透析患者营养管理课件.ppt

1、透析患者的营养管理维持性透析患者营养不良概况上面的图形为血液透析及腹膜透析中营养不良的发生率，可上面的图形为血液透析及腹膜透析中营养不良的发生率，可提示透析患者营养不良的高发性。提示透析患者营养不良的高发性。腹膜透析18%-56%血液透析20%-60%什么是营养不良 营养不良是由于能量和营养不良是由于能量和(或或)蛋白质摄入不足，导致营蛋白质摄入不足，导致营养状况不佳或不能维持正常的生长发育，临床常见三种类养状况不佳或不能维持正常的生长发育，临床常见三种类型：型：1.能量供应不足为主，表现为体重明显减轻，皮下脂肪减能量供应不足为主，表现为体重明显减轻，皮下脂肪减少者，称为消瘦型；少者，称为消瘦

2、型；2.以蛋白质供应不足为主，表现为水肿，称为浮肿型；以蛋白质供应不足为主，表现为水肿，称为浮肿型；3.介于两者之间的消瘦介于两者之间的消瘦-浮肿型。浮肿型。营养不良通常指的是起因于摄入不足、吸收不良或过营养不良通常指的是起因于摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不足度损耗营养素所造成的营养不足,但也可能包含由于暴饮但也可能包含由于暴饮暴食或过度的摄入特定的营养素而造成的营养过剩。暴食或过度的摄入特定的营养素而造成的营养过剩。大量研究表明，营养不良是提示预后差的强烈指标，大量研究表明，营养不良是提示预后差的强烈指标，与患者的发病率及死亡率显著相关。与患者的发病率及死亡率显著相关。尿毒

3、症及透析患者发生营养不良的原因尿毒症本身原因1.1.透析之前已经存在透析之前已经存在营养不良营养不良2.2.营养物质摄入减少营养物质摄入减少3.3.代谢及内分泌紊乱代谢及内分泌紊乱透析相关因素1.透析不充分透析不充分2、透析中营养物质、透析中营养物质的丢失的丢失3、炎症反应、炎症反应尿毒症及透析患者发生营养不良的原因一、尿毒症本身原因一、尿毒症本身原因1、透析前已经存在营养不良、透析前已经存在营养不良 尿毒症患者往往在透析前已有营养不良，这是由于体内毒尿毒症患者往往在透析前已有营养不良，这是由于体内毒素的作用，致长期食欲减退、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道素的作用，致长期食欲减退、恶心、呕吐及腹泻等

4、胃肠道症状。症状。2、营养物质摄入减少、营养物质摄入减少 尿毒症患者普遍存在食欲减退，消化功能障碍，造成食物尿毒症患者普遍存在食欲减退，消化功能障碍，造成食物摄入减少，这是导致尿毒症患者营养不良的主要原因之一。摄入减少，这是导致尿毒症患者营养不良的主要原因之一。食欲减退导致热量、蛋白质、维生素及微量元素的摄入减食欲减退导致热量、蛋白质、维生素及微量元素的摄入减少，出现体重下降、消瘦、肌肉消耗等营养不良的现象。少，出现体重下降、消瘦、肌肉消耗等营养不良的现象。3、代谢及内分泌紊乱、代谢及内分泌紊乱 透析患者蛋白质和能量代谢异常可能与一系列激素功能紊透析患者蛋白质和能量代谢异常可能与一系列激素功能

5、紊乱有关，如甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗等，这些乱有关，如甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗等，这些因素均可阻碍体内蛋白质的合成，引起碳水化合物、蛋白因素均可阻碍体内蛋白质的合成，引起碳水化合物、蛋白质及脂肪的代谢紊乱，最终导致体内蛋白质合成减少而分质及脂肪的代谢紊乱，最终导致体内蛋白质合成减少而分解增加的负平衡，从而引起营养不良。解增加的负平衡，从而引起营养不良。例如例如 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 由于代谢产物蓄积，尿毒症患者常常发生酸中毒，代谢性由于代谢产物蓄积，尿毒症患者常常发生酸中毒，代谢性酸中毒导致蛋白质分解代谢的重要原因，它可促进蛋白质酸中毒导致蛋白质分解代谢的重要原因，它可促进

6、蛋白质分解代谢增加，使肌肉分解增加。分解代谢增加，使肌肉分解增加。二、透析相关因素1、透析不充分、透析不充分 充分的透析可使患者可以彻底清除毒素，减轻消化道症状，改善食欲；充分的透析可使患者可以彻底清除毒素，减轻消化道症状，改善食欲；纠正酸中毒及电解质紊乱，可减少蛋白质的分解。同时营养不良又可纠正酸中毒及电解质紊乱，可减少蛋白质的分解。同时营养不良又可影响透析的充分性。影响透析的充分性。2、透析中营养物质的丢失、透析中营养物质的丢失 每次血液透析丢失氨基酸和肽类每次血液透析丢失氨基酸和肽类10-30g，且有多种维生素及微量元素，且有多种维生素及微量元素丢失；而腹膜透析患者每天从腹透液中丢失蛋白

