碍 以精神活动和环境不协调为特征以精神活动和环境不协调为特征 通常意识清晰通常意识清晰 智能良好，部分病人可出现认知功能损害智能良好，部分病人可出现认知功能损害 多起于青壮年，常缓慢起病多起于青壮年，常缓慢起病 病程迁延病程迁延 有慢性化倾向和衰退的可

2、能有慢性化倾向和衰退的可能 部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态早发性痴呆早发性痴呆(法法 Morel,1860)青春型痴呆青春型痴呆(德德 Hecker,1870)紧张症紧张症(德德 Kzhlbaum,1874)克雷丕林（德克雷丕林（德 Kraepelin，1896)认为上述情况是同一疾认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（病不同类型，命名为早发性痴呆（dementia praecox)E.Bleuler(瑞士瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，提出精神分裂症概念，认为是认为是知、知、情、意不协调（分裂）情、意不协调（分裂）4A症状症状：Associ

3、ation disorder，Apathy，Ambivalence，Autism Schneider首级症状首级症状(first rank symptoms)：思维化声思维化声 争论性幻听争论性幻听 评论性幻听评论性幻听思维被夺思维被夺 思维被插入思维被插入 思维被广播或扩散思维被广播或扩散强加的情感强加的情感 强加的冲动强加的冲动 强加的行为强加的行为躯体被动体验躯体被动体验 妄想性知觉妄想性知觉患病率患病率 中国中国 时点患病率：时点患病率：4.754.75（农村（农村3.423.42，城市，城市6.06 )6.06 )总患病率：总患病率：5.695.69（19821982），），6.55

4、 6.55 （1999)1999)美国（美国（19881988）：终生患病率为）：终生患病率为13 13 发病率发病率 国内部分地区大致为国内部分地区大致为0.110.110.350.35之间之间 美国六个地区为美国六个地区为0.430.430.690.69 流行病学流行病学 终生患病率：成年人口为终生患病率：成年人口为1%1%左右左右 性别：女性多于男性，性别：女性多于男性，1.6:11.6:1 年龄：男性年龄：男性15-2515-25岁，女性稍晚岁，女性稍晚 社会经济背景：与家庭经济水平呈负相关社会经济背景：与家庭经济水平呈负相关 19931993年：经济水平下等：年：经济水平下等：18.

5、918.9 经济水平上等：经济水平上等：3.543.54 自杀率：自杀率：50%50%曾自杀未遂，曾自杀未遂，10%10%死于自杀死于自杀 临床结局：阴、阳性症状，行为表现临床结局：阴、阳性症状，行为表现 社会功能：职业、婚姻、人际关系、自我料理社会功能：职业、婚姻、人际关系、自我料理 生活质量：对物质、心理、生理的满足程度生活质量：对物质、心理、生理的满足程度 生活状况：收入、住房、业余活动等生活状况：收入、住房、业余活动等 家庭状况：患者及家属对治疗的满意程度家庭状况：患者及家属对治疗的满意程度 其它：其它：患者对医疗机构提供服务的满意程度患者对医疗机构提供服务的满意程度 100100余年

6、的研究表明，分裂症是由余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会生物、心理社会因素因素交织在一起而共同致病交织在一起而共同致病一、一、生物学因素生物学因素1 1遗传因素遗传因素2 2神经发育异常神经发育异常3 3生化研究生化研究二、个性特征二、个性特征三、心理、社会环境因素三、心理、社会环境因素 临床遗传学研究方法临床遗传学研究方法家系调查家系调查双生子研究双生子研究寄养子研究寄养子研究 实验遗传学研究实验遗传学研究连锁分析连锁分析基因组扫描基因组扫描 研究结果研究结果遗传风险度遗传风险度（家系调查）（家系调查）与患者血源关系越近，患病的风险度越高与患者血源关系越近，患病的风险度越高患者病情越重

7、，其亲属中患病的人数越多，则患患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大病的风险度越大风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传分裂症的终生患病风险度（到分裂症的终生患病风险度（到5858岁时）约为岁时）约为1%1%双生子研究结果双生子研究结果MZMZ同病率为同病率为DZDZ的的3 3倍，为普通人群的倍，为普通人群的35-6035-60倍倍MZMZ约有一半不发病，而发病者与不发病者其约有一半不发病，而发病者与不发病者其子女患精神分裂症的风险度无异，表明其基因子女患精神分裂症的风险度无异，表明其基因型有不全外显型有不全外显双生子本身的患病率

