结直肠癌的规范化治疗(56页)课件.ppt

1、结直肠癌规范化治疗内容1 临床流行病学2 结直肠癌诊断与病理评估3 结直肠癌治疗原则4 结直肠癌外科治疗进展5.总结 2临床流行病学临床流行病学n我国发病率31.39/10万居恶性肿瘤第3位男性：33.93/10万（第4位）女性：28.80/10万（第3位）我国死亡率14.82/10万居恶性肿瘤第5位男性：15.64/10万（第5位）女性：13.98/10万（第4位）郑荣寿等，中国肿瘤登记地区2008年恶性肿瘤发病和死亡分析.中国肿瘤，2012,21（1）全球每年以全球每年以2%2%的速度增长，我国的速度增长，我国年增年增4.2%。我国每年新发病例数已位居全球第一。我国每年新发病例数已位居全球

2、第一。中国大肠癌已升至肿瘤发病率前中国大肠癌已升至肿瘤发病率前3 3位。位。临床流行病学新病例数新病例数全球全球中国中国19801980年年57.2157.21万万7.987.98万万19851985年年67.7567.75万万9.129.12万万19901990年年78.378.3万万1010万万20052005年年120120万万 17.2万中国大肠癌的流行病学特点中国大肠癌的流行病学特点男性比女性多(1.17:1)城市高于农村城市高于农村发病年龄提前（较欧美提前发病年龄提前（较欧美提前12-18年），年），40岁开始快岁开始快速增长速增长增长速度较快增长速度较快中下段直肠癌多见，但近年有

3、向近侧结肠移动的趋势中下段直肠癌多见，但近年有向近侧结肠移动的趋势（2003年年-2007年，结肠：直肠年，结肠：直肠14.68/10万万:13.16/10万）万）内容1 临床流行病学2 结直肠癌诊断与病理评估3 结直肠癌治疗原则4 结直肠癌外科治疗进展5总结6 结直肠癌常见症状肠刺激症状和排便习惯改变肠刺激症状和排便习惯改变便血便血肠梗阻肠梗阻腹部肿块腹部肿块贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状左、右 半 结 肠 癌 的 临 床 特 征 及 成 因左、右 半 结 肠 癌 的 临 床 特 征 及 成 因右半结肠右半结肠 左半结肠左半结肠胚胎发生胚胎发生 中原

4、肠中原肠 后原肠后原肠解剖解剖学学动脉供应动脉供应肠系膜上动脉肠系膜上动脉 肠系膜下动脉肠系膜下动脉 静脉回流静脉回流肠系膜上肠系膜上V 门门V右肝右肝 肠系膜下肠系膜下V脾脾V门门V左肝左肝肠腔大小肠腔大小大大小小内容物内容物稀、糜粥样稀、糜粥样 成形、干、块状成形、干、块状生理功能生理功能吸收水电解质为主吸收水电解质为主 贮存大便、排便贮存大便、排便病理学病理学以隆起型（肿块型）多见以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染常广泛溃烂、出血、感染 浸润型（缩窄型）多见浸润型（缩窄型）多见易引起梗阻易引起梗阻临床表现临床表现腹块、全身症状腹块、全身症状非特异性胃肠症状非特异性胃肠症状 肠梗

5、阻、便血、肠梗阻、便血、肠刺激症状肠刺激症状临床表现临床表现结直肠癌的诊断程序结直肠癌的诊断程序确诊、分期，制定治疗方案确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查仍可疑时剖腹探查辅助检查：辅助检查：钡剂灌肠钡剂灌肠，电子肠镜电子肠镜，B超（腔内）超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学、病理细胞学实验室检查：实验室检查：血常规，粪潜血试验、血血常规，粪潜血试验、血CEACEA、血、血CA19-9CA19-9体体 格格 检检 查：查：肛门指检！肛门指检！详细的病史询问详细的病史询问可疑大肠癌患者可疑大肠癌患者AJCC/UICC结直肠癌TNM分期系统TNM的意义 T：原发肿瘤 （Tis，T1,T2,T3

6、,T4a,T4b)N：区域淋巴结 (N0,N1a,N1b,N1c,N2a,N2b)M：远处转移 (M0,M1a,m1b)分期的描述 cTNM是临床分期 pTNM是病理分期 前缀y用于接受新辅助治疗后肿瘤分期 前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者 前缀a为尸解分期 后缀m为多原发癌结直肠癌TNM分期原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）N

7、x 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有13枚区域淋巴结转移N1a 有1枚区域淋巴结转移N1b 有23枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（tumor deposit，TD），无区域淋巴结转移N2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a 6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移病理评估病理报告中应该包括：肿瘤和标本大体肉眼观描述肿瘤分化程度肿瘤浸润深度，（T）检出淋巴结数目

