重症脑血管病课件.ppt

1、重症脑血管病的管理重症脑血管病的管理目目 录录重症脑血管病介绍重症脑血管病介绍重症脑血管病的支持治疗重症脑血管病急性期的血压管理重症脑血管病的营养支持治疗恶性大脑中动脉卒中的专科治疗重症脑血管病的定义重症脑血管病的定义 导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病，主要包括：重症缺血性脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑静脉血栓形成（）组建组建NICUNICU，降低死亡率，降低死亡率累积生存率Crit Care Med 29:1792-1797组建组建NICUNICU，改善预后，改善预后不同ICU（内外科ICU vs.神经科学亚专科ICU）脑内出血（ICH）预后数据的

2、比较J Neurosurg Anesthesiol 13:83-92 020406080100患者GCS死亡率%回家/康复院%住院时间（天）入住入住 的患者标准的患者标准:临床指征临床指征临床指征是决定患者是否入住 最主要因素1.急性意识障碍格拉斯哥昏迷量表（评分 分)；2.严重神经功能障碍（评分 分）；3.需要气管 插管和（或）机械通 气 4.血液动力学不稳定；5.全面强直阵挛发作和（或）癫痫持续状态；6.全身脏器功能障碍，需要支持治疗。入住入住 的患者标准的患者标准:影像学指征影像学指征神经影像结果可提供病情严重程度的参考信息。1.（大面积半球脑梗死）；2.早期出现超过区域的低密度征，伴有

3、其他血管分布区受累等；3.幕上血肿超过；4.小脑半球出血超过及大脑深部静脉血栓形成等入住入住 的患者标准的患者标准:接受特殊治疗接受特殊治疗脑血管病患者在接受专科治疗后可能出现病情变化，常需要密切监护观察急性缺血性脑卒中溶栓血管内取栓或血管介入治疗去骨瓣减压术颅内血肿清除或抽吸术目目 录录重症脑血管病介绍重症脑血管病的支持治疗重症脑血管病的支持治疗重症脑血管病急性期的血压管理重症脑血管病的营养支持治疗恶性大脑中动脉卒中的专科治疗总体管理总体管理1.气道管理2.血压管理3.体温管理4.疼痛管理5.血糖管理6.血钠管理7.血红蛋白水平管理8.营养支持9.预防深静脉血栓10.护理气道和机械通气气道和

4、机械通气 气管插管适应症：持续性或短暂性低氧血症、上呼吸道梗阻伴分泌物积蓄、呼吸暂停、低氧血症性或高碳酸血症呼吸衰竭Neurocrit Care.2012 Sep;17 Suppl 1:S4-20.1.1.应该把PaCO2维持在正常范围2.2.意识水平下降会引起氧合不良或分泌物无法清除，此时可以考虑行气管插管术3 3.不推荐采用预防性过度通气IIa 类类C 级级IIb 类类C 级级III 类类C 级级血糖管理血糖管理 -适度适度 高血糖会加重卒中患者脑水肿程度和出血转化风险；欧洲卒中促进会建议应避免血糖过高(10mmol/L)或把血糖控制在正常范围 随机研究显示，强化血糖控制(血糖目标值7mm

5、ol/L)会增大梗死体积梗死扩大体积Stroke.2007;38:2506-2517.Stroke.2012;43:2343-2349.血糖控制较宽松严格控制24小时内血糖7mmol/L血糖管理血糖管理 -适度适度1.应避免高血糖，推荐血糖目标值为7.7810mmol/L2.2.无需进行严格血糖控制(6.11mmol/L)，可静脉滴注胰岛素以避免出现严重高血糖3 3.任何时候均应避免发生低血糖I 类类C 级级IIb 类类C 级级III 类类C 级级体温管理体温管理 维持正常体温水平是首选，但治疗性体温尚未经过充分的前瞻性研究Stroke.2007;38:2518-25252.2.在发生脑水肿前

6、采用治疗性低温的效果尚不清楚IIb 类类C 级级Stroke.2007;38:3084-3094颅内压管理颅内压管理J Neurosurg.2010 Mar;112(3):648-57 目前充足证据显示颅内压(intracranial pressure,ICP)在半球梗死发病后最初数天内并未升高，进行ICP监测或放置脑室引流管似乎并没有价值 即使脑水肿导致病情恶化的患者其ICP可能仍然110mmHg 需要溶栓 SBP185mmHgDBP130mmHg 有高血压史，MAP130mmHg 需要溶栓者则需要降血压，使SBP180mmHg DBP200mmHg,DBP120mmHg目目 录录重症脑血管