8、并不比一般人高，表明双生子本身的患病率并不比一般人高，表明成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危因素的高危因素 寄养子研究结果寄养子研究结果采用将单卵双生子分开抚养，将精神分裂症病采用将单卵双生子分开抚养，将精神分裂症病人的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由人的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由有精神分裂症的病人抚养等研究均表明遗传因有精神分裂症的病人抚养等研究均表明遗传因素的存在而环境因素对其发病不起主导作用。素的存在而环境因素对其发病不起主导作用。分子遗传学研究的进展，为精神分裂症的遗传学分子遗传学研究的进展，为精神分裂症的遗传学研究提供

9、了新的方向研究提供了新的方向BassetBasset（19881988）和）和SherringtonSherrington（19881988）等相继）等相继报道精神分裂症的易患基因可能位于第报道精神分裂症的易患基因可能位于第5 5号染色体号染色体上上尽管未能有一致结果，但并不能排除它对部分病尽管未能有一致结果，但并不能排除它对部分病人适用人适用目前认为精神分裂症的遗传方式可能是多因子、目前认为精神分裂症的遗传方式可能是多因子、多基因的遗传方式多基因的遗传方式神经发育异常神经发育异常临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者其

10、患精神分裂理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一。是致病原因之一。分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分。的一部分。神经发育异常的某些证据神经发育异常的某些证据 非进展性的脑结构损害非进展性的脑结构损害 非进展性的认知损害非进展性的认知损害 细胞结构异常不伴有胶

11、质细胞增生细胞结构异常不伴有胶质细胞增生 儿童期就有认知和社会功能损害儿童期就有认知和社会功能损害 神经系统软体征神经系统软体征 过多的冬季出生和产科并发症过多的冬季出生和产科并发症生化研究：生化研究：6060年代：中枢年代：中枢DADA功能亢进有关功能亢进有关 阴性症状：中脑皮层阴性症状：中脑皮层DADA功能低下及较多的脑结构异常功能低下及较多的脑结构异常 修正的修正的DADA假说假说阳性症状可能与阳性症状可能与DADA功能亢进有关功能亢进有关阴性症状可能与脑结构异常及阴性症状可能与脑结构异常及DADA功能低下有关功能低下有关具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与具有分裂症基因型的病人，

12、其症状的产生可能与DADA无密切无密切关系关系多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性常等）可导致继发性DADA功能异常而引起精神症状功能异常而引起精神症状生化研究：生化研究：精神分裂症可能与中枢精神分裂症可能与中枢5-HT5-HT功能异常有关，然而既功能异常有关，然而既往有关研究结果一致性不高往有关研究结果一致性不高 5-HT2A5-HT2A受体与情感、行为控制及调节受体与情感、行为控制及调节DADA的释放有关的释放有关 5-HT2A5-HT2A受体的拮抗作用可能与阴性症状的改善有关受体的拮抗作用可能与阴性症状的改

13、善有关个性特征个性特征 分裂人格：部分病人病前性格具有以下特征：主分裂人格：部分病人病前性格具有以下特征：主动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、动性差、依赖性强、胆小、犹豫、孤僻、敏感、内倾、害羞、思维缺乏逻辑性，好幻想等内倾、害羞、思维缺乏逻辑性，好幻想等 精神分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质精神分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质基础基础心理、社会环境因素心理、社会环境因素 素质应激模式（素质应激模式（stress-diathesis modelstress-diathesis model）：认）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用为个体具有易患素质，当受某些环境因

14、素的作用时就有可能患病。时就有可能患病。精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现任何能决定是否发病的心理社会因素。尚未发现任何能决定是否发病的心理社会因素。目前的观点：心理、社会因素可以诱发分裂症，目前的观点：心理、社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右。但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右。慢性起病：慢性起病：个性改变、类神经症症状个性改变、类神经症症状 亚急性起病：亚急性起病：情绪抑郁、疑病观念、妄想性体验情绪抑郁、疑病观念、妄想性体验 急性起病：急性起病：突然出现明显的兴奋躁动、行为冲动突然出现明显

