精准肝切除的围手术期营养支持课件.ppt

1、肝脏外科的围手术期营养支持治疗肝脏外科的起步v1888年，Langenbuch成功施行了第一例肝切除术v1954 年，Couinaud提出肝脏五叶八段的功能解剖v50年代中叶，吴孟超提出肝脏的五叶四段的解剖精准肝脏外科技术v精确的术前评估v精密的手术规划v精细的技术操作v精良的术后处理具有针对性的围手术期处理肝脏外科的营养支持v肝脏手术需不需要营养？v肝脏手术需要什么营养？v肝脏手术怎样给予营养？v肝切除后肝脏的能量需求参与急性期反应维护残余肝细胞功能肝脏再生rMann D，Lam W，Hjelm N，et al.Human liver regeneration:hepatic energy

2、econmy is less efficient when the organ is diseased.Hepatology 2001 34:557-65 v残肝细胞所提供的ATP创伤应激与能量消耗v入肝血流阻断缺血-再灌注损伤v肝糖原的消耗需要能量的补充v血浆蛋白降低维持血浆胶体渗透压细胞分子生物学水平血流阻断术中失血肝组织丢失v细胞因子大量释放：应激反应v细胞能量代谢发生变化v影响细胞修复、再生qN Fausto,etal.Liver Regeneration.Hepatology,2006;43,Suppl.1:S45-53 肝脏外科存在这样的关系缺血-再灌注、失血、肝组织丢失等损伤因素

3、能量的大量消耗血浆蛋白的大量消耗机体出现负氮平衡损伤与能量、营养物质的消耗应激状态能量消耗蛋白消耗酸中毒低血糖凝血紊乱损伤三角急性肝衰三角v通过动物实验认识到：减轻缺血-再灌注损伤，可有效保护肝功能应早期采取措施控制应激反应和炎症因子释放TNF-IL-6IL-4IL-10v控制应激反应，对肝细胞的结构具有保护作用v通过控制应激反应可以促进能量代谢通路v给予能量物质，控制应激代谢，促进肝再生*0.0%0.1%0.2%0.3%0.4%0.5%0.6%12h18h24h残肝体重比（残肝体重比（%）90%肝切除后时间点肝切除后时间点对照组-3PUFA组90%大鼠肝切除的生存率应激反应能量消耗损伤三角v

4、肝切除围手术期控制应激代谢，调控炎症因子明显降低了细胞能量消耗，保护肝细胞功能，促进肝再生 有效改善了能量代谢通路，保护紧密连接结构临床存在的问题v如何控制应激反应？v如何有效提供能量？v如何降低蛋白消耗？v应激的问题激素、保肝药v能量的问题口服、静脉糖、脂肪v蛋白的问题白蛋白肝切除围手术期处理v5070年代激素高糖蒸鸡蛋v8090年代激素保肝药血浆白蛋白v富含支链氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗对大范围肝切除对合并肝硬化的肝切除v显著降低了手术并发症的发生率v采用炎症因子的抑制剂-乌司他丁可有效保护肝功能v早期（从术中开始）应用抗炎药物可能发挥更好的作用营养状态评估营养状态评估

5、主观全面营养评价法(subjective global assessment,SGA)营养不良者应进行营养支持后再考虑手术v我们采用富含支链氨基酸和谷氨酰胺、中/长链脂肪乳剂的围手术期营养支持治疗显著改善了术后患者的肝功能降低了围手术期并发症的发生率v在肝移植术后应用添加谷氨酰胺的全肠外营养支持减轻了移植肝缺血-再灌注损伤，改善了术后肝功能促进了蛋白质合成代谢，有效维持血清白蛋白浓度促进了小体积肝移植术后的肝再生v早期肠内营养较肠外营养更有利于患者康复选择肝脏外科特异性的肠内营养MCTLCT肠粘膜细胞脂肪酶中链脂肪酸，甘油快速水解门静脉快速吸收胆盐乳化胰酶水解长链脂肪酸，甘油肠粘膜细胞甘油三酯

6、乳糜微粒淋巴血液循环载脂蛋白、磷脂、胆固醇脂肪酸r刘燕萍，李宁。中链甘油三酯的代谢特点及临床应用研究进展。肠外与肠内营养。2001;8(1):54-6肝内营养混悬液（TP-MCT）高比例高比例MCT（60.5%）高高胆碱胆碱含量含量（184mg/500ml)高高含量酪含量酪蛋白蛋白 (25g/500ml)无渣配方无渣配方含有类胡萝卜素含有类胡萝卜素标准能量密度标准能量密度 1.0单位：每单位：每500mlv术后早期应用短肽游离氨基酸混合型EN制剂保护术后肝脏结构加速肝功能的恢复有效的促进肝再生v应及时过渡到富含中链脂肪酸的TP-MCT有助于进一步改善能量代谢维护肝细胞极化和功能v围手术期我们采

