镇痛药Analgesics-药理学课件.ppt

1、自膜磷脂生成的各种物质及其作用以及抗炎药的作用部位示意图自膜磷脂生成的各种物质及其作用以及抗炎药的作用部位示意图 发热发热是机体一种是机体一种防御反应防御反应（巨噬（巨噬细胞、白细胞吞噬活动增强，抗体细胞、白细胞吞噬活动增强，抗体生成增加等），且热型也是诊断疾生成增加等），且热型也是诊断疾病的重要依据，故对一般发热患者病的重要依据，故对一般发热患者不必急于使用退烧药；但热度过高，不必急于使用退烧药；但热度过高，可引起头痛、失眠，甚至惊厥，适可引起头痛、失眠，甚至惊厥，适当选用退烧药降体温是必要的，退当选用退烧药降体温是必要的，退烧是对症，应着重对因治疗。烧是对症，应着重对因治疗。膜磷脂膜磷脂花

2、生四烯酸花生四烯酸中间体中间体皮质皮质激素激素LT生理刺激生理刺激炎性刺激炎性刺激NSAIDsPLA2COX-1 COX-2LOXPGE2PGI2TXA2炎症介质炎症介质表表18-1 COX-1 18-1 COX-1 与与COX-2COX-2特性的比较特性的比较COX-1 COX-2生成生成 固有的固有的 需经诱导需经诱导功能功能 生理学：生理学：生理学生理学：妊娠时妊娠时PG合成增加合成增加 保护胃肠保护胃肠 病理学病理学：生成蛋白酶、生成蛋白酶、PG及及 调节调节PL聚集聚集(TXA2)其他致炎介质，引其他致炎介质，引 调节外周血管阻力调节外周血管阻力(PGI2)起炎症起炎症 调节肾血流量

3、分布调节肾血流量分布(PGI,PGE)抑制剂：抑制剂：选择性选择性 吲哚美辛、阿司匹林吲哚美辛、阿司匹林 美洛昔康、尼美舒利美洛昔康、尼美舒利 吡罗昔康吡罗昔康 萘丁美酮萘丁美酮非选择性非选择性 萘普生、布洛芬、双氯酚酸钠萘普生、布洛芬、双氯酚酸钠表表18-2 NSAIDs-2 NSAIDs对对COX-1 COX-1 与与COX-2COX-2的的ICIC5050(g)(g)及及COX-2/COX-1COX-2/COX-1比值比值药物药物 COX-1 COX-2 COX-2/COX-1吡罗昔康 0.0015 0.906 600阿司匹林 1.6 277 173吲哚美辛 0.028 1.68 60

4、布洛芬 4.8 72.8 15.16美洛昔康美洛昔康 0.214 0.171 0.8双氯酚酸 1.57 1.1 0.7萘普生 9.5 5.6 0.58尼美舒利尼美舒利 10 0.07 0.007表表18-3 NSAIDs-3 NSAIDs的分类的分类 化学分类化学分类 代表药物代表药物 苯胺类 对乙酰氨基酚 吡唑酮类 保泰松 甲酸类 阿司匹林 乙酸类 吲哚乙酸类 吲哚美辛 茚乙酸类 舒林酸 萘乙酸类 萘丁美酮 邻氨苯乙酸类 双氯酚酸 苯乙酸类 芬布芬 丙酸类 苯丙酸类 布洛芬 萘丙酸类 萘普生 烯酸类 苯并噻嗪类 吡罗、美洛昔康其他 尼美舒利有机酸类羧酸类l乙酰水杨酸乙酰水杨酸 acetyls

5、alicylicacidl(阿司匹林阿司匹林aspirin)OOHOOl解热、镇痛、抗炎抗风湿解热、镇痛、抗炎抗风湿作用作用均较强较强l1.1.解热镇痛解热镇痛:感冒发热、肌肉痛、关感冒发热、肌肉痛、关节痛、痛经、神经痛、癌症的轻、中节痛、痛经、神经痛、癌症的轻、中度疼痛度疼痛l2.2.抗炎抗风湿抗炎抗风湿:比解热镇痛剂量大比解热镇痛剂量大12倍缓解关节红肿及剧痛、血沉减慢倍缓解关节红肿及剧痛、血沉减慢l治疗类风湿关节炎：轻度中毒水平治疗类风湿关节炎：轻度中毒水平l :TXATXA2 2与与PGIPGI2 2的生理作用的生理作用 小剂量：小剂量：抑制血小板抑制血小板TXATXA2 2合成合成