15、的兴奋躁动、行为冲动 可有意识障碍可有意识障碍前驱期症状前驱期症状 心境变化心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等 认知改变认知改变:奇怪或含糊观念奇怪或含糊观念,，学习工作退化，学习工作退化 感知觉改变（对自身或外界）感知觉改变（对自身或外界）行为改变：如退缩，兴趣改变、猜疑、角色功能行为改变：如退缩，兴趣改变、猜疑、角色功能退化等退化等 生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等 绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久持续数月甚至数年之久显症期症状显症期症状 感知

16、觉障碍感知觉障碍 思维障碍思维障碍 情感障碍情感障碍 意志与行为障碍意志与行为障碍 感知觉障碍感知觉障碍幻觉最突出幻觉最突出：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，幻听最幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触均可出现，幻听最常见常见 幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素首先要考虑是否有器质性因素 错觉：为非特征性症状，一旦出现，应排除器错觉：为非特征性症状，一旦出现，应排除器质性因素质性因素 感知综合障碍：较常见感知综合障碍：较常见 人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内

17、容同时或交替出现多种内容同时或交替出现 思维及思维联想障碍（核心症状）思维及思维联想障碍（核心症状）妄想：内容离奇，逻辑荒谬，发生突然；妄想：内容离奇，逻辑荒谬，发生突然；泛化泛化 不愿主动暴露妄想的内容，并往往企图隐瞒它不愿主动暴露妄想的内容，并往往企图隐瞒它;以关系、被害妄想多见以关系、被害妄想多见 思维联想障碍：早期思维联想障碍：早期-思维散漫思维散漫 严重严重-思维破裂、语词新作、思维贫乏、象征性思维思维破裂、语词新作、思维贫乏、象征性思维 情感障碍情感障碍-情感迟钝淡漠、情感反应不协调是精神分裂症的重要情感迟钝淡漠、情感反应不协调是精神分裂症的重要特征特征 -病人对情绪刺激的反应过度

18、或不适当，或表现情感倒病人对情绪刺激的反应过度或不适当，或表现情感倒错错 -抑郁症状在精神分裂症的发生率抑郁症状在精神分裂症的发生率25%25%左右左右 -此外病人尚可出现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪此外病人尚可出现迷惑、惊恐、孤独感，矛盾情绪 -有的病人表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐状有的病人表现出一种幻想性的狂喜，宗教性的极乐状态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑态，或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑 意志行为障碍意志行为障碍-意志减退甚至缺乏，意志活动增强（偏执型）意志减退甚至缺乏，意志活动增强（偏执型）-意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害

19、自己的身体-违拗、被动服从违拗、被动服从-木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋木僵、腊样屈曲，紧张性兴奋-激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低-自杀：约自杀：约50%50%有自杀企图，约有自杀企图，约10-15%10-15%最终最终死于自杀死于自杀-怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱怪异行为：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤衣、脱裤 定向力、记忆和智能、自知力定向力、记忆和智能、自知力时间、空间和人物定向一般正常时间、空间和人物定向一般正常意识一般是清晰的意识一般是清晰的一般没有记忆和明显的智能障碍一般没有记忆和明显的智能障碍部分病人有认知功能

20、减退部分病人有认知功能减退多数病人有不同程度的自知力损害多数病人有不同程度的自知力损害慢性期症状慢性期症状-以阴性症状为主以阴性症状为主-可残留个别阳性症状可残留个别阳性症状-社会功能受损社会功能受损 偏执性偏执性(paranoid type)(paranoid type)：最常见：最常见 发病年龄较晚，多在青壮年或中年，发病年龄较晚，多在青壮年或中年，3030岁以后。岁以后。起病较缓慢，以的妄想为主，以关系、被害妄想多见，其内容多离奇、荒起病较缓慢，以的妄想为主，以关系、被害妄想多见，其内容多离奇、荒谬，可扩大、泛化，往往伴有幻觉；大多数患者不愿暴露自己的病态体验，谬，可扩大、泛化，往往伴有

21、幻觉；大多数患者不愿暴露自己的病态体验，沉湎妄想或幻觉体验之中；可保持部分工作能力。沉湎妄想或幻觉体验之中；可保持部分工作能力。预后较好预后较好 紧张型紧张型(catatonic type)catatonic type)大多数起病于青年或中年。大多数起病于青年或中年。起病较急，病程多呈发作性。起病较急，病程多呈发作性。表现为紧张综合征。表现为紧张综合征。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见。以木僵为多见。预后较好预后较好 青春型青春型(hebephrenic type)(hebephrenic type)：约占：约占11%