7、质约丢失；而腹膜透析患者每天从腹透液中丢失蛋白质约8-16g，氨基酸，氨基酸和肽类约和肽类约4-6g，发生腹膜炎时丢失，发生腹膜炎时丢失2-3倍，如果不及时补充就会导致倍，如果不及时补充就会导致营养不良。营养不良。3、炎症反应、炎症反应 透析膜的生物不相容性可导致机体的炎症反应。研究表明，炎症因子透析膜的生物不相容性可导致机体的炎症反应。研究表明，炎症因子的增加可抑制肝脏对蛋白质的增加可抑制肝脏对蛋白质mRNA的表达，减少白蛋白的合成，同时的表达，减少白蛋白的合成，同时增加蛋白质分解增加蛋白质分解。透析患者营养不良评估的主要指标主观综合性营养评估（主观综合性营养评估（SGA）1.病史特点病史特

8、点体重变化：近半年，尤其近周体重变化：近半年，尤其近周饮食变化：有无饮食限制及时间饮食变化：有无饮食限制及时间胃肠道症状：厌食，恶心，呕吐胃肠道症状：厌食，恶心，呕吐活动能力活动能力潜在疾病潜在疾病2.体格检查体格检查 皮下脂肪皮下脂肪 肌肉消耗肌肉消耗其他常用指标其他常用指标1.血清白蛋白血清白蛋白40g/L2.血清前白蛋白血清前白蛋白0.3g/L3.血清转铁蛋白血清转铁蛋白2g/L4.血清胆固醇血清胆固醇3.95mmol/L5.IGF-1300g/L6.PCR0.8g/(kgd)7.Scr和和Bun水平低水平低(无残余肾功能无残余肾功能情况下情况下)8.人体测量值显著人体测量值显著透析患者

9、营养不良的防治尿毒症饮食与治疗相配合，一直是医学工作者所重尿毒症饮食与治疗相配合，一直是医学工作者所重视的问题，虽然已经做了大量的指导，但很多尿毒视的问题，虽然已经做了大量的指导，但很多尿毒症患者对尿毒症饮食始终是一片空白，症患者对尿毒症饮食始终是一片空白，也往往因为也往往因为饮食不当，导致尿毒症患者营养不良及治疗不佳。饮食不当，导致尿毒症患者营养不良及治疗不佳。透析患者营养不良的防治1、宣传教育、宣传教育2、营养物质的补充：热量、营养物质的补充：热量 蛋白质蛋白质 水水 钠钠 钾钾 钙钙 磷磷 维生素维生素 及矿物质等及矿物质等3、重组人类促红细胞生成素的营养、重组人类促红细胞生成素的营养4

10、、透析中胃肠道外营养（、透析中胃肠道外营养（IDPN）5、胃肠动力药及碱性药物的应用、胃肠动力药及碱性药物的应用6、调整透析剂量、保证充分透析、调整透析剂量、保证充分透析7、使用生物相容性好的透析膜、使用生物相容性好的透析膜8、应用重组人类生长素（、应用重组人类生长素（rhGH）9、肉碱的补充、肉碱的补充一、加强宣教，重视对透析患者的营养管理 尿毒症和透析患者几乎都存在程度不等的营养不良，一尿毒症和透析患者几乎都存在程度不等的营养不良，一些患者的营养不良处于早期不易被察觉或不被患者所重视，些患者的营养不良处于早期不易被察觉或不被患者所重视，没有给予及时的治疗，这就要求每一位医护人员对此给予没有

11、给予及时的治疗，这就要求每一位医护人员对此给予高度的重视，经常对每位透析患者的营养状况进行评估，高度的重视，经常对每位透析患者的营养状况进行评估，仔细监督营养摄入并指导治疗，改善患者对饮食的顺应性，仔细监督营养摄入并指导治疗，改善患者对饮食的顺应性，帮助患者合理安排饮食，制定个体化的治疗方案，了解患帮助患者合理安排饮食，制定个体化的治疗方案，了解患者的营养状况、饮食习惯、消化吸收能力、经济条件，协者的营养状况、饮食习惯、消化吸收能力、经济条件，协助患者建立有规律的生活制度、饮食分餐及热量分布，并助患者建立有规律的生活制度、饮食分餐及热量分布，并掌握与透析、用药如何配合。向患者推营养充足、各种营

12、掌握与透析、用药如何配合。向患者推营养充足、各种营养素搭配合理、口味好的具体食谱，调动患者对进餐的兴养素搭配合理、口味好的具体食谱，调动患者对进餐的兴趣、增强食欲。同时加强宣传教育，普及营养治疗的常识，趣、增强食欲。同时加强宣传教育，普及营养治疗的常识，使透析患者及家属对此有所了解，在日常饮食中学会进行使透析患者及家属对此有所了解，在日常饮食中学会进行自我调节，配合医生进行各种营养治疗，改善营养状态。自我调节，配合医生进行各种营养治疗，改善营养状态。二、增加营养物质补充（-）热量）热量 充足的热量是提高营养状态的前提，透析患者热量摄入充足的热量是提高营养状态的前提，透析患者热量摄入必须充足，以

