重症胰腺炎课件.ppt

1、急性重症胰腺炎诊治急性重症胰腺炎诊治中南大学湘雅二医院普外科中南大学湘雅二医院普外科王王 群群 伟伟1991年 我国胰腺外科学组订立了急性胰腺炎诊断及分级标准初稿 2003年 中华消化病学分会胰腺病学组在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上,讨论制定了“中国急性胰腺炎诊治指南(草案)”2006年 西宁第十一届全国胰腺外科研讨会一一 病病 因因 胰管梗阻与胆汁反流胰管梗阻与胆汁反流 高脂、高蛋白质饮食高脂、高蛋白质饮食 乙醇（酒精）乙醇（酒精）缺血低灌注缺血低灌注二临床诊断急性重症胰腺炎：急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、

2、肌紧张腹胀、肠鸣音减弱或消失，甚或出现腹内高压和腹腔间隔室综合征。可以有腹部包块，偶见腰胁部皮下瘀斑征（GreyTurner征）和脐周皮下瘀斑征（Cullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症 ，血钙1.75mmol/L预后不良、低氧血症（ARDS）、高氮质血症（AF）等。B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助 ,增强CT扫描为诊断胰腺坏死的最有效方法，三、严重度分级三、严重度分级无脏器功能障碍者为级伴有脏器功能障碍者为级另外，将暴发性重症胰腺炎 ，(fulminant acute pancreatitis,FAP)作为重症急性胰腺炎的一种亚型单独列出，并且

3、对暴发性胰腺炎可作如下初步理解 ：暴发性胰腺炎是重症急性胰腺炎中的特重者，约占重症急性胰腺炎的25%左右。发病后72小时内（如按入院时间计，可以是48小时左右）病情急剧恶化，早期出现MODS。死亡率较高，多在入院后23天左右死亡，死于MODS者可占全部死亡病例的55.5%。死亡原因和10天后死于全身性感染和其他并发症如出血、消耗等晚期死亡的原因有别。如加强医疗不能使病情平稳，应考虑手术，但手术死亡率很高，可达33.3%左右。四、病理分期四、病理分期1.急性反应期：自发病至2周左右，常 有休克、呼衰、肾衰、脑病等并发症。2.全身感染期：2周至2个月左右，以全 身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双

4、重感染为其主要临床表现。3.残余感染期：时间为23个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内感染残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。五、局部并发症五、局部并发症1.急性液体积聚急性液体积聚：发生于病程早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。表现为无明显囊壁包裹的急性液体积聚结局多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿 。2.2.腹腔内高压与腹腔间隔室综合征：腹腔内高压与腹腔间隔室综合征：腹腔内高压intra abdominal hypertension,IAH腹腔间隔室综合征abdominal compartment syndrom

5、e,ACS可引起全身明显生理变化IAH与ACS严重的腹部膨胀腹腔内压和气道峰压增高换气功能不足肾功能障碍低氧血症高碳酸血症少 尿IAH并非ACS的同义词，ACS是未能控制的IAH晚期表现。ACS的压力可轻度增高：1020mmHg；中度增高：2135mmHg；重度增高：持续35mmHg；腹压简便测试：膀胱测压 3.3.胰腺及胰周组织坏死：胰腺及胰周组织坏死：指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死 。根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死 。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强密度不超过50Hu（正常区的增强为50150Hu）。4.4.急性胰腺

6、假性囊肿：急性胰腺假性囊肿：指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰腺积聚。急性胰腺炎病人的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。5.5.胰腺脓肿：胰腺脓肿：发生于胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织 。感染征象是其最常见的临床表现它发生于重症急性胰腺炎的后期常在发病后4周或4周以后有脓液存在，细菌或真菌培养呈阳性，含极少或不含胰腺坏死组织 。胰腺脓肿是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。六、治六、治 疗疗个体化治疗个体化治疗病因不同病期不同治疗方案不同1对胆源性胰腺炎的治疗原则：首先要鉴别有无胆道梗阻病变，凡伴有胆道梗阻者，应该急