22、11%多在青春期急性或亚急性起病多在青春期急性或亚急性起病 以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为的不协调或解以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为的不协调或解 体为主要临床表现体为主要临床表现 常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰）常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰）幻觉妄想片段幻觉妄想片段 预后较好预后较好 单纯型单纯型(simple type)(simple type)：少见，约占少见，约占2 2 青少年起病，起病缓慢，持续进行青少年起病，起病缓慢，持续进行.孤僻、生活懒散、情感淡漠、行为退缩孤僻、生活懒散、情感淡漠、行为退缩.幻觉和妄想不明显幻觉和妄想不明显 治疗

23、效果差治疗效果差 其它类型其它类型 未分化型：临床表现同时具备临床各型地特点未分化型：临床表现同时具备临床各型地特点 衰退型：精神残疾衰退型：精神残疾 病期病期3 3年以上，近一年以阴性症状为主，社会功能严重受损年以上，近一年以阴性症状为主，社会功能严重受损 残留型：至少残留型：至少2 2年未完全缓解，目前遗留个别症状年未完全缓解，目前遗留个别症状 精神分裂症后抑郁：精神分裂症后抑郁：最近一年内确诊为精神分裂症最近一年内确诊为精神分裂症 在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状情绪抑郁持续情绪抑郁持续2 2周以上，此时仍残留有精神症状周以上，此时仍残

24、留有精神症状类型类型频度频度发病发病年龄年龄起病起病形式形式症状症状病程病程发展发展预后预后偏执型偏执型paranoid 最常见最常见中年中年缓慢缓慢妄想幻觉妄想幻觉缓慢缓慢较好较好青春型青春型hebephrenic 较常见较常见青年青年较急较急 不协调不协调症状症状较快较快较差较差紧张型紧张型catatonic 少见少见青、中青、中年年较急较急木僵等木僵等紧张症状紧张症状较快较快较好较好单纯型单纯型simplex 少见少见少、青少、青年年很缓慢很缓慢 阴性症状阴性症状 很缓慢很缓慢差差 英国学者英国学者T.CrowT.Crow：按阳性、阴性症状群进行分型。：按阳性、阴性症状群进行分型。阳性症

25、状：精神功能的异常或亢进阳性症状：精神功能的异常或亢进 幻觉、妄想、思维形式障碍、行为紊乱幻觉、妄想、思维形式障碍、行为紊乱 阴性症状：精神功能的减退或缺失阴性症状：精神功能的减退或缺失 情感平淡、言语贫乏、意志缺乏等情感平淡、言语贫乏、意志缺乏等精神分裂症精神分裂症型和型和型的区别型的区别 型型 型型特征性症状特征性症状 阳性症状阳性症状 阴性症状阴性症状 对抗精神病对抗精神病药物的反应药物的反应 好好 差差预后预后 良好良好 差差认知改变认知改变 无无 有有生物学基础生物学基础 DADA功能亢进功能亢进 脑细胞缺失（额叶萎缩）脑细胞缺失（额叶萎缩）诊断诊断 【症状标准【症状标准】【严重标准

26、【严重标准】【病程标准【病程标准】【排除标准【排除标准】鉴别诊断：偏执性精神障碍、心境障碍鉴别诊断：偏执性精神障碍、心境障碍1.某些神经症某些神经症 鉴别要点：鉴别要点：1.神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈情变化和处境，求治心切，情感反应强烈 2.分裂症病人早期需有自知，但却不迫切求治，情感分裂症病人早期需有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不

27、强烈，痛苦体验不深刻验不深刻 3.仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等 4.一时难以诊断则需要一定时间的随访观察一时难以诊断则需要一定时间的随访观察2.与抑郁性木僵鉴别与抑郁性木僵鉴别 两者的情感障碍有本质的不同两者的情感障碍有本质的不同 抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感上的交流上的交流 紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋拗和紧张性兴奋3.与躁狂鉴别与躁狂鉴别 躁狂病人情感活跃

28、、生动，有一定感染力，躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，“协调协调”性兴性兴奋奋 躁狂病人常主动接触别人躁狂病人常主动接触别人 分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋 分裂症病人虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡分裂症病人虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人漠，不主动接触别人 分裂症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调分裂症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调 有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等 谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为