13、满足机体活动及治疗本身的需求，达到维持必须充足，以满足机体活动及治疗本身的需求，达到维持体重，亦可避免蛋白质作为热源物质分解而产生更多的代体重，亦可避免蛋白质作为热源物质分解而产生更多的代谢产物，引起病情加剧。透析患者轻度活动状态下，能量谢产物，引起病情加剧。透析患者轻度活动状态下，能量供给为供给为35-40kcal/（kg.d）。在合并严重感染、创伤、烧。在合并严重感染、创伤、烧伤时患者处于分解代谢亢进状态，能量供应应达伤时患者处于分解代谢亢进状态，能量供应应达45kcal/（kg.d）。热量主要来自。热量主要来自碳水化合物和脂肪。碳水化合物和脂肪。热量热量碳水化合物应：以多糖碳水化合物应：

14、以多糖（如淀粉）为主，限制单（如淀粉）为主，限制单糖（如果糖）及双糖（如糖（如果糖）及双糖（如蔗糖）的摄入，以避免产蔗糖）的摄入，以避免产生或加重高甘油三酯生或加重高甘油三酯血血症症。占占60%-65%，为，为5-6g/kg脂肪：以防高脂血症及动脉粥样脂肪：以防高脂血症及动脉粥样硬化等问题，胆固醇的每日摄入硬化等问题，胆固醇的每日摄入量应量应小于小于300mg。多不饱和脂肪。多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸应保持酸与饱和脂肪酸应保持1.5:1.0左左右，鼓励患者多用植物油及人造右，鼓励患者多用植物油及人造黄油。黄油。占占35%-40%，为，为1.3-1.7g/kg；（二）蛋白质 每次血液透析会丢失氨

15、基酸每次血液透析会丢失氨基酸10-30mg，蛋白质，蛋白质1-3g，所以血液透析开始后，蛋白质需要量大大，所以血液透析开始后，蛋白质需要量大大增加。血透患者每日蛋白质摄入量应达到增加。血透患者每日蛋白质摄入量应达到1.2g/kg为宜，腹膜透析患者每日蛋白质摄入量应达到为宜，腹膜透析患者每日蛋白质摄入量应达到1.5g/kg。同时应以。同时应以优质蛋白优质蛋白为主，食物中应富含为主，食物中应富含必需氨基酸，如各种瘦肉、鱼、蛋等。少吃或不必需氨基酸，如各种瘦肉、鱼、蛋等。少吃或不吃植物蛋白如豆制品，保证优质蛋白占总蛋白的吃植物蛋白如豆制品，保证优质蛋白占总蛋白的2/3以上以上。注意蛋白质摄入过量的问

16、题，它可以导致尿素注意蛋白质摄入过量的问题，它可以导致尿素氮、肌酐等代谢废物的增加。氮、肌酐等代谢废物的增加。优质蛋白优质蛋白又称高生物价蛋白质；指蛋白质中的氨基酸利用优质蛋白又称高生物价蛋白质；指蛋白质中的氨基酸利用率高，各种氨基酸的比率符合人体蛋白质氨基酸的比率，产率高，各种氨基酸的比率符合人体蛋白质氨基酸的比率，产生代谢废物如氨、尿素等。这类食物有蛋清、家禽、鱼、牛生代谢废物如氨、尿素等。这类食物有蛋清、家禽、鱼、牛奶等，其中以鱼类蛋白质最好；相对于另一类为低生物价蛋奶等，其中以鱼类蛋白质最好；相对于另一类为低生物价蛋白质，又称非优质蛋白质，含必需氨基酸较少，如米、面、白质，又称非优质蛋

17、白质，含必需氨基酸较少，如米、面、水果、豆类、蔬菜中的植物蛋白质。水果、豆类、蔬菜中的植物蛋白质。食物蛋白质的简单计算方法早餐早餐 一杯牛奶一杯牛奶+一个鸡蛋一个鸡蛋=10g蛋白质蛋白质午餐午餐 二两白面二两白面 10g蛋白蛋白 二两瘦肉二两瘦肉 20g蛋白蛋白晚餐晚餐 二两大米二两大米 8g蛋白蛋白补充必需氨基酸制剂 早在早在20世纪世纪60年代末，年代末，Richards根据肠道内尿素降解的根据肠道内尿素降解的氨氮等在肝脏中转化为氨基酸的原理，提出将氨氮等在肝脏中转化为氨基酸的原理，提出将a-酮酸用于营酮酸用于营养治疗。养治疗。Welser等在等在70年代报道用年代报道用5种种a-酮酸代替

18、相应的必酮酸代替相应的必需氨基酸治疗慢性肾衰患者取得一定疗效，此举是为慢性肾需氨基酸治疗慢性肾衰患者取得一定疗效，此举是为慢性肾衰竭患者营养治疗的重大进步。在衰竭患者营养治疗的重大进步。在80年代后期开始了深入的年代后期开始了深入的研究，并逐步得到普及。研究，并逐步得到普及。a-酮酸酮酸进入体内后，可以利用尿素氮合成必需氨基酸，进入体内后，可以利用尿素氮合成必需氨基酸，增加尿素氮的再利用，为合成组织蛋白提供原料，从而改善增加尿素氮的再利用，为合成组织蛋白提供原料，从而改善氮平衡，并可改善肾性高磷酸血症和继发性甲状旁腺功能亢氮平衡，并可改善肾性高磷酸血症和继发性甲状旁腺功能亢进，改善肾性骨营养不

