解惑肺癌-求索不止-个体化诊疗病例大赛课件.ppt

1、解惑肺癌解惑肺癌 求索不止求索不止-个体化诊疗病例大赛个体化诊疗病例大赛 浙江大学附属第一医院浙江大学附属第一医院张晓琛张晓琛 孔梅孔梅 鲍彰鲍彰 许攀峰许攀峰 刘容刘容 简要病史简要病史 患者，女性，患者，女性，2929岁，职员，岁，职员，20122012年年1010月月2525日入院日入院 主诉：咳嗽伴发现右锁骨上肿块主诉：咳嗽伴发现右锁骨上肿块1 1周。周。当地医院血当地医院血CEACEA：14.82ng/ml14.82ng/ml。B B超：右锁骨上低回声伴钙化灶，双侧颈部多发超：右锁骨上低回声伴钙化灶，双侧颈部多发淋巴结探及。淋巴结探及。胸部胸部CTCT：右上肺病灶，结节病或淋巴瘤可能

2、。：右上肺病灶，结节病或淋巴瘤可能。既往史：无吸烟史。停经既往史：无吸烟史。停经5252天。无肿瘤家族史。天。无肿瘤家族史。体格检查体格检查 PS PS：ECOG 1ECOG 1分分 身高身高 160160厘米厘米 体重体重5858公斤公斤 专科专科情况情况：神志清，右锁骨上触及一：神志清，右锁骨上触及一4 43cm3cm大小淋巴结，质硬，活动度差，无压痛，其大小淋巴结，质硬，活动度差，无压痛，其余浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音粗，未余浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。腹平软，肝脾肋下未及，未闻及干湿罗音。腹平软，肝脾肋下未及，未及肿块。及肿块。神经系统无殊。神经系统无殊。胸部

3、胸部CTCT辅助检查辅助检查 血血CEACEA：12.9ng/ml12.9ng/ml双侧颈部多发双侧颈部多发淋巴结肿大淋巴结肿大右锁骨上肿块细胞学右锁骨上肿块细胞学:找到转移性癌细胞找到转移性癌细胞锁骨上淋巴结活检锁骨上淋巴结活检TTF-1(+),CK7(+),P63(-),CK14(-),Syn(-)TTF-1(+),CK7(+),P63(-),CK14(-),Syn(-)，CgA(-)CgA(-)诊断：（右锁骨上淋巴结）转移性腺癌诊断：（右锁骨上淋巴结）转移性腺癌（结合免疫组化肺癌转移首先考虑）（结合免疫组化肺癌转移首先考虑）EGFREGFR检测：检测：18,19,20,2118,19,2

4、0,21外显子均未突变外显子均未突变HEHECK7CK7TTF-1TTF-1基线影像基线影像一线治疗经过一线治疗经过 诊断：诊断：肺腺癌（右上）肺腺癌（右上）cT4N3M1a cT4N3M1a 两肺转移两肺转移 EGFREGFR野生型野生型 一线治疗：培美曲塞一线治疗：培美曲塞800mg D1+800mg D1+顺铂顺铂120mg D1120mg D1，Q3WQ3W5 5 不良反应：消化道反应不良反应：消化道反应1 1度，无明显骨髓抑制。度，无明显骨髓抑制。一线化疗后评估：肺部病灶一线化疗后评估：肺部病灶基线基线化疗化疗4周期后周期后 一线化疗后评估：纵膈淋巴结基线基线化疗化疗4周期后周期后一

5、线化疗癌胚抗原一线化疗癌胚抗原变化变化一线化疗后一线化疗后评估评估基线基线化疗化疗4周期后周期后疗效评价：疗效评价：SDSD原淋巴结肿瘤标本检测原淋巴结肿瘤标本检测20132013年年5 5月补充检测：月补充检测：ALK(+)ALK(+)，ROS-1(-)ROS-1(-)。（ventanaventana法）法）维持治疗维持治疗 诊断：肺腺癌（右上）诊断：肺腺癌（右上）cT4N3M1a cT4N3M1a 两肺转移两肺转移 ALK(+),EGFR ALK(+),EGFR野生型野生型 20132013年年7 7月克唑替尼月克唑替尼250mg BID250mg BID口服。口服。克唑替尼克唑替尼治疗治

6、疗2 2月月肺部病灶肺部病灶基线基线治疗治疗2月月克唑替尼克唑替尼治疗治疗2 2月月后纵膈淋巴结后纵膈淋巴结治疗治疗2月月基线基线克唑替尼治疗克唑替尼治疗6 6月月肺部病灶肺部病灶基线基线 治疗治疗6月月克唑替尼治疗克唑替尼治疗6 6月月纵膈淋巴结纵膈淋巴结 基线基线 治疗治疗6月月克唑替尼治疗克唑替尼治疗8 8月月20142014年年3 3月头痛，呕吐就诊。提示：脑多发转移。月头痛，呕吐就诊。提示：脑多发转移。问题：问题：下一步诊治方案及循证医学证据？下一步诊治方案及循证医学证据？询证医学依据询证医学依据加用局部治疗加用局部治疗 继续口服克唑替尼继续口服克唑替尼250mg BID 250mg

7、 BID 2014-3-31/4-15/4-252014-3-31/4-15/4-25：脑多发转移灶分次伽马刀治疗周边剂量脑多发转移灶分次伽马刀治疗周边剂量10-15Gy10-15Gy，9-10Gy9-10Gy，9-10Gy 9-10Gy，等剂量线：，等剂量线：50%50%2014-6-242014-6-24至至7-107-10：全脑放疗：全脑放疗3000cGy/10f3000cGy/10f伽马刀治疗后伽马刀治疗后6 6周周治治疗疗后后全全脑放疗后脑放疗后3 3月疗效评估月疗效评估治治疗疗后后克唑替尼治疗肺部病灶克唑替尼治疗肺部病灶基线基线 10月后月后 14月后月后克唑替尼治疗第克唑替尼治疗

8、第1818月月新发病灶新发病灶克唑替尼耐药后的治疗克唑替尼耐药后的治疗 20152015年年3 3月停用克唑替尼，参加色瑞替尼药物研究月停用克唑替尼，参加色瑞替尼药物研究 20152015年年5 5月因新发脑转移，退出该研究月因新发脑转移，退出该研究治疗总结治疗总结2012.102012.10确诊肺癌两肺转移，确诊肺癌两肺转移，IVIV期期2012.12-2013.52012.12-2013.5“培美曲塞培美曲塞+顺铂顺铂”化疗化疗5 5周期周期 疗效评价疗效评价SDSD一线一线2013.7-2014.3 2013.7-2014.3 口服口服“克唑替尼克唑替尼”维持维持8 8个月个月 维持维持2014.32014.3多发脑转移，伽马刀多发脑转移，伽马刀+全脑放全脑放疗，继续疗，继续“克唑替尼克唑替尼”维持维持1212个月个月，2015.3-2015.52015.3-2015.5入组色瑞替尼药物研究入组色瑞替尼药物研究维持维持2 2个月个月二线二线壁垒难破壁垒难破聚沙成塔聚沙成塔