29、紊乱不协调，鉴别时则有一定困难有一定困难4.反应性精神障碍反应性精神障碍 分裂症病人随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿分裂症病人随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿暴露内心体验和求治暴露内心体验和求治 反应性障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持反应性障碍常主动陈述病情，以求得同情和支持 反应性障碍的症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理，反应性障碍的症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强烈情感反应鲜明强烈 反应性障碍病人较少有分裂症的反应性障碍病人较少有分裂症的“典型典型”症状，如有，症状，如有，持续时间亦短暂持续时间亦短暂 反应性障碍病人常能配合医生的诊治，与周围接触较好反

30、应性障碍病人常能配合医生的诊治，与周围接触较好5.偏执性精神障碍偏执性精神障碍偏执性精神病偏执性精神病 妄想结构严密系统妄想结构严密系统,有一定现实基础有一定现实基础 病前常有性格缺陷病前常有性格缺陷思维有条理和逻辑思维有条理和逻辑 行为与情感反应与妄想观念相一致行为与情感反应与妄想观念相一致 无智能和人格衰退无智能和人格衰退 精神分裂症偏执型精神分裂症偏执型 妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统 常伴有幻觉常伴有幻觉 随着病程的进展，常有精神或人格衰退随着病程的进展，常有精神或人格衰退6.躯体躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍

31、脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍 这类疾病的鉴别要点：这类疾病的鉴别要点：精神症状多在意识障碍的背景下出现精神症状多在意识障碍的背景下出现,可有昼轻夜重可有昼轻夜重 幻觉常以幻视为主幻觉常以幻视为主较少有精神分裂症的较少有精神分裂症的“特征性特征性”症状症状 病情的消长常与原发疾病密切相关病情的消长常与原发疾病密切相关 体格检查多少可找出某些阳性发现体格检查多少可找出某些阳性发现 实验室检查：常可找到某些证据实验室检查：常可找到某些证据 7.人格障碍人格障碍 鉴别要点鉴别要点 详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期 病态人格是一个固定的情

32、绪、行为模式，但还是一病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状个量的变化，一般无精神病性症状 精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状有质的异常，且具有某些重性精神病性症状 病程：间歇性病程、进行性病程病程：间歇性病程、进行性病程 预后：预后：第一次发作有第一次发作有75%75%可以治愈，可以治愈，20%20%保持终生健康。保持终生健康。影响预后的因素：影响预后的因素：起病形式起病形式 阳性症状为主和阴性症状为主阳性症状为主和阴性症状为主 家族史阳性和阴性家族史阳性和阴性 自

33、知力和社会功能的恢复情况自知力和社会功能的恢复情况 生活事件的影响生活事件的影响病程演变形式大致可归为以下几类：病程演变形式大致可归为以下几类：单次发作，完全持久的恢复单次发作，完全持久的恢复 多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解 首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留症状无明显加重症状无明显加重 首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重发作后症状逐渐加重精神分裂症病人的结局大致有以下精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式：种形

34、式：完全持久的恢复正常完全持久的恢复正常 病情多次复发，间歇期正常或基本正常病情多次复发，间歇期正常或基本正常 社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促 维持在慢性状态维持在慢性状态 衰退至终末期衰退至终末期 多数随访研究认为，约多数随访研究认为，约2/3的病人有较的病人有较满意的社会功能结局满意的社会功能结局大多数研究认为提示结局良好的因素有大多数研究认为提示结局良好的因素有 女性病人女性病人 文化程度高文化程度高 已婚已婚 初发年龄较大初发年龄较大 急性或亚急性起病急性或亚急性起病 病前性格开朗病前性格开朗 人际关系好人际关系好 病前职业功能水平高病

35、前职业功能水平高 以阳性症状为主以阳性症状为主 症状表现中情感症状成份较多症状表现中情感症状成份较多 家庭社会支持多，家庭情感表达适度家庭社会支持多，家庭情感表达适度 治疗及时、系统，维持服药依从性好治疗及时、系统，维持服药依从性好 (精神分裂症全病程图精神分裂症全病程图)治疗目标是：治疗目标是：全病程治疗使患者回归社会全病程治疗使患者回归社会前驱期前驱期急性期急性期恢复期恢复期治治 疗疗 早期干预和急性期的治疗早期干预和急性期的治疗 药物治疗：药物治疗：急性期症状控制后继续使用急性期症状控制后继续使用1 1个月左右个月左右 心理治疗：心理治疗：提高自知力，增强药物的依从性提高自知力，增强药物