19、良；当今透析患者的营养问题日渐受进，改善肾性骨营养不良；当今透析患者的营养问题日渐受到重视，到重视，a-酮酸对改善透析患者的营养状况在理论上应该是酮酸对改善透析患者的营养状况在理论上应该是有益的。有益的。酮酸推荐剂量：酮酸推荐剂量：1片片/5-8kg体重体重/da-酮酸酮酸开同改善血透患者营养状况血清白蛋白水平、转铁蛋白、血清白蛋白水平、转铁蛋白、WQ和和BMI明显上升明显上升时间：时间：2个月个月对象：对象：42名名HD营养营养不良者不良者治疗：个体化食谱治疗：个体化食谱+开同开同100mg/kgBW/dxad 29.83.7 1.920.08 2.220.22 19.82.3 35.24.

20、8 2.240.16 1.820.12 24.63.1 试验设计：人数：13接受CAPD平均时间：18.411.4月 观察时间：3个月饮食：开同3 X 4 tablets/day 观察:ca,p,iPTH,等.血磷(mmol/l)血钙(mmol/l)iPTH(pg/ml)（三）水、钠和钾 这三种物质摄入量取决于残余肾功能及透析方式。这三种物质摄入量取决于残余肾功能及透析方式。水 体重增加过多、水肿、体重增加过多、水肿、心衰、急性肺水肿、心衰、急性肺水肿、心包积液等危险心包积液等危险导致透析时高超滤率，导致透析时高超滤率，脱水过多导致低血压、脱水过多导致低血压、四肢抽筋、肌肉痉挛等四肢抽筋、肌肉

21、痉挛等不良反应不良反应水摄入过多水摄入过多 建议进水量一般为建议进水量一般为每日尿量加每日尿量加500ml（每日（每日摄入的汤、米粥、面条、服药时的饮水都要包括摄入的汤、米粥、面条、服药时的饮水都要包括在内）。在内）。以透析间期体重不超过以透析间期体重不超过4%-5%为宜或透为宜或透析间期每天体重增长不宜超过析间期每天体重增长不宜超过1公斤。公斤。无尿患者无尿患者若采用血透方式，水摄入应少于若采用血透方式，水摄入应少于1000ml/d；若仍若仍有残余肾功能，排尿较多，如大于有残余肾功能，排尿较多，如大于1500ml/d时，时，可不必严格限制饮水可不必严格限制饮水。水 为避免饮水过多，首先要做到

22、清淡饮食，可以为避免饮水过多，首先要做到清淡饮食，可以在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，也可将部分饮品在饮品中加入柠檬片或薄荷叶，也可将部分饮品制成冰片，放在嘴里可以起到解渴作用；也可含制成冰片，放在嘴里可以起到解渴作用；也可含硬果糖、嚼口香糖；找点事情做，转移注意力等硬果糖、嚼口香糖；找点事情做，转移注意力等等。等。尿量大于尿量大于500ml/天的患者，可用利尿剂使尿量天的患者，可用利尿剂使尿量增加，有利于水分排泄。增加，有利于水分排泄。食物食物单位单位原料种类（原料种类（g）含水量（含水量（g）食物食物单位单位原料种类（原料种类（g）含水量（含水量（g）米饭1中碗100240松花蛋1个6034大

23、米粥1大碗50400藕粉1大碗50210大米粥1小碗25200鸭蛋10072面条1大碗100250馄饨1大碗100350馒头1个5025牛奶1大杯250217花卷1个5025豆浆1大杯250230烧饼1个5020蒸鸡蛋1大碗60260油饼1个10025牛肉10069豆沙包1个5034猪肉10029菜包1个15080羊肉10059水饺1个1020青菜10092蛋糕1块5025大白菜10096饼干1块72冬瓜 10097豆腐10090煮鸡蛋1个4030西瓜10079萝卜10073香蕉10060橘子10050饮食中水的估算方法粥粥 90%米饭、红薯、土豆、藕、山药、芋头米饭、红薯、土豆、藕、山药、芋

24、头 70%馒头、面包、饼、面条、油条馒头、面包、饼、面条、油条 30%豆腐、各种蔬菜水果豆腐、各种蔬菜水果 90%新鲜肉类、干豆腐、鱼虾类、蛋类新鲜肉类、干豆腐、鱼虾类、蛋类 80%各种熟食（酱肉、火腿、烤鸭、肉菜等）各种熟食（酱肉、火腿、烤鸭、肉菜等）50%粉丝、腐竹、各种干货（豆、菇、海带等）粉丝、腐竹、各种干货（豆、菇、海带等）10%冰淇淋和酸奶冰淇淋和酸奶 80%点心类点心类 10%钠 钠摄入应限于钠摄入应限于1-2g/d 饮食中钠盐摄入过多，可致饮水量增多，增加钠水潴留、饮食中钠盐摄入过多，可致饮水量增多，增加钠水潴留、血压上升。血压上升。含钠高的食物：任何腌制加工的咸菜、罐头、熟食