6、PGI2 （抗聚集）（抗聚集）大剂量：大剂量：抑制血管壁抑制血管壁PGIPGI2 2合成合成 PGI2（促聚集）（促聚集）l结肠癌结肠癌/直肠癌：长期、规律直肠癌：长期、规律l阻遏阿尔茨海默病阻遏阿尔茨海默病l放射诱发的腹泻放射诱发的腹泻l驱除胆道蛔虫驱除胆道蛔虫 各种慢性钝痛和发热（复方制剂）各种慢性钝痛和发热（复方制剂）急性风湿热急性风湿热 首选首选 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 首选首选 防止血栓形成防止血栓形成 缺血性心脏病（冠心病、心梗）缺血性心脏病（冠心病、心梗）其他：一过性脑其他：一过性脑缺血发作；血管成型术缺血发作；血管成型术及旁路移植术等及旁路移植术等 预防结肠癌的发生（减少

7、预防结肠癌的发生（减少50%50%左右）左右）l1.1.胃肠道反应胃肠道反应l上腹不适、恶心、呕吐、厌食上腹不适、恶心、呕吐、厌食 常见常见l与药物直接刺激胃粘膜和与药物直接刺激胃粘膜和CTZCTZ有关有关l也与抑制胃粘膜也与抑制胃粘膜PGsPGs合成有关合成有关l餐后服用餐后服用l同服抗酸药或选用肠溶片同服抗酸药或选用肠溶片l溃疡病禁用溃疡病禁用PGs对胃粘膜有保护作用对胃粘膜有保护作用l一般剂量可抑制血小板聚集一般剂量可抑制血小板聚集l长期服用抑制凝血酶原形成长期服用抑制凝血酶原形成l延长出血和凝血时间延长出血和凝血时间 引起出血引起出血lVitKVitK可预防可预防l术前一周应停用术前一

8、周应停用 l严重肝损害、低凝血酶原血症及严重肝损害、低凝血酶原血症及VitKVitK 缺乏者禁用缺乏者禁用l皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、过敏皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性体克性体克 l4.4.阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘l某些哮喘患者服阿司匹林或其他解热镇某些哮喘患者服阿司匹林或其他解热镇痛药后诱发哮喘痛药后诱发哮喘 l不是以抗原抗体反应为基础的过敏反应不是以抗原抗体反应为基础的过敏反应l-COX l病毒性感染病毒性感染l儿童感染病毒性疾病时慎用儿童感染病毒性疾病时慎用！l肝损害和脑病肝损害和脑病l胃溃疡、严重肝损害、低凝、严重肝损害、低凝血酶原血症、血酶原血症、VitKVitK 、血友病

9、、血友病、哮喘、鼻息肉、慢性荨麻疹哮喘、鼻息肉、慢性荨麻疹l对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚acetaminophenacetaminophen (扑热息痛扑热息痛paracetamolparacetamol)l非那西丁非那西丁lphenacetinphenacetinNHOHOOH药 动 学l口服易吸收，肝代谢，t1/2=24h l较高剂量可代谢为对乙酰苯醒亚胺毒l谷胱甘肽解毒l肝细胞、肾小管细胞坏死 解热镇痛解热镇痛作用强作用强与阿司匹林与阿司匹林相似相似几无几无抗炎抗风湿抗炎抗风湿作用作用对对血小板、凝血时间血小板、凝血时间无明显影响无明显影响CNS存在另一种存在另一种COX同共酶同共酶l各种慢

10、性钝痛及感冒发热各种慢性钝痛及感冒发热l阿司匹林阿司匹林替代品替代品l小儿退热首选小儿退热首选不诱发不诱发溃疡溃疡和和瑞夷综合症瑞夷综合症l不单独用于抗炎或抗风湿不单独用于抗炎或抗风湿l复方制剂复方制剂 l治疗量或疗程短治疗量或疗程短：少：少l长期大剂量长期大剂量：肾毒性：肾毒性慢性肾慢性肾炎、肾乳头坏死炎、肾乳头坏死l过量过量：肝坏死肝坏死l甲硫氨酸甲硫氨酸或或乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸可防肝可防肝损伤损伤l氨基比林氨基比林 aminopyrineaminopyrine R=-N(CHR=-N(CH3 3)2 2l保泰松保泰松phenylbutazonephenylbutazone R R1

11、1=-Ph;R=-Ph;R2 2=-n-Bu=-n-Bul羟布宗羟布宗oxyphenbutazoneoxyphenbutazone R R1 1=-P-HO-Ph;=-P-HO-Ph;R R2 2=-n-Bu=-n-BuNNOPhR2OR1NNROPh吲哚美辛吲哚美辛indomethacinindomethacin（消炎痛（消炎痛)l药动学药动学l口服吸收迅速完全，口服吸收迅速完全，2小时血药浓度达峰小时血药浓度达峰值值l吸收后吸收后90与血浆蛋白结合。主要在肝与血浆蛋白结合。主要在肝代谢代谢l代谢物从尿、胆汁、粪便排泄；代谢物从尿、胆汁、粪便排泄；10%20%以原形排泄于尿中以原形排泄于尿中