36、的依从性 改善家庭成员间的关系改善家庭成员间的关系 维持治疗维持治疗 药物的维持：药物的维持：症状缓解后不少于两年症状缓解后不少于两年 如果复发，时间更长或终生服药。如果复发，时间更长或终生服药。心理社会心理社会康复（工作、家庭、社区医疗）康复（工作、家庭、社区医疗）名称名称第一代抗精神病药第一代抗精神病药神经阻滞剂神经阻滞剂典型抗精神病药典型抗精神病药第二代抗精神病药第二代抗精神病药新型抗精神病药新型抗精神病药非典型抗精神病药非典型抗精神病药机制机制阻断多巴胺阻断多巴胺D D2 2受体受体阻断多巴胺阻断多巴胺D D2 2受体和受体和5-HT5-HT受体受体药物药物氯丙嗪氯丙嗪氟哌啶醇氟哌啶醇

37、利培酮、喹硫平、利培酮、喹硫平、氯氮平、奥氮平氯氮平、奥氮平阿立哌唑阿立哌唑锥体外系锥体外系副作用副作用 较大较大较小较小最好选择单一药物最好选择单一药物小剂量开始，逐渐增加剂量小剂量开始，逐渐增加剂量治疗剂量因人而宜治疗剂量因人而宜维持剂量和维持剂量和疗程疗程充分充分及时处理药物副反应及时处理药物副反应幻觉妄想状态幻觉妄想状态不依从患者不依从患者依从患者依从患者注射典型注射典型和不典型和不典型抗精神病抗精神病药物药物非典型抗精非典型抗精神病药物神病药物+注射苯二氮注射苯二氮卓类药物卓类药物口服或注射非口服或注射非典型（经济状典型（经济状况许可）或典况许可）或典型抗精神病药型抗精神病药物物无效

38、，无效，ECT*治疗治疗典型或非典型抗典型或非典型抗精神病药合并增精神病药合并增效剂效剂典型或非典型典型或非典型抗精神病药合抗精神病药合并使用并使用有效继续有效继续无效无效有效继续有效继续如果有效，口服如果有效，口服相应药物或注射相应药物或注射长效非典型药物长效非典型药物治疗，如恒德治疗，如恒德Consta换用长效非典型药换用长效非典型药物，或者换另一种物，或者换另一种非典型或典型药物；非典型或典型药物；如果仍无效，换用如果仍无效，换用第三种非典型或典第三种非典型或典型药物；可谨慎使型药物；可谨慎使用氯氮平或电抽搐用氯氮平或电抽搐治疗治疗无效无效有效继续有效继续氯氮平氯氮平以幻觉妄想为主要临床

39、相以幻觉妄想为主要临床相首次发作患者首次发作患者中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南急性肌张力障碍：局部肌群持续性强直性收缩急性肌张力障碍：局部肌群持续性强直性收缩震颤麻痹综合征：全身肌张力增高震颤麻痹综合征：全身肌张力增高 +震颤震颤静坐不能：主观上不能控制地来回走动或原地静坐不能：主观上不能控制地来回走动或原地 踏步，伴有焦虑情绪踏步，伴有焦虑情绪处理：东莨菪碱、安定、心得安、减量或停药处理：东莨菪碱、安定、心得安、减量或停药 迟发性运动障碍迟发性运动障碍(tardive dyskinesia(tardive dyskinesia)头面部、躯干肌群不自主、有节律、刻板运动头面部、躯

40、干肌群不自主、有节律、刻板运动 四肢不自主的舞蹈样动作四肢不自主的舞蹈样动作长期、大量用药后发生，长期、大量用药后发生，治疗困难，尽量避免治疗困难，尽量避免处理：减量、停药、换药（氯氮平）处理：减量、停药、换药（氯氮平）停用抗胆碱能药物停用抗胆碱能药物 试用异丙嗪、安定、碳酸锂试用异丙嗪、安定、碳酸锂1行为治疗（社会技能训练）行为治疗（社会技能训练）基于学习理论，运用各种方式训练病人的各种技能，如行为动作、人际关系、竞争能力、生活技能等 将某些复杂的问题进行分类，然后再训练各种技巧来完成这一行为或解决这一问题 本法对减少精神病理症状和再住院无明显疗效，但能使病人获得某些有目的的技能，能改进个体