25、（香肠、含钠高的食物：任何腌制加工的咸菜、罐头、熟食（香肠、火腿的等）；烹调用的食盐、味精、酱油、乌醋、辣椒酱、火腿的等）；烹调用的食盐、味精、酱油、乌醋、辣椒酱、豆瓣酱、沙拉酱、番茄酱、耗油、豆鼓等；方便面等速食。豆瓣酱、沙拉酱、番茄酱、耗油、豆鼓等；方便面等速食。日常生活中尽量选择天然食物。日常生活中尽量选择天然食物。钾 钾摄入应钾摄入应小于小于2g/d 高钾血症可导致肌肉无力、心律失常、心脏骤停，是导致高钾血症可导致肌肉无力、心律失常、心脏骤停，是导致血透患者死亡的常见原因之一。血透患者死亡的常见原因之一。含钾高的食物：鸡精、浓肉汤、巧克力、可可、咖啡、茶、含钾高的食物：鸡精、浓肉汤、巧

26、克力、可可、咖啡、茶、运动饮料、各类干果、果脯。运动饮料、各类干果、果脯。高钾水果：杨桃、香蕉、桔子、桃子、葡萄、柳橙、奇异高钾水果：杨桃、香蕉、桔子、桃子、葡萄、柳橙、奇异果、龙眼、樱桃、木瓜、枇杷、硬柿等果、龙眼、樱桃、木瓜、枇杷、硬柿等 高钾蔬菜：香菇、草菇、西红柿、各种干鲜豆类、木耳、高钾蔬菜：香菇、草菇、西红柿、各种干鲜豆类、木耳、海带、土豆、胡萝卜、黄豆芽、空心菜、菠菜、豌豆苗、海带、土豆、胡萝卜、黄豆芽、空心菜、菠菜、豌豆苗、蚕豆芽、以及钠盐、无盐酱油等；蚕豆芽、以及钠盐、无盐酱油等；药膳汤含钾量高。药膳汤含钾量高。钾 减少食物中钾的方法：减少食物中钾的方法：青菜用开水烫过或煮三

27、分钟后弃水后再炒，会去掉许多青菜用开水烫过或煮三分钟后弃水后再炒，会去掉许多钾；钾；不用菜汤或肉汤拌饭；不用菜汤或肉汤拌饭；不用低钠盐、无盐酱油；不用低钠盐、无盐酱油；超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。（四）钙与磷 尿毒症患者常合并低血钙、高血磷。尿毒症患者常合并低血钙、高血磷。钙 透析患者每日钙摄入量应达到透析患者每日钙摄入量应达到1-1.2g，除膳，除膳食中的钙摄入外，一般要补充钙制剂（碳酸钙或食中的钙摄入外，一般要补充钙制剂（碳酸钙或醋酸钙）和维生素醋酸钙）和维生素D化合物。化合物。富含钙的食物：牛奶及食用奶制品、豆类食物、富含钙的食物：牛奶及食用奶

28、制品、豆类食物、甘蓝或莴苣等绿叶蔬菜等甘蓝或莴苣等绿叶蔬菜等富含维生素富含维生素D食物：鱼肉、奶油、牛奶食物：鱼肉、奶油、牛奶避免钙质流失：酗酒、吸烟、嗜饮咖啡、高盐避免钙质流失：酗酒、吸烟、嗜饮咖啡、高盐妨碍钙质吸收：汽水、可乐妨碍钙质吸收：汽水、可乐磷 高磷血症可引起继发甲状旁腺功能亢进、转移性高磷血症可引起继发甲状旁腺功能亢进、转移性钙化，引起肾性骨病、软组织钙化、心脑血管疾钙化，引起肾性骨病、软组织钙化、心脑血管疾病、皮肤瘙痒及死亡率增加。建议磷摄入量控制病、皮肤瘙痒及死亡率增加。建议磷摄入量控制在在800-1000mg/d。磷 的控制（1）每每100g蛋白质含磷蛋白质含磷1-1.5m

29、g，因此很难做到在限制磷的同时又摄，因此很难做到在限制磷的同时又摄入足够的蛋白质，故需服用钙入足够的蛋白质，故需服用钙磷结合剂磷结合剂治疗高磷血症，同时选用钙含治疗高磷血症，同时选用钙含量高又容易被吸收的食物如牛奶、鱼、虾等。量高又容易被吸收的食物如牛奶、鱼、虾等。磷结合剂含铝的磷结合剂，含铝的磷结合剂，如氢氧化铝、碳酸如氢氧化铝、碳酸铝及铝碳酸镁等铝及铝碳酸镁等含钙的磷结合剂，含钙的磷结合剂，包括碳酸钙、醋酸包括碳酸钙、醋酸钙、乳酸钙、枸橼钙、乳酸钙、枸橼酸钙及酸钙及酮酸钙等酮酸钙等非钙非铝的磷结合剂，包非钙非铝的磷结合剂，包括镁盐、镧磷结合剂、盐括镁盐、镧磷结合剂、盐酸多聚丙烯酰胺、含铁磷