7、病介绍恶性大脑中动脉卒中的专科治疗重症脑血管病急性期的血压管理重症脑血管病的营养支持治疗重症脑血管病的营养支持治疗重症脑血管病的支持治疗脑卒中后营养不良的发生率脑卒中后营养不良的发生率0 01 10 02 20 03 30 04 40 05 50 06 60 0 入入院院时时入入院院2 2周周后后入入院院3 3周周后后营营养养不不良良发发生生率率（%）住院时间住院时间16.3%35%50%营养不良的危害营养不良的危害 营养不良是肺炎的重要危险因素 能改变口咽部细菌的种类，使呼吸道寄生菌转移到口腔；营养不良可减少咳嗽力量及肺部的清除能力；导致患者乏力、力弱甚至意识清醒程度下降，从而增加误吸的可能

8、；降低免疫力。营养不良的危害营养不良的危害与营养正常的患者相比，营养不良者与营养正常的患者相比，营养不良者6个月病死率或严重致残率更高个月病死率或严重致残率更高0 00 0.2 20 0.4 40 0.6 60 0.8 81 11 1.2 20 01 12 23 34 45 56 67 78 8正正常常人人超超重重患患者者营营养养不不良良患患者者患病时间（月）患病时间（月）身身体体状状况况平平均均水水平平营养管理营养管理 卒中后吞咽功能管理 吞咽障碍是卒中后发生营养不良的主要原因 吞咽障碍的筛查 吞咽障碍的全面临床评估吞咽障碍的筛查吞咽障碍的筛查 是否有进食或饮水相关的呛咳主诉？本次发病后经口

9、进食量是否减少？目前是否存在咽下困难或者进食缓慢？是否存在发声困难甚至发声不能？是否存在自主咳嗽无力？是否存在构音障碍或者吞咽时食物或水从鼻腔中流出？是否新出现咳嗽咳痰或者原有情况加重？洼田饮水试验危重病人肠内营养决策流程图危重病人肠内营养决策流程图无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？标准配方肠外营养经口进食(能摄入80以上的营养)短肽制剂高热卡配方是否整蛋白配方有是否是否ASPEN推荐营养治疗流程图胃肠道功能不全患者：采胃肠道功能不全患者：采用序贯营养治疗用序贯营养治疗肠内营养制肠内营养制剂的金标准剂的金标准卒中后肢体功能治疗与全身营养支持卒中后肢体功

10、能治疗与全身营养支持同等重要同等重要目目 录录重症脑血管病介绍重症脑血管病急性期的血压管理重症脑血管病的营养支持治疗重症脑血管病的支持治疗恶性大脑中动脉卒中的专科治疗恶性大脑中动脉卒中的专科治疗恶性大脑中动脉梗死恶性大脑中动脉梗死(mMCAI)(mMCAI)定义定义 最早由Hacke W于1996年提出 最初定义：发病48h内CT显示整个MCA区域出现梗死，伴或不伴其他血管供血区梗死，意识进行性加重，严重者可出现脑疝。后续研究增加其他限定条件：神经系统症状与体征；MCA闭塞；CT或MRI-DWI显示部分或全部MCA供血区受累；脑水肿的影像学证据；入院后神经功能恶化；需要去骨瓣减压术等。Arch

11、 Neurol.1996;53(4):309-315.Stroke.2011;42:3403-3409.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2010;81:1316-1321.各种研究中的各种研究中的mMCAImMCAI标准标准研究名称研究名称时间时间NIHSS意识水平意识水平影像学（影像学（CT/MRI）DESTINY(stroke 2007)18 优势侧 20NIHSS 1a=12/3MCA供血区+累及基底核DECIMAL(stroke 2007)16NIHSS 1a=150%MCA供血区+DWI145cm2HAMLET(lancet 2009)=16 左侧=21

12、右侧GCS=13 左侧GCS2/3MCA供血区+水肿占位DESTINY II(Int Stroke 2011)14 优势侧 19NIHSS 1a=12/3MCA供血区+累及基底核mMCAImMCAI的流行病学的流行病学 占所有缺血性卒中的0.3%约占住院缺血性卒中的2-8%占所有MCA区域缺血性卒中的10-15%占所有MCA闭塞所致缺血性卒中的18-31%发生神经功能恶化和死亡的风险高达40-80%Stroke.2011;42:3403-3409.Stroke.2014;45:1222-1238.Surgeon.2015;13:230-240.mMCAImMCAI的临床表现的临床表现 Larg