41、的社会适应能力2.家庭干预家庭干预 家庭干预尽管方法各异，但均是基于共同的假说 精神分裂症被认为是一种疾病 家庭环境作为一种治疗机构而对病人提供支持 家庭干预措施仅作为其它常规治疗的辅助 家庭干预的要素是心理教育、行为问题的解决方法、家庭支持及危机处理措施等的有机结合3.ACT模式模式 ACTACT模式是立足社区，采用多种训练途径，为病人模式是立足社区，采用多种训练途径，为病人提供全面的治疗、康复及其它服务的一种方法提供全面的治疗、康复及其它服务的一种方法 服务的对象主要是易于复发和常规治疗依从性不服务的对象主要是易于复发和常规治疗依从性不佳的病人佳的病人 ACTACT工作队包括医生、护士等至

42、少工作队包括医生、护士等至少2 2人以上组成，人以上组成，平均每个工作人员管理约平均每个工作人员管理约1010个以上病人个以上病人 定期接触病人，时间不长但频率高定期接触病人，时间不长但频率高 治疗的焦点治疗的焦点 帮助病人决定治疗的选择帮助病人决定治疗的选择 括帮助病人处理日常应激、处理钱财、调和冲突括帮助病人处理日常应激、处理钱财、调和冲突 创造和提供机会、加强监管、增强服药依从性等创造和提供机会、加强监管、增强服药依从性等4.职业康复职业康复 能促使病人接触社会，提高自信自尊，改善生活能促使病人接触社会，提高自信自尊，改善生活质量质量 以医院为基础的就业训练以医院为基础的就业训练 保护性

43、就业保护性就业 心理社会康复；包括职业培训，过渡就业等心理社会康复；包括职业培训，过渡就业等 支持性就业支持性就业 咨询与教育及生活技能训练等咨询与教育及生活技能训练等 司法精神病学鉴定：占所有鉴定案件的司法精神病学鉴定：占所有鉴定案件的1/3-1/21/3-1/2 刑事法律能力刑事法律能力 1976-19951976-1995年：年：97719771例鉴定案例，其中例鉴定案例，其中schsch为为39743974例，约占例，约占40.6%40.6%危害行为的类型：凶杀、伤害危害行为的类型：凶杀、伤害偏执型偏执型 性侵害性侵害青春型、慢性青春型、慢性 纵火、盗窃：慢性纵火、盗窃：慢性 民事法律

44、能力民事法律能力 婚姻能力、财产处置及继承能力、遗嘱能力、劳动合同能力等婚姻能力、财产处置及继承能力、遗嘱能力、劳动合同能力等 性保护能力性保护能力 精神损伤精神损伤 偏执性精神障碍偏执性精神障碍 一组以系统妄想为主要表现的精神障碍一组以系统妄想为主要表现的精神障碍，内容较，内容较固定，具有一定的现实性固定，具有一定的现实性 病因不明病因不明 可有幻觉，但不是主要症状可有幻觉，但不是主要症状 如不涉及妄想，其它心理领域无明显异常如不涉及妄想，其它心理领域无明显异常 多起病于多起病于30岁以后岁以后急性妄想发作急性妄想发作 常无明显诱因急性起病常无明显诱因急性起病 以短暂的妄想为主要特征以短暂的

45、妄想为主要特征 可出现情绪和行为异常可出现情绪和行为异常 多见于年轻人，多见于年轻人，50岁以上罕见，几乎不发生岁以上罕见，几乎不发生于儿童于儿童 分裂情感性精神障碍分裂情感性精神障碍 一种发作性精神障碍一种发作性精神障碍 分裂症状和情感症状同时出现且同样突出分裂症状和情感症状同时出现且同样突出 分裂症状可表现妄想、幻觉和思维障碍分裂症状可表现妄想、幻觉和思维障碍 情感症状可表现为抑郁或躁狂发作情感症状可表现为抑郁或躁狂发作旅途精神病旅途精神病 发生在长途旅行过程中发生在长途旅行过程中 发作前常有明显的心理、躯体应激发作前常有明显的心理、躯体应激 主要表现为意识障碍，妄想，幻觉和行为障碍主要表