30、酸多聚丙烯酰胺、含铁磷结合剂（如葡聚糖铁、麦结合剂（如葡聚糖铁、麦芽糖铁和多核氢氧化铁）芽糖铁和多核氢氧化铁）及烟酸的前体等及烟酸的前体等（2）降低磷的措施：）降低磷的措施：吃饭的同时咀嚼磷结合剂如碳酸钙。必须注意：吃饭的同时咀嚼磷结合剂如碳酸钙。必须注意：钙磷结合剂要和含磷钙磷结合剂要和含磷食物一起服用才能起到降血磷、升血钙的作用食物一起服用才能起到降血磷、升血钙的作用；少吃高磷食物如酵母（干）、丁香鱼、海米、虾仁、口蘑、南瓜子仁、少吃高磷食物如酵母（干）、丁香鱼、海米、虾仁、口蘑、南瓜子仁、西瓜子、葵花子、蛋黄、动物内脏等；西瓜子、葵花子、蛋黄、动物内脏等；熬骨头汤或炖排骨时将其在清水中煮

31、沸熬骨头汤或炖排骨时将其在清水中煮沸3分钟弃去水后再加水熬炖，分钟弃去水后再加水熬炖，可除去骨中磷可除去骨中磷1/3-1/2；摄入膳食纤维，保持大便通畅，可以增加毒素的排出，减少磷的吸收。摄入膳食纤维，保持大便通畅，可以增加毒素的排出，减少磷的吸收。一天保持一天保持1-2次大便较好。次大便较好。（五）维生素及矿物质 透析患者可发生多种维生素及矿物质的缺乏，特别是水溶性维生素，透析患者可发生多种维生素及矿物质的缺乏，特别是水溶性维生素，故应注意补充。故应注意补充。1、维生素、维生素C及叶酸可从透析中丢失。对大多数患者每天补充维生素及叶酸可从透析中丢失。对大多数患者每天补充维生素C 150-200

32、mg，叶酸，叶酸1mg能达到正常水平。脂溶性维生素能达到正常水平。脂溶性维生素A、D及及K不不经透析而丢失，一般不用额外补充，补充维生素经透析而丢失，一般不用额外补充，补充维生素A易导致中毒。易导致中毒。2、虽然透析不丢失锌，但蛋白摄入不足往往导致锌缺乏，故补充一定、虽然透析不丢失锌，但蛋白摄入不足往往导致锌缺乏，故补充一定的锌很有必要。的锌很有必要。3、铁的缺乏可引起贫血，临床可给予口服多糖铁及静脉滴注蔗糖铁。、铁的缺乏可引起贫血，临床可给予口服多糖铁及静脉滴注蔗糖铁。动物性食品（除牛奶、鸡蛋白外）铁吸收率高。动物性食品（除牛奶、鸡蛋白外）铁吸收率高。4、预防铝中毒、预防铝中毒 高铝饮食：茶

33、叶、乳酪、发糕、以铝制容器煮食高铝饮食：茶叶、乳酪、发糕、以铝制容器煮食（六）高尿酸血症尿毒症病人往往伴有尿酸升高尿毒症病人往往伴有尿酸升高高嘌呤饮食：高嘌呤饮食：瘦肉类：肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉精、肉汤鱼类：鲭鱼、鱼卵、小虾、蚝、鲮鱼、沙丁鱼禽类：鹅、鹧鸪三、重组人类促红细胞生成素的营养 rhEPO纠正贫血，同时也可改善营养状况，较多纠正贫血，同时也可改善营养状况，较多研究认为，研究认为，rhEPO能纠正氨基酸代谢的异常，提能纠正氨基酸代谢的异常，提高必需氨基酸与非必需氨基酸的比例，改善肌肉高必需氨基酸与非必需氨基酸的比例，改善肌肉氧的利用，调节整体健康状况，提高生活质量，氧的利用

34、，调节整体健康状况，提高生活质量，降低发病率及死亡率。降低发病率及死亡率。四、透析中胃肠道外营养（IDPN）当透析患者通过饮食摄入不能改善营养状况时，可给予肠道或胃肠道当透析患者通过饮食摄入不能改善营养状况时，可给予肠道或胃肠道外营养。正因为较多原因引起患者能量蛋白摄入不足，营养不良发生外营养。正因为较多原因引起患者能量蛋白摄入不足，营养不良发生率高，因此透析中肠外营养的营养支持疗法越来越引起临床工作者的率高，因此透析中肠外营养的营养支持疗法越来越引起临床工作者的重视。重视。IDPN是在透析时通过透析管路输入体内各种营养物质，如血浆白蛋是在透析时通过透析管路输入体内各种营养物质，如血浆白蛋白、