7、用口服TP-MCT的肠内营养节约了静脉蛋白的用量，减少了输液量，加快了胃肠道功能的恢复，缩短了住院时间“肠道预适应”使肠内营养的耐受力大大提高v术前开始使用富含-3PUFA的营养制剂v采用肠内和肠外联合治疗的方案v在大范围肝切除中显示出明显优势v在合并肝硬化的病例中显示出优势Kudsk et al,JPEN 2003;27:1-9v低蛋白血症表现为低血清白蛋白，反映了炎症反应相关的营养不良，不能仅仅采取补充白蛋白的方法来治疗v可以通过早期的营养支持治疗（充足的热卡，高蛋白，特殊的营养物质）而改善应激状态能量消耗损伤三角蛋白消耗v肝切除术后使用羟乙基淀粉类胶体制剂可部分纠正术后的低蛋白血症减少白

8、蛋白的用量控制炎症应激反应，改善术后肝脏功能v联合营养支持治疗有望取得更好的疗效肝切除术后的保护三角v控制术后应激反应v保护肝脏功能v提供充足能量v促进能量代谢v调控血浆蛋白水平肝门部胆管癌：挑战和希望并存v1991年：首例肝门部胆管癌切除术v20002005年，肝门部清扫技术的不断提高肝动脉脉络化肝门血管骨骼化v2005年：左半肝切除尾状叶切除技术完全显露下腔静脉标本提示左肝管癌，肿瘤侵犯门静脉左支左半肝缺血线v2006年：左半肝切除门静脉切除、重建技术肿瘤侵犯左门静脉切除肿瘤修补血管v2006年，右半肝尾状叶切除门静脉重建技术右半肝缺血线术前提示型下腔、腹主均显露v2007年，左半肝尾状叶

9、切除肝动脉切除技术肿瘤侵犯右肝动脉，行肝动脉切除Beligaty法肝后悬吊v2007年，循动脉解剖入路，肝动脉重建技术v2007年，左半肝尾状叶切除（切除中肝静脉）肝门部骨骼化清扫严重的肝断面淤血v2008年：循中肝静脉右半肝切除（切除MHV)术前中肝静脉重建CUSA断肝，不阻断v2010年，循中肝静脉左半肝切除（保留MHV）门静脉切除吻合全程显露中肝静脉优势型中肝静脉术前评估门静脉v2010年：前入路左半肝切除下腔静脉部分切除肿瘤侵犯左门静脉下腔静脉部分切除中肝静脉充分评估保留部分中肝静脉v阻塞性黄疸部分有严重的肝损害需要进行大范围肝切除v肝门部胆管癌多合并血管侵犯v大范围肝切除残余肝体积不

10、够热点技术血管评估与重建术前胆道引流术前增加肝体积q Nimura Y et al.Management of hilar cholangiocarcinoma：comparison of an American and a Japanese experience.Ann Surg.2000;232.术前需要胆道引流吗？用什么方法？qLaurent A,Tayar C.HPB(Oxford)2008;10(2):1269qCherqui D,Benoist S,et al.Arch Surg 2000;135:3028.qHochwald SN,Burke EC,et al.Arch Surg

11、 1999;134(3):2616.q Nimura Y.HPB(Oxford)2008;10(2):1303.q Zhang BH,Cheng QB,et al.Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2006;5:27882q Khan AZ,Makuuchi M.Br J Surg 2007;94:3934q Lai EC,Mok FP,Fan ST,et al.Br J Surg 1994;81:11951198q Liu CL,Lo CM,Lai EC,et al.Arch Surg 1998;133:293296.q Sugiura Y,Nakamura S,

12、et al.Surgery 1994;115:445451.q Kosuge T,Yamamoto J,et al.Ann Surg 1999;230:663671.近年来，PTCD似乎成为主流v对拟行半肝及以上肝切除的患者，术前胆道引流降低了术后近期并发症发生率、病死率v可以成为肝门部胆管癌合并阻塞性黄疸，拟行大范围肝切除的术前处理v对于肝门部胆管癌患者，PTCD较ERCP效果更好、感染机会更小qKloek JJ,vander Gaag NA,Aziz Y,et al.Endoscopic and percutaneous preoperative biliary drainage in p

13、atients with suspected hilar cholangiocarcinoma.J Gastrointest Surg 2010;14(1):11925 多学科团队，个体化选择口服胆汁患者不易接受鼻肠管肠内营养：接受度好、痛苦小优化优化v改善营养状况v促进肝功能恢复v减轻黄疸v控制炎症反应v增强免疫力v提高手术耐受丢弃的胆汁能否再利用？肠内营养联合胆汁回输v增加营养物质吸收v保护肠粘膜屏障v促进肠肝循环v纠正电解质紊乱开展了一组临床研究v目的：肝门部胆管癌术前行PTCD鼻空肠管置入给予胆汁回输肠内营养治疗v方法：回顾性对比研究，2010.12013.10行R0手术切除的肝门部胆