46、现为意识障碍，妄想，幻觉和行为障碍 病程短暂病程短暂 某女某女 28岁岁 未婚未婚 大学文化大学文化 公司职员公司职员患者平素性格内向，不善交际。大学毕业后，独自住在离父母患者平素性格内向，不善交际。大学毕业后，独自住在离父母很近的一套房子里，有时会回父母家里吃饭。平时与母亲的交很近的一套房子里，有时会回父母家里吃饭。平时与母亲的交流不多，彼此关系不太亲密。流不多，彼此关系不太亲密。大约三年前，患者在网上认识了一位男性网友。彼此聊天渐生大约三年前，患者在网上认识了一位男性网友。彼此聊天渐生好感，有进一步交往的意思。不久，患者开始向母亲抱怨一位好感，有进一步交往的意思。不久，患者开始向母亲抱怨一

47、位中学时的同学在网上散布一些对她不利的谣言，说她的坏话，中学时的同学在网上散布一些对她不利的谣言，说她的坏话，影响她与该网友的交往。当时，母亲并未特别在意，只是劝说影响她与该网友的交往。当时，母亲并未特别在意，只是劝说她放宽心，网上交友要谨慎。她放宽心，网上交友要谨慎。又过了一段时间，患者继续抱怨这位中学同学在网上、邻居同又过了一段时间，患者继续抱怨这位中学同学在网上、邻居同事中造谣中伤她，说她曾与其它异性有不正当的交往，导致该事中造谣中伤她，说她曾与其它异性有不正当的交往，导致该网友与她分手了。情绪非常激动，始引起母亲的注意。其母亲网友与她分手了。情绪非常激动，始引起母亲的注意。其母亲亲自上

48、网看她所说的网页，甚至在邻居中调查。结果发现并无亲自上网看她所说的网页，甚至在邻居中调查。结果发现并无患者所说的事情。母亲感到患者异常并尽力劝说解释，患者始患者所说的事情。母亲感到患者异常并尽力劝说解释，患者始终对自己的想法坚信不移。终对自己的想法坚信不移。最后，患者认为单位同事也在议论她，说她的坏话。她坚信是最后，患者认为单位同事也在议论她，说她的坏话。她坚信是那位中学同学所为，但又无法向同事解释清楚，于是辞去了工那位中学同学所为，但又无法向同事解释清楚，于是辞去了工作。辞工以后，长期闭门不出，也不去父母家吃饭，疑心特别作。辞工以后，长期闭门不出，也不去父母家吃饭，疑心特别重，认为路上的陌生

49、也在说她的事。经常发脾气。重，认为路上的陌生也在说她的事。经常发脾气。父母感到患者异常而送来我院门诊，被诊断为精神分裂症，并父母感到患者异常而送来我院门诊，被诊断为精神分裂症，并住院治疗住院治疗。精神检查：患者意识清楚，交谈合作，向医生详细诉说了自己精神检查：患者意识清楚，交谈合作，向医生详细诉说了自己被人被人“造谣中伤造谣中伤”的事。交谈之中言语流畅，措辞恰当，对医的事。交谈之中言语流畅，措辞恰当，对医生非常客气，举止恰当。生非常客气，举止恰当。患者表示，在网上有许多贴子、聊天的话都是话中有话，在暗患者表示，在网上有许多贴子、聊天的话都是话中有话，在暗示她与异性有不正当的关系。路上的行人、同

50、事、邻居都用异示她与异性有不正当的关系。路上的行人、同事、邻居都用异样的眼光看她，对她指指点点议论她。这一切令她感到特别生样的眼光看她，对她指指点点议论她。这一切令她感到特别生气，她认为这都是那位中学同学所为。因为对方没有受什么教气，她认为这都是那位中学同学所为。因为对方没有受什么教育、家里穷，父母没文化，嫉妒她，是对她的恶意陷害。有时育、家里穷，父母没文化，嫉妒她，是对她的恶意陷害。有时候她还可以听出人们三三俩俩的说话声，内容也都是涉及到议候她还可以听出人们三三俩俩的说话声，内容也都是涉及到议论她的事情。论她的事情。患者认为这位同学之所以知道这些事，可能与她母亲有关，也患者认为这位同学之所以