35、氨基酸、葡萄糖及脂肪乳等，白、氨基酸、葡萄糖及脂肪乳等，优点优点是不用深静脉置管即能够提供是不用深静脉置管即能够提供热量和蛋白质。热量和蛋白质。Pupim等研究显示，等研究显示，IDPN可显著提高体内蛋白质的可显著提高体内蛋白质的合成，减少分解，改善患者蛋白质分解状态，前臂肌肉量增加，配合合成，减少分解，改善患者蛋白质分解状态，前臂肌肉量增加，配合体能锻炼，效果更明显。体能锻炼，效果更明显。副作用副作用主要见于体液负荷增加以及高甘油三主要见于体液负荷增加以及高甘油三酯血症；长期肠外营养可是肠粘膜萎缩，肠屏障功能损害，使菌群失酯血症；长期肠外营养可是肠粘膜萎缩，肠屏障功能损害，使菌群失调及毒素入

36、血，导致肠源性感染。调及毒素入血，导致肠源性感染。IDPN还可抑制肝脏合成蛋白的能还可抑制肝脏合成蛋白的能力。力。与透析中口服营养干预措施比较，与透析中口服营养干预措施比较，IDPN虽然可以明显改善营养状态，虽然可以明显改善营养状态，但对患者的长期预后没有明显统计学意义但对患者的长期预后没有明显统计学意义。IDPN是临床对透析患者施行营养干预方便便捷的是临床对透析患者施行营养干预方便便捷的一种方法，但维持血液透析患者的营养状态受多一种方法，但维持血液透析患者的营养状态受多种因素影响，肠道外营养仅能作为改善营养状况种因素影响，肠道外营养仅能作为改善营养状况的辅助治疗措施。的辅助治疗措施。五、胃肠

37、动力药及碱性药物的应用 胃肠动力药能促进胃排空及胃肠蠕动，对一些有胃肠动力药能促进胃排空及胃肠蠕动，对一些有胃轻瘫、胃排空迟缓的患者有一定疗效。透析间胃轻瘫、胃排空迟缓的患者有一定疗效。透析间期口服碳酸氢钠，能纠正酸中毒，减少高分解代期口服碳酸氢钠，能纠正酸中毒，减少高分解代谢，有利于营养不良的防治，代谢性酸中毒是慢谢，有利于营养不良的防治，代谢性酸中毒是慢性肾衰竭患者蛋白质性肾衰竭患者蛋白质-能量营养不良的重要原因之能量营养不良的重要原因之一，因此，纠正酸中毒，理论上应能改善营养状一，因此，纠正酸中毒，理论上应能改善营养状态，但有研究发现，口服碳酸氢钠纠正酸中毒，态，但有研究发现，口服碳酸氢

38、钠纠正酸中毒，能否改善营养状态尚存争议。能否改善营养状态尚存争议。六、调整透析剂量、保证充分透析 透析患者达到透析充分是改善尿毒症症状的前提，透析患者达到透析充分是改善尿毒症症状的前提，对营养不良的治疗至关重要、充分透析有助于改对营养不良的治疗至关重要、充分透析有助于改善胃肠道症状，纠正酸中毒及减轻胰岛素抵抗，善胃肠道症状，纠正酸中毒及减轻胰岛素抵抗，因此减少蛋白质分解代谢。有研究表明一定范围因此减少蛋白质分解代谢。有研究表明一定范围内内Kt/V增加，增加，PCR明显升高，营养指标改善，死明显升高，营养指标改善，死亡率降低，提高透析患者的透析剂量，血清白蛋亡率降低，提高透析患者的透析剂量，血清

39、白蛋白水平明显提高。白水平明显提高。七、使用生物相容性好的透析膜 透析膜作为一种异体物质，始终不同于人体血管内皮细胞，与血液相接触，可能会引起机体的反应。生物不相容的透析膜能激活补体系统，导致细生物不相容的透析膜能激活补体系统，导致细胞因子如胞因子如TNF-a、IL-6等产生增加，使肌肉分解、等产生增加，使肌肉分解、氨基酸大量释放以及脂蛋白的合成障碍。使用生氨基酸大量释放以及脂蛋白的合成障碍。使用生物相容性好的透析膜能减少蛋白质分解，改善食物相容性好的透析膜能减少蛋白质分解，改善食欲不振症状。欲不振症状。八、应用重组人类生长素（rhGH）rhGH是一种合成代谢类激素，它能促进肝脏白是一种合成代

40、谢类激素，它能促进肝脏白蛋白蛋白mRNA的表达，促进蛋白质的合成，减少蛋的表达，促进蛋白质的合成，减少蛋白质的分解，提高食物的转化率，改善氮平衡，白质的分解，提高食物的转化率，改善氮平衡，且无严重的副作用。且无严重的副作用。九、肉碱的补充 肉碱主要来自肉类食物，也可在肝脏由赖氨酸合成，肌肉肉碱主要来自肉类食物，也可在肝脏由赖氨酸合成，肌肉中存在大量肉碱，是线粒体长链脂肪酸氨化的必须物质。中存在大量肉碱，是线粒体长链脂肪酸氨化的必须物质。慢性肾衰竭和透析患者有许多因素影响肉碱的代谢和功能，慢性肾衰竭和透析患者有许多因素影响肉碱的代谢和功能，由于肉碱的代谢异常，临床上可以产生骨骼肌病、心肌病、由于