13、e infarcts in the middle cerebral artery territory:Etiology and outcome patterns面部和肢体的瘫痪（98%）偏身感觉障碍（92%）同向偏盲（73%）眼球凝视（47%）头痛（50%）意识障碍（55%）（优势半球）失语（91%）完全MCA 梗死MCA+ACA 梗死MCA+PCA 梗死优势半球NIHSS16-20分非优势半球NIHSS15-18分24-48小时内意识状态进行性恶化208例MCA梗死患者超早期应用超早期应用rt-PArt-PA是最有效的药物治疗是最有效的药物治疗(A(A级级) Vol 9 September

14、2010重型卒中患者溶栓的有效性、安全性重型卒中患者溶栓的有效性、安全性LancetLancet和和NEJMNEJM相继发表社论相继发表社论称之为卒中治疗的革命称之为卒中治疗的革命Lancet Neurol.2015;14(4):341.Furlan AJ.N Engl J Med.2015;372(24):2347-9.卒中治疗的革命血管内治疗 是时候了五项研究血管内治疗组比较五项研究血管内治疗组比较名称平均 年龄NIHSS中位数ASPECT中位数rt-PA溶栓率支架取栓装置使用率获得mTICI 2b/3 再灌注率MR CLEAN6617987%97%59%ESCAPE7116973%86%

15、72%SWIFT PRIME65179100%89%88%EXTEND-IA6917100%77%86%REVASCAT6617770%95%67%Berkhemer OA et al.N Engl J Med 2015;372:11-20.Goyal M et al.N Engl J Med 2015;372:1019-1030.Campbell BCV et al.N Engl J Med 2015;372:1009-1018.Saver JL,et al.N Engl J Med.2015;372(24):2285-95.Jovin TG,et al.N Engl J Med.2015;

16、372(24):2296-306.所有实验均比较：静脉rtPA溶栓治疗与静脉rtPA溶栓治疗+血管内治疗（绝大部分为支架取栓）疗效与安全性所有患者均为CTA/MRAZ证实的大血管闭塞研究名称研究名称实验数实验数时间窗时间窗90d mRS死亡死亡31512h53.0%vs29.3%10%vs19%704.5h71.0%vs40.0%9.0%vs20.0%1966.0h60.2%vs35.5%12.2%vs35.8%5006.0h33.0%vs19.0%21.0%vs22.0%五项研究血管内治疗组比较五项研究血管内治疗组比较MCAMCA闭塞取栓闭塞取栓中国和美国随之率先更新指南，旨在指导临中国和美

17、国随之率先更新指南，旨在指导临床实践床实践l总结目前有关血管内治疗的最新研究证据l提出适合我国针对急性缺血性卒中治疗临床可参考的标准及管理方法l建议临床医生结合具体情况，采取针对性 个体化的治疗管理策略急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南-血管内治疗更新2015l对2013版急性缺血性卒中早期管理指南进行更新l基于八项血管内治疗的RCT结果给予推荐意见中国卒中杂志.2015;10(7):590-606.Powers WJ,et al.Stroke.2015 Jun 29.pii:STR.0000000000000074.指南的核心思想之一：明确适应证

18、指南的核心思想之一：明确适应证2015美国AHA/ASA指南详细列出了适合血管内治疗的指标满足下列所有条件的患者应接受支架机械取栓治疗卒中前mRS评分为0或1急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了了rt-PA静脉溶栓治疗梗死是由颈内动脉或近端MCA（M1）段闭塞导致年龄18岁NIHSS6能够在发病6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）Powers WJ,et al.Stroke.2015 Jun 29.pii:STR.0000000000000074.指南的核心思想之二：指南的核心思想之二：强调强调rt-PArt-PA的一线治的一线治疗地位疗地位机械取栓推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性

19、前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓静脉溶栓也不能延误机械取栓动脉溶栓可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓发病6h内的MCA供血区AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓符合静脉rt-PA溶栓的患者应接受静脉rt-PA，即使正在考虑行血管内治疗2015美国AHA/ASA指南2015中国指南中国卒中杂志.2015;10(7):590-606.Powers WJ,et al.Stroke.2015 Jun 29.pii:STR.0000000000000074.指南的