7、诊手术或早期手术，目的为解除胆道梗阻。手术方法：经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流或开腹手术（胆囊切除，胆总管探查）明确胆总管下端有无梗阻，根据需要加做小网膜囊胰腺区引流。凡无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解后，于出院前做胆囊切除，可采用腹腔镜或开腹胆囊切除术，争取行术中胆道造影或胆道镜检，发现或怀疑有胆总管内结石者，应探查胆总管，以免出院后复发 。胆源性胰腺炎以胰腺病变为主的治疗原则非手术治疗。非手术中如出现胆囊或胆道化脓性炎症宜早期手术，经非手术治疗渡过急性期的患者，应限期手术处理胆结石。2 2、非胆源性重症急性胰腺炎治疗原则：、非胆源性重症急性胰腺炎治疗原则：先行

8、非手术治疗：治疗重点是加强监护治疗，纠正血液动力学异常，营养支持，防止休克、ARDS、急性肾功能障碍及脑病等严重并发症，具体包括 ：抑制胰液胰酶的分泌与活性抑制胰液胰酶的分泌与活性 禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 疗效有争议疗效有争议抑肽酶，抑肽酶，5-FU，加贝脂加贝脂 胃肠激素胃肠激素 生长抑素（思他宁）生长抑素（思他宁）作用机理作用机理抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化；松弛奥狄氏括约肌，使胰液引流更通畅；刺激网状内皮系统，减轻内毒素血症；抑制炎性细胞因子过度表达，减轻全身炎性反应。抑制血小板活化因子，减轻毛细血管渗漏综合征。文献结论文献结论生长激素和生长抑素联合应用

9、治疗生长激素和生长抑素联合应用治疗SAP，患者患者疾病的严重程度和并发症发生率显著降低，患者疾病的严重程度和并发症发生率显著降低，患者的平均住院时间缩短、死亡率降低，而住院费用的平均住院时间缩短、死亡率降低，而住院费用并未明显增加。并未明显增加。生长激素可以通过抑制生长激素可以通过抑制SIRS和和MODS的发生，的发生，改善改善SAP的预后。的预后。王兴鹏等王兴鹏等 中华消化杂志中华消化杂志 2004年第年第24卷第卷第2期期通过激活通过激活IGF-1和和IGFBP-3，加加强肠道粘膜屏障功能、减轻内毒强肠道粘膜屏障功能、减轻内毒素和细菌移位、减轻急性期炎症素和细菌移位、减轻急性期炎症介质和细

10、胞因子的过渡释放、纠介质和细胞因子的过渡释放、纠正正SAP时的低蛋白血症、提高机时的低蛋白血症、提高机体的免疫能力，多层次、多水平体的免疫能力，多层次、多水平阻止阻止SAP时的高应激反应，避免时的高应激反应，避免SAP向向MOF方向发展。方向发展。王兴鹏等王兴鹏等 中华消化杂志中华消化杂志 2004年第年第24卷第卷第2期期国外文献提示奥曲肽对治疗国外文献提示奥曲肽对治疗APAP并无积极并无积极作用作用国内文献提示加用奥曲肽治疗急性胰腺国内文献提示加用奥曲肽治疗急性胰腺炎的疗效还有争议，从经济学的角度看炎的疗效还有争议，从经济学的角度看并不具有成本效果并不具有成本效果Uhl W.et al G

11、ut 1999 Jul 45(1)97-104李兆申李兆申 等等中国医院管理杂志中国医院管理杂志No.2 Vol.15 1999补充血容量补充血容量/纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症血浆血浆 400600ml/病初病初 以后以后 200ml/天天 生大黄生大黄 降低血管通透性降低血管通透性 白蛋白白蛋白 10g/天天 胶体晶体平衡，胶体晶体平衡，30004000ml/天，以后适天，以后适当减少（以舌质湿润为准）当减少（以舌质湿润为准）改善胰腺的微循环改善胰腺的微循环 丹参丹参 抗凝作用抗凝作用 自由基清除剂自由基清除剂 生大黄生大黄 降低血管通透性降低血管通透性抑制炎症细胞因子的释放抑制炎症细胞因

12、子的释放生长抑素生长抑素 思他宁思他宁 中药复方中药复方 抑制巨噬细胞抑制巨噬细胞 5-FU恢复胃肠道运动与吸收功能恢复胃肠道运动与吸收功能柴芍承气汤柴胡 枳实 胃排空厚朴 玄明粉 小肠蠕动生大黄 结肠蠕动和排空水电解质平衡水电解质平衡静脉高能营养静脉高能营养 发病发病23天后天后 补钙补钙 12g/天天 纠正低钙血症纠正低钙血症 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 有针对性地选择敏感的、能透有针对性地选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素如喹诺酮过血胰屏障的抗生素如喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等；类、头孢他啶或亚胺培南等；结合临床征象做动态结合临床征象做动态CTCT监测，监测，明确感染灶所在部位，