14、管癌，41例v分组研究组 术前行胆汁回输联合肠内营养，16例对照组 术前未行胆道引流及肠内营养，25例患者一般资料表表1：研究组与对照组肝门部胆管癌患者一般资料研究组与对照组肝门部胆管癌患者一般资料组别组别研究组对照组/t值P值男男/女女10/617/80.1310.717年龄（岁）年龄（岁）581058100.1510.811TBIL（mol/L）269127248124-0.5340.596DBIL（mol/L）1548616386-0.3070.760ALT(U/L)207125239168-0.6600.515ALB(g/L)394.0394.50.2420.810黄疸时间黄疸时间(天

15、天)115116-0.780.799切肝切肝范围范围半肝(例)12190.00530.942肝段(例)46回输胆汁的要点v每6-8 h（夏季及引流量多时4-6 h）收集、回输1次v无菌纱布过滤，无菌盐水瓶连接输液器，经营养泵管三通联合营养液一并输入v速度3040滴/min，温度3740肝功能状态的改善表表2：研究研究组引流前后数据比较组引流前后数据比较 引流前引流后/t值P值ALT（U/L）20712566234.4330.0001AKP（U/L）279125125514.5470.0001TBIL（mol/L）26912782345.6480.0000DBIL（mol/L）154864828

16、4.6810.0001ALB(g/L)3943940.3200.751CRP(mg/L)312429210.2610.796术术中和术后的相关指标中和术后的相关指标组别组别 研究组对照组/t值P值手术时间（小时）手术时间（小时）7.71.99.31.8-2.8100.008手术出血（手术出血（ml）625353888428-2.0470.045ALT（U/L）术后3d218120248140-1.660.545术后7d956599551.00.815AKP（U/L）术后3d12750198902.050.576术后7d11660168801.450.715TBIL（mol/L）术后3d8141

17、86330.130.820术后7d582073420.540.790DBIL（mol/L）术后3d45204817-0.850.711术后7d402040190.380.805ALB(g/L)术后3d3010319-0.940.701术后7d35103411-0.360.810CRP(mg/L)术后3d1206513072-0.860.711术后7d77248832-0.760.745术后电解质紊乱术后电解质紊乱未发生（例）13124.5320.033发生（例）313术后白蛋白使用术后白蛋白使用时间（天）4.21.55.21.3-2.1790.035用量（ml）43145613-3.0830.

18、004术后住院（天）术后住院（天）114.7165.5-2.3950.022研究结果v研究组手术时间缩短，术中出血量减少v研究组术后第3、7天血清ALT、AKP、TBIL、ALB以及血清CRP均有一定程度改善v研究组术后外源性人血白蛋白的输入量减少v研究组术后低血钾或低血钠的发生率下降v研究组术后住院时间缩短v胆汁回输符合肠肝循环生理促进脂肪消化吸收减少水和电解质的丢失v联合肠内营养支持改善病人的营养状况为手术创造有利条件研究结论vPTCD引流胆汁回输4周，左半肝尾状叶切除左入路PTCD前入路，切除中肝静脉门静脉切除，端端吻合重建胆管癌分型B4，T2，PV3-L，HA3-R 循动脉入路，保留右

19、肝动脉T管引流术后门静脉受侵犯循动脉入路，保留右肝动脉门静脉切除，端端吻合重建vT管引流胆汁回输4周，左半肝尾状叶切除术前PVE的评估和处理v吲哚氰绿排泄试验ICG-R15ICG-K值v影像学评估肝脏体积评估v残肝ICG-K 0.05qNagino M,Kamiya J,Nishio H,Ebata T,Arai T,Nimura Y.Two hundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy for biliary cancer:surgical outcome and long-te

20、rm follow-up.Ann Surg.2006;243(3):364-72.左半肝残肝体积比标准肝体积K预定残肝K值PVE前514.8537%0.1330.049PVE后829.8559%0.1490.089PVE前后体积及ICG变化vPVE，右半肝尾状叶切除门静脉切除、重建PVE后萎缩的右半肝PVE的钢圈门静脉吻合v预留肝体积ICG-K0.076TACE后萎缩的右半肝v肝右三叶尾状叶切除(R0，D3）v女性，75岁。术前行PTCD+胆汁回输，PVE预留肝体积ICG-K0.08TACE后萎缩的右半肝门静脉右支、右肝动脉受侵犯v 肝右三叶尾状叶切除（R0，D3)v肝门部胆管癌（T2、混合型，B3-R，PV0，HA0）术前准备v2014-04-23行PTCD（左支、右前支）v术前营养风险筛查：PG-SGA 5分，NRS2002 3分v方案：康全甘1500ml/d经鼻肠管滴入联合胆汁回输v于2014-05-15行选择性门静脉栓塞术（PVE）v右三叶尾状叶切除门静脉部分切除、吻合术PVE后右半肝缺血线肝门淋巴结廓清门静脉切除重建体会与思考v认真进行评估和准备术前准确评估肿瘤的位置、范围、对血管的侵犯尤其重要的是残余肝脏的体积和功能评估v综合治疗发挥优势术前TACE：增加预留肝体积，缩短等待时间PTCD引流+胆汁回输对提高手术耐受性有很大帮助多种方法进行血管重建的方法