8、以及阳性淋巴结数目（N）近端、远端及放射状切缘的情况淋巴血管浸润（V/L）神经周围浸润（PN)淋巴结外肿瘤种植（ENTD）MMR蛋白内容1 临床流行病学2 结直肠癌诊断与病理评估3 结直肠癌治疗原则4 结直肠癌外科治疗进展5.总结总结 15结直肠癌的综合治疗新辅助治疗手术术后辅助化疗结直肠癌的综合治疗 全面探查，建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结 手术遵循无瘤原则。推荐锐性分离，建议先处理肿瘤滋养血管 若mCRC患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，手术姑息性切除原发灶是否获益仍有争议手术治疗：手术治疗：17结直肠癌的综合治疗 推荐：新辅助放化疗仅适用于 距肛门5mm 分期:cT

9、3或/和cN（+）以上 CRM(+)除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前新辅助治疗新辅助治疗新辅助治疗直肠癌术前放化疗19大体病理完全缓解镜下病理完全缓解21结肠癌辅助化疗临床决策一览根治性手术根治性手术基本原则：基本原则：距离肿瘤至少距离肿瘤至少510厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；巴结一并切除；（en bloc）全结、直肠系膜切除（全结、直肠系膜切除（CME、TME）：直视、锐性、）：直视、锐性、间隙、完整间隙、完整术中防止癌细胞扩散和局部种植术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）（无瘤原则）在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功在根

10、治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个能）。（两个“最大最大”原则）原则）扩散途径扩散途径 预防措施预防措施 静脉侵入静脉侵入 淋巴侵入淋巴侵入 直接浸润直接浸润 腔内扩散腔内扩散 种植转移种植转移 早期结扎静脉早期结扎静脉 高位结扎动脉及淋巴高位结扎动脉及淋巴 腔内注射抗癌药腔内注射抗癌药5-FU 保护肿瘤表面保护肿瘤表面 肠腔阻断肠腔阻断 结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施直肠癌根治性手术直肠癌根治性手术（直肠全系膜切除术）（直肠全系膜切除术）Total mesorectal excision,TMEBill Heald直肠系膜及T

11、ME的定义盆筋膜脏层所包绕的直肠周围脂肪及结缔组织、血管和淋巴管即构成所谓的直肠系膜。目前TME定义为完整切除直肠及其系膜，并保证切除标本边缘阴性，其目的是整块切除直肠癌原发病灶及所有的局域性播散病灶。TMETME的理论基础的理论基础65658080直肠癌有直肠癌有直肠周围局部病变直肠周围局部病变直肠系膜的残留与局直肠系膜的残留与局部复发有关部复发有关TMETME手术原则手术原则直视、锐性、间隙、完整直视、锐性、间隙、完整直视直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间的之间的间隙间隙进行进行锐性锐性分离，避免损伤盆筋膜，分离，避免损伤盆筋膜，防止脏层筋膜破损，

12、防止脏层筋膜破损，完整完整切除直肠及全直肠切除直肠及全直肠系膜，系膜，并保证切除标本边缘阴性。TMETME手术切除范围手术切除范围根部结扎处理肠系膜下动静脉，根部结扎处理肠系膜下动静脉，并由此往下清扫直肠周围脂肪淋并由此往下清扫直肠周围脂肪淋巴组织，游离乙状结肠直肠至肛巴组织，游离乙状结肠直肠至肛提肌平面，远端切除端距病灶下提肌平面，远端切除端距病灶下缘缘23cm正常肠管，同时应注意正常肠管，同时应注意彻底清除切缘以远彻底清除切缘以远5cm以上直肠以上直肠周围脂肪淋巴组织（周围脂肪淋巴组织（远端系膜远端系膜），），近端肠管切除长度应距离病灶近端肠管切除长度应距离病灶10cm以上。以上。直肠癌前

13、切除术（双吻合器技术）直肠癌前切除术（双吻合器技术）游离、切除直肠游离、切除直肠近端荷包缝合抵钉座近端荷包缝合抵钉座直肠残端处理：经肛门放入圆型吻合器、旋出中心杆并与抵钉座对合吻合吻合口充气试验吻合口充气试验检查远、近端组织环完整性Surgical specimen of Dixon operationSuper.Rectal a.Rectal mesentery标本：直肠及其系膜完整TMETME的疗效评价的疗效评价（1 1）降低局部复发率（）降低局部复发率（50%6%-8%50%6%-8%）（2 2）提高生存率（）提高生存率（5s5s:50%75%):50%75%)（3 3）增加保肛率（升至