12、lt1/2=23小时小时l最强的最强的COXCOX抑制剂之一抑制剂之一l抗炎镇痛作用抗炎镇痛作用：强于：强于阿司匹林阿司匹林l急性风湿性及类风湿性关节炎急性风湿性及类风湿性关节炎：与与保泰松保泰松相似相似l-COX-COX、磷脂酶、磷脂酶A A、磷脂酶、磷脂酶C C、T T淋淋巴细胞和巴细胞和B B淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖禁忌症孕妇、儿童、机械操作人员、精神孕妇、儿童、机械操作人员、精神失常、溃疡病、癫痫、帕金森病、失常、溃疡病、癫痫、帕金森病、肾病、肾病、“阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘”者禁用者禁用l前体药，体内转化前体药，体内转化可逆可逆l解热、镇痛、抗炎解热、镇痛、抗炎l作用强度小于作用强度

13、小于吲哚吲哚美辛美辛的的1/21/2l肾脏毒性小肾脏毒性小l适应证、不良反应适应证、不良反应与与吲哚美辛吲哚美辛近似近似SOFOHOl甲芬那酸甲芬那酸（mefenamic acid）甲灭酸甲灭酸l氯芬那酸氯芬那酸（clofenamic acid）氯灭酸氯灭酸COOHHNl抑制抑制PG合成酶合成酶而具有抗炎解热及镇痛作用而具有抗炎解热及镇痛作用l无优点无优点l主要用于主要用于风湿性关节炎风湿性关节炎和和类风湿性关节炎类风湿性关节炎 l甲芬那酸甲芬那酸常见的不良反应有嗜睡、眩晕、常见的不良反应有嗜睡、眩晕、头痛、恶心、腹泻，也可发生胃肠溃疡和头痛、恶心、腹泻，也可发生胃肠溃疡和出血；偶有溶血性贫血

14、和骨髓抑制、暂时出血；偶有溶血性贫血和骨髓抑制、暂时性肝、肾功能异常。连续用药一般不应超性肝、肾功能异常。连续用药一般不应超过过1周。周。不用于儿童不用于儿童l氯芬那酸氯芬那酸不良反应较少不良反应较少；常见头晕及头痛；常见头晕及头痛 布洛芬布洛芬（ibuprofen）l具有较好的抗炎解热具有较好的抗炎解热及镇痛作用及镇痛作用 l主要用于治疗风湿性主要用于治疗风湿性关节炎和类风湿性关关节炎和类风湿性关节炎节炎 l严重不良反应少于其严重不良反应少于其他他NSAIDsCOOHl双氯芬酸双氯芬酸（diclofenac）l吡罗昔康吡罗昔康（plroxicam）l美洛昔康美洛昔康（meloxicam）l塞

15、来昔布塞来昔布（celecoxib)l尼美舒利尼美舒利（nimesulide）同类药同类药 吡罗昔康吡罗昔康对对风湿性、类风湿性关节炎风湿性、类风湿性关节炎疗效疗效与与阿司匹林阿司匹林相同而不良反应较少，患者易相同而不良反应较少，患者易耐受，血浆耐受，血浆t(1/2)长（长（36-45h），用量小，），用量小，每天服每天服1次（次（20mg）美洛昔康美洛昔康对对COX-2具有选择性抑制作用，具有选择性抑制作用，其抗炎作用强而副作用小，适应症与吡罗其抗炎作用强而副作用小，适应症与吡罗昔康同昔康同 高选择性高选择性COX-2抑制药抑制药 解热、镇痛、抗炎作用强解热、镇痛、抗炎作用强 临床用于临床用

16、于类风湿关节炎类风湿关节炎和和骨关节炎骨关节炎、术后疼痛术后疼痛、软组织损伤软组织损伤等等 不良反应少。不良反应少。阿司匹林哮喘者适用阿司匹林哮喘者适用l组成成分组成成分l1.NSAIDs阿司匹林、非那西丁、氨基阿司匹林、非那西丁、氨基比林、安替比林比林、安替比林l2.中枢兴奋药中枢兴奋药咖啡因咖啡因疲乏感、嗜睡疲乏感、嗜睡l3.中枢抑制药中枢抑制药苯巴比妥、巴比妥苯巴比妥、巴比妥协协同同l4.抗组胺药抗组胺药扑尔敏扑尔敏头痛、鼻塞头痛、鼻塞l非那西丁：非那西丁：肾乳头坏死、肾盂癌肾乳头坏死、肾盂癌l氨基比林、安替比林：氨基比林、安替比林：粒细胞粒细胞l并不优于单用，而且复方中大多含有对并不优