41、肉碱的代谢异常，临床上可以产生骨骼肌病、心肌病、心律失常及透析过程中肌阵挛、低血压等。心律失常及透析过程中肌阵挛、低血压等。大量临床及试验研究证实，经肉碱治疗后，患者体力好转、大量临床及试验研究证实，经肉碱治疗后，患者体力好转、食欲增加，透析中肌阵挛、低血压发生率明显降低，可以食欲增加，透析中肌阵挛、低血压发生率明显降低，可以改善脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗，改善钙磷、骨骼肌及骨改善脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗，改善钙磷、骨骼肌及骨骼代谢，纠正肾性贫血，降低氧化应激和炎症状态，减少骼代谢，纠正肾性贫血，降低氧化应激和炎症状态，减少心血管并发症心血管并发症。左卡尼丁用法用量：用法用量：每次血透后推荐起始

42、剂量是1020mg/kg，溶于510ml注射用水中，23分钟1次静脉推注，血浆左卡尼汀波谷浓度低于正常(4050mol/L)立即开始治疗，在治疗第3或4周调整剂量(如在血透后5mg/kg)。不良反应不良反应:主要为一过性的恶心和呕吐;口服或静脉注射左卡尼汀引起癫痫发作，不论先前是否有癫痫病史，先前有癫痫发作的患者，可诱发癫痫或使癫痫加重。高血压1限制钠盐摄入，建议每日食盐的摄入量控制在限制钠盐摄入，建议每日食盐的摄入量控制在25克，高血压病克，高血压病患者或有高血压病家族史的个体，从预防角度，应从儿童乃至婴儿开患者或有高血压病家族史的个体，从预防角度，应从儿童乃至婴儿开始，养成少盐，清淡的饮食

43、习惯。始，养成少盐，清淡的饮食习惯。2限制热量摄入：控制热能摄入使体重达到并维持在一个正常范围限制热量摄入：控制热能摄入使体重达到并维持在一个正常范围内。内。3蛋白质：除合并有慢性肾功能不全外，一般不必严格限制蛋白质蛋白质：除合并有慢性肾功能不全外，一般不必严格限制蛋白质的摄入量，最好选择鱼类，大豆类蛋白质。的摄入量，最好选择鱼类，大豆类蛋白质。4控制食物胆固醇和饱和脂肪的摄入，胆固醇每日少于控制食物胆固醇和饱和脂肪的摄入，胆固醇每日少于300mg。5建议患者多吃些新鲜蔬菜与瓜果及有降血压降胆固醇的食物。建议患者多吃些新鲜蔬菜与瓜果及有降血压降胆固醇的食物。6患者应少量多餐，避免过饱，以免诱发

44、脑血管意外，烹调采取用患者应少量多餐，避免过饱，以免诱发脑血管意外，烹调采取用油少的方法蒸、炖、炒等，少用煎、炸。另外要戒烟、戒酒，尤其对油少的方法蒸、炖、炒等，少用煎、炸。另外要戒烟、戒酒，尤其对重度或合并有肥胖，高甘油三酯血症及心脏功能不全者更应禁酒。重度或合并有肥胖，高甘油三酯血症及心脏功能不全者更应禁酒。糖尿病1.碳水化合物碳水化合物 占总膳食热量的占总膳食热量的50%-55%，多用米面和一定杂粮，以，多用米面和一定杂粮，以多糖为主，女性多糖为主，女性200-250g/d大米，男性以大米，男性以300-350g/d大米为宜；大米为宜；2.脂肪脂肪 占总膳食热量少于占总膳食热量少于30%

45、，每日，每日0.6-1.0g/kg，限制脂肪摄入；，限制脂肪摄入；3.膳食纤维膳食纤维 20-35g/d 降血糖、降血脂、保持大便畅通并减少饥饿感降血糖、降血脂、保持大便畅通并减少饥饿感4.戒烟、限酒戒烟、限酒 空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时类降糖药物时5.坚持少量多餐，定时定量定餐坚持少量多餐，定时定量定餐 少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于血糖控制好少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于血糖控制好;建议每日保证至少建议每日保证至少3餐，注射胰岛素者餐，注射胰岛素者45餐为宜，可以预防低血糖

46、餐为宜，可以预防低血糖发生发生;定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会定时定量定餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大波动太大 总之，营养不良是透析患者的主要并发症和死总之，营养不良是透析患者的主要并发症和死亡原因，纠正血液透析的营养不良是尿毒症替代亡原因，纠正血液透析的营养不良是尿毒症替代整体治疗不可缺少的组成部分，是提高血液透析整体治疗不可缺少的组成部分，是提高血液透析患者长期生存的有效保证，是改善血液透析患者患者长期生存的有效保证，是改善血液透析患者生活质量的必要措施，对于营养不良的血液透析生活质量的必要措施，对于营养不良的血液透析患者，应全面分析、找出病因，因病施治，采取患者，应全面分析、找出病因，因病施治，采取个体化治疗方案才能取得满意疗效。个体化治疗方案才能取得满意疗效。谢谢观看