13、对感染明确感染灶所在部位，对感染病灶，进行积极的手术处理；病灶，进行积极的手术处理；防止防止 感染感染 警惕深部真菌感染，根据菌警惕深部真菌感染，根据菌种选氟康唑或两性霉素种选氟康唑或两性霉素 B B；注意有无导管相关性感染；注意有无导管相关性感染；加强全身支持治疗加强全身支持治疗 。重症胰腺炎局部并发症的防治重症胰腺炎局部并发症的防治（1）急性液体积聚：多会自行吸收，无需手术，也不必穿刺，使用中药芒硝外敷可加速吸收，芒硝装在棉布袋内做腹部大面积外敷，每日更换 。（2）ACS的治疗 及时采用有效的措施缓解腹内压，腹内压25mmHg，且肺肾等主要脏器功能不全时，应考虑手术 。（3）胰腺及胰周组织

14、坏死：坏死感染，经加强治疗观察24 h，反应不佳，一般情况继续恶化者需做手术，手术为坏死组织清除术加局部灌洗引流；对无临床症状的无菌坏死，严密观察，不要急于穿刺或手术（4）急性胰腺假性囊肿：囊肿小于6 cm，无症状，随访观察；若出现症状或体积增大可以先行经皮穿刺引流术，若继发感染则需行外引流术 .囊肿大于6 cm，经影像检查证实确实无感染坏死组织者，可行经皮穿刺引流术 .囊肿经过3个月仍不吸收者，做内引流，术前可行ERCP检查，明确假性囊肿与主胰腺管的关系，甚至在行ERCP检查时行胰管插管引流囊肿。（5）胰腺脓肿：胰腺及胰外侵犯区经临床及CT证实确有脓肿形成者，应立即做手术引流 .（6）肠外瘘

15、：十二指肠或空肠瘘可采用持续双腔管低压负吸引流，有自愈的可能。结肠瘘宜行近端造口以减轻胰周病灶的感染后期行结肠造瘘还纳，或引流通畅时，可考虑肠镜下关闭瘘口。（7）胰性脑病也是重症急性胰腺炎常发生的并发症，临床上导致中枢神经系统症状的病因很多，有低钠、低磷、低镁、高渗、深部真菌感染、维生素B族缺乏等原因。由于病因不同处理完全不同，因此需要查清原因，及时采取相应的治疗对策 .营养支持治疗营养支持治疗肠内营养开始的时机 对病人施行早期肠内营养能明显减少继发感染、减轻急性期应激状态、减少肠源性感染、多器官功能衰竭等并发症，从而改善病人的预后 .国内外学者的临床研究表明早期肠内营养明显优于肠外营养，在病

16、后4872小时即可开展。“肠功能存在且能安全肠功能存在且能安全使用时，及早使用它使用时，及早使用它”早期：早期：患者在发病前极少存在营养不良，疾病早期时，机体储存的脂肪可供自身消耗，同时由于存在高分解代谢，机体表现为营养支持不应性。此时营养供给以减少机体消耗，维护肠功能屏障为准 .进展期：进展期：胰腺或胰周出现局限性感染，机体消耗明显，但高分解代谢和器官功能已得到调控。小肠功能已基本恢复，但胃十二指肠功能尚未恢复。此时营养的供给应以维持机体的需要量与改善机体的各项生理功能为目的。此时应设法使用肠内营养，不足部分由肠外补充。康复期：康复期：感染与并发症（瘘）已得到控制或病人未经感染期而进入康复期后，营养的供给是在维持量的基础上增加补充量以促进组织的愈合与机体的康复。若CRP、IL6正常，可用标准营养制剂，否则，可继续应用免疫营养制剂。此时营养制剂主要从肠道给予 .患者在整个病期可出现高脂血症，但这是疾病本身引起全身能量代谢异常的一部分，并不影响脂肪乳剂的应用，可在监测血脂的脂肪廓清的情况下应用脂肪乳剂 .高脂血症型重型急性胰腺炎强调尽早血滤，清除血脂是抢救成功的关键。小剂量低分子肝素和胰岛素以增强脂蛋白酶的活性降低血脂预防疾病复发：预防疾病复发：严格控制饮食严格控制饮食4周周 忌脂流质忌脂流质蛋白饮食蛋白饮食 谢谢谢！谢！