20、核心思想之三：缩短治疗时间是根本指南的核心思想之三：缩短治疗时间是根本和静脉rtPA治疗一样，缩短从症状出现到血管内治疗再灌注的时间和改善临床预后高度相关为了确保获益，应尽可能在发病6h内达到再灌注TICI 2b/3级中国卒中杂志.2015;10(7):590-606.Powers WJ,et al.Stroke.2015 Jun 29.pii:STR.0000000000000074.机械取栓有机械取栓指征时应尽快实施机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60-90min，就诊到血管再通的时间在90-120min动脉溶栓动脉溶栓开始时间越早临床预后越好2015美国AHA/ASA指南2015

21、中国指南病情恶化的识别病情恶化的识别 最常见的体征包括同侧瞳孔光反应减弱或消失、不同程度的瞳孔散大以及内收麻痹、肢体无力加重、肢体张力障碍等 表现形式 渐进性中轴性恶化(瞳孔散大、运动反应恶化并进展至呼吸不规律和死亡)突发性单侧瞳孔散大进展为双侧瞳孔，随后发生从局部到屈曲强直的运动反应下降 对处于恶化高风险的幕上缺血性卒中患者，应密切监测患者的意识水平和同侧瞳孔散大；逐渐进展的瞳孔固定和运动反应下降可能是恶化征象。Neurocrit Care.2011;14(1):11-7I 类类C 级级恶化患者的治疗：恶化患者的治疗：(1)(1)渗透疗法渗透疗法 甘露醇:可单次、反复静脉推注高渗盐水:3%、

22、7.5%、23%脑血流量改变%平均动脉压 一项研究使用PET评估脑血流动力学，发现20%甘露醇和23.4%高渗盐水既不会减少脑血容量，也不会增加脑血流量，二者作用似由血压介导。对于脑梗死伴脑水肿导致病情恶化的患者，采用渗透疗法是合理的IIa 类类C 级级恶化患者的治疗：恶化患者的治疗：(2)(2)皮质类固醇皮质类固醇 对8项皮质类固醇的临床试验进行荟萃分析，结论显示其对死亡和功能转归并无益处！Cochrane Database Syst Rev.2011 Sep 7;(9):CD000064恶化患者的治疗：恶化患者的治疗：(3)(3)低温治疗低温治疗 不同程度及不同持续时间的低温治疗研究对其作

23、用尚未明确！Neurocrit Care.2008;8:42-47对半球缺血性梗死伴脑水肿的患者，尚无足够的资料证明低温治疗、巴比妥类和皮质类固醇的疗效，因此不推荐这些治疗方法。III 类类C 级级恶化患者的恶化患者的外科治疗：去骨瓣减压术外科治疗：去骨瓣减压术去骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉梗死试验去骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉梗死试验Decompressive Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarction,DECIMAL减压手术治疗恶性大脑中动脉梗死试验减压手术治疗恶性大脑中动脉梗死试验Decompressive Sur

24、gery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery,DESTINY偏侧颅骨切除术治疗大脑中动脉梗死伴危及偏侧颅骨切除术治疗大脑中动脉梗死伴危及生命的水肿试验生命的水肿试验Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery Infarction With Life-threatening Edema Trial,HAMLET去骨瓣减压术去骨瓣减压术:三项研究合并分析三项研究合并分析能降低病死率(22%vs.71%)增加转归良好(mRS评分0-3分)者(43%

25、vs.21%)The Lancet Neurology.2007;6:215-222Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery:a pooled analysis of three randomised controlled trials在60岁以下的mMCAI患者中实施去骨瓣减压术与内科保守治疗相比：去骨瓣减压术去骨瓣减压术1.1.对于年龄60岁的单侧大脑中动脉梗死患者，如果在接受内科治疗后仍然 在发病48h内出现神经功能恶化，给予去骨瓣加压+硬脑膜切开术是有效的。晚期减压

26、手术的效果尚不确定，但强烈推荐考虑该方法2.2.尽管去骨瓣减压术的最佳启动因素尚不确定，但采用脑水肿引起的意识水平下降作为选择标准是合理的3 3.去骨瓣减压术在60岁以上患者中的治疗效果以及最佳手术时机尚不确定4 4.临床医生向家属交代病情时应说明：对于占位性半球梗死患者，即使行去骨瓣减压术也有半数存活者遗留严重残疾，1/3完全不能自理IIb 类类C 级级IIb 类类C 级级IIa 类类C 级级I 类类B 级级小结小结NICU收治人群收治人群恶性大脑中动脉卒中的专科治疗恶性大脑中动脉卒中的专科治疗重症脑血管病急性期的血压管理重症脑血管病急性期的血压管理重症脑血管病的营养支持治疗重症脑血管病的营养支持治疗重症脑血管病的一般支持治疗重症脑血管病的一般支持治疗