17、于单用，而且复方中大多含有对乙酰氨基酚等（乙酰氨基酚等（但仅从其商品名不易了但仅从其商品名不易了解所合成分解所合成分），在连续服用不同商品名），在连续服用不同商品名但含有同样成分时，就有中毒的可能，但含有同样成分时，就有中毒的可能，尤其是小儿，尤其是小儿，须慎用解热镇痛药的复方须慎用解热镇痛药的复方制剂。制剂。l痛风痛风（gout)是是体内嘌呤代谢紊乱体内嘌呤代谢紊乱所引起的所引起的疾病疾病 l高尿酸血症，尿酸盐在关节、肾及结缔组高尿酸血症，尿酸盐在关节、肾及结缔组织中析出结晶织中析出结晶 l急性发作时急性发作时尿酸盐微结晶沉积于关节而引尿酸盐微结晶沉积于关节而引起局部粒细胞浸润及炎症反应起局

18、部粒细胞浸润及炎症反应 l急性治疗急性治疗:迅速缓解迅速缓解急性关节炎急性关节炎、纠正高尿纠正高尿酸血症酸血症等等 l慢性治疗慢性治疗:降低血中尿酸浓度降低血中尿酸浓度 l抑制抑制急性发作急性发作时的时的粒细胞浸润粒细胞浸润和和吞噬吞噬功能功能l对对急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎有有选择性消炎选择性消炎作用作用 l用药后数小时关节红、肿、热、痛即行消用药后数小时关节红、肿、热、痛即行消退退 l慢性痛风、一般性疼痛及其他类型关节炎慢性痛风、一般性疼痛及其他类型关节炎无效无效 l抗癌药抗癌药l不良反应较多不良反应较多 l大部分通过大部分通过肾近曲小管肾近曲小管主动分泌主动分泌而排而排泄泄 l竞争

19、性抑制竞争性抑制肾小管对尿酸的肾小管对尿酸的再吸收再吸收l尿酸盐排泄尿酸盐排泄 ，缓解，缓解/防止组织中尿防止组织中尿酸盐结节的生成，酸盐结节的生成，关节损伤关节损伤l治疗慢性痛风治疗慢性痛风 l协同抗菌作用协同抗菌作用：青霉素、头孢菌素：青霉素、头孢菌素l初期加重初期加重l掌握掌握NSAIDs的共同作用与作用的共同作用与作用机制，阿司匹林、机制，阿司匹林、对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚的药理作用、临床应用和不良反的药理作用、临床应用和不良反应应l了解了解吲哚美辛、布洛芬的药理作吲哚美辛、布洛芬的药理作用与临床应用，抗痛风药用与临床应用，抗痛风药l 、抑制脂氧酶，减少、抑制脂氧酶，减少PG合成合成

20、、抑制脂氧酶，促进、抑制脂氧酶，促进PG合成合成 、抑制环氧酶，减少、抑制环氧酶，减少TXA2合成合成 、抑制环氧酶，减少、抑制环氧酶，减少PGI2合成合成 、抑制凝血酶原形成、抑制凝血酶原形成l 、直接刺激引起胃粘膜损害、直接刺激引起胃粘膜损害 、与抑制、与抑制PGE2合成有关合成有关 、增加胃酸分泌、增加胃酸分泌 、增加胃蛋白酶的分泌、增加胃蛋白酶的分泌 、l 、抑制体温调节中枢的、抑制体温调节中枢的PG合成合成 、抑制体温调节中枢的、抑制体温调节中枢的DA合成合成 、促进体温调节中枢的、促进体温调节中枢的PG合成合成 、促进体温调节中枢的、促进体温调节中枢的DA合成合成 、扩张血管，增加

21、散热过程、扩张血管，增加散热过程l 、抗风湿作用强、抗风湿作用强 、解热镇痛作用强、解热镇痛作用强 、抗炎作用强、抗炎作用强 、能促进尿酸排泄、能促进尿酸排泄 、解热镇痛作用弱、解热镇痛作用弱l 、阿司匹林、阿司匹林(aspirin)、可待因、可待因(codeine)、阿司匹林、阿司匹林(aspirin)醋氨酚醋氨酚 、醋氨酚、醋氨酚(acetaminophen)、可待因阿司匹林、可待因阿司匹林(aspirin)l 、保泰松、保泰松(phenylbutazone)、阿司匹林、阿司匹林(aspirin)、布洛芬、布洛芬(ibuprofen)、消炎痛、消炎痛(indomethacin)、氯灭酸、氯灭酸(chlorfenamic acid)l 、秋水仙碱、秋水仙碱 、别嘌醇、别嘌醇 、丙磺舒、丙磺舒 、乙酰水杨酸、乙酰水杨酸 、以上都不是、以上都不是l A、乙酰水杨酸、乙酰水杨酸 B、保泰松、保泰松 C、吲哚美辛、吲哚美辛 D、布洛芬、布洛芬 E、甲芬那酸、甲芬那酸