14、）增加保肛率（升至77%77%）（4 4）降低术后性功能和膀胱功能损害）降低术后性功能和膀胱功能损害 （50%15%50%15%）（5 5）减少骶前出血）减少骶前出血结肠癌根治术（完整结肠系膜切除术)(Complete Mesocolic Excision,CME）以人体的胚胎发育过程为手术的解剖基础，沿胚胎发育的先天层面锐性分离，精细解剖，保证包裹肿瘤系膜的完整性，防止结肠系膜破裂造成的肿瘤播散CME关键技术解剖技术：直视、锐性外科平面高位营养血管结扎 CME的意义完整淋巴清除结肠癌的淋巴结转移局限在结肠系膜的“信封”内完整肿瘤切除整块切除结肠癌原发灶及所有的局域播散 39CME的意义更少出

15、血更少损伤40CME的意义显著改善预后5 年局部复发率:6.5%下降至 3.6%癌症相关性存活率:82.1%增加到 89.1%CME不增加手术并发症W.Hohenberger et al.Colorectal Disease,2009,11（4）：354365 结直肠癌微创外科进展42微创外科治疗手段的进步43腹腔镜手术的优势1.术后患者疼痛明显减轻2.术后切口愈合时间短3.腹壁切口小且美观4.术后胃肠功能恢复快5.术后恢复正常活动时间短6.术后肠梗阻，肠粘连发生率低7.有利于提高免疫力，减轻应激反应8.手术视野清晰开阔，不易损伤周围组织Lacy AM,GarciaVa ldecasas JC

16、,De lgado S,et a.l Laparoscopic assisted colectomy vs open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer:a random ized trial J.Lancet,2002,359(9325):2224-2249腹腔镜手术的缺点腹腔镜缺乏触觉，仅凭医生视觉判断；二维成像影响观察判断；器械不如人手灵活；学习曲线。45腹腔镜手术的疗效及安全性远期疗效，5年生存率及无复发生存率与开腹手术相同近期效果，腹腔镜手术和开腹手术无差别46腹腔镜手术的疗效及安全性COLOR研究Buunen

17、M,Veldkamp R,et al.Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:long-term outcome of a randomised clinical trial.Lancet Oncol.2009 Jan;10(1):44-52.Epub 2008 Dec 13Open colectomyLaparoscopic colectomyDifferenceDisease-free survival3 years76.2(72.6-79.8)74.2(70.4-78.0)2.0(-

18、3.2 to 7.2)5 years67.9(63.6-72.2)66.5(62.2-70.7)1.4(-4.6 to 7.5)Overall Survival3 years84.2(81.1-87.3)81.8(78.4-85.1)2.4(-2.1 to 7.0)5 years74.2(70.1-78.2)73.8(69.7-77.9)0.4(-5.3 to 6.1)Data given are percentages(95%CI)Table 4:Survival at 3 and 5 years according to procedure.腹腔镜手术的疗效及安全性COLOR研究Buune

19、n M,Veldkamp R,et al.Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:long-term outcome of a randomised clinical trial.Lancet Oncol.2009 Jan;10(1):44-52.Epub 2008 Dec 13Cancer recurrence or death from any cause(DFS)Overall mortality(OS)HR(95%CI)P valueHR(95%CI)P valueProcedur

20、eOpen vs Laparoscopic colectomy0.93(0.74-1.15)0.490.95(0.74-1.22)0.70Stage vs 1.29(.093-1.79)0.131.13(0.77-1.65)0.53 vs 2.64(1.92-3.63)0.0012.60(1.82-3.71)0.001SexWomen vs men0.81(0.65-1.01)0.060.67(0.52-0.86)0.002AgePer 10-year increase1.42(1.27-1.59)0.0011.80(1.57-2.06)0.001Reference categories fo

21、r the categorical variables are laparoscopy procedures,stage disease,and male sex.Table 5:Multivariable analysis(Cox-regression)of disease-free survival(DFS)and overall survival(OS)according to various factors.48经肛内镜显微切除手术Transanal Endoscopic Microsurgery，TEMAllaix et al.J Gastrointest Surg.2013;17:

22、586-59249TEM手术的优势手术的优势1.局部切除，创伤小2.术中牵拉少，括约肌损伤较小3.不损伤周围重要组织器官，也不影响盆腔神经4.充气后整个手术视野非常清晰5.手术时解剖层面清楚，切除范围准确、出血少且止血彻底6.可处理距离肛门更远的病灶可达距肛缘25cm，一般15cm7.可全层切除、缝合TEM手术的缺点手术的缺点1.学习曲线较长2.仪器昂贵3.即使有充分的术前准备，TEM术后发生感染的可能性也很大局部感染腹膜炎4.手术切除可能会损伤肛门括约肌，引起排便功能受损5.复发风险TEM的适应证的适应证53提高提高TEM疗效的措施疗效的措施准确的术前分期严格选择病例，把握手术适应症合理的术式，规范的操作重视挽救治疗新辅助治疗密切随访复发后的处理总结流行病学特征临床表现（左右半结肠癌临床表现特点、机理）TME、CME概念、原则、手术切除范围强调规范化、个体化治疗强调规范化、个体化治疗55谢 谢