重症患者肠内营养的实施课件.ppt

1、CAN WE FEED 重症患者肠内营养的实施重症患者肠内营养的实施新疆医科大学第一附属医院重症医学科张 莉危重病人营养支持存在的问题危重病人营养支持存在的问题危重病人普遍危重病人普遍(全球性全球性)存在营养不良存在营养不良 1970s:USABistrian1,NZHill2 1980s:USAKalmath3,AustraliaZador4 1990s:UKMcWhirter5,AustraliaMiddleton6 2000s:GermanyPawellek7,UKNHS Survey营养不良影响危重病人预后营养不良影响危重病人预后8-121.Bistrian et al.,JAMA 1

2、976;15672.Hill GL et al.,Lancet 1977;6893.Kalmath SK et al.,J Am Diet Assoc 1986;2034.Zador&Truswell.Aust N Z J Med 1987;2345.McWhirter JP&Pennington CR,BMJ 1994;9456.Middleton MH et al.,Intern Med J.2001;4557.Pawellek I et al.,ClinNutr 2008;27:728.Thomas R.Am J ClinNutr 1979;32:2469.Reinhardt GF et

3、 al.,JPEN 1980;4:35710.Askanazi J et al.,Crit Care Med 1982;16311.Lopes J et al.,Am J ClinNutr 1982.12.Bozzetti F et al.,Surg Gynecol Obstet 1975;141:712-4 危重病人营养支持存在的问题危重病人营养支持存在的问题 约约35%35%危重病人得不到合适营养支持危重病人得不到合适营养支持 营养不良影响患者预后营养不良影响患者预后 死亡率约增加死亡率约增加3倍倍 并发症发生率增加并发症发生率增加 住院时间延长住院时间延长Berger MM et al:

4、Optimizing nutrition therapy in the ICU.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009,12:159160能量能量代谢与代谢与能量需求能量需求 Overfeeding 并发症以及死亡率的增加并发症以及死亡率的增加 住院时间及机械通气时间延长住院时间及机械通气时间延长 Underfeeding 同样不利于患者预后同样不利于患者预后CAN WE FEEDC：危重症的严重程度 Critical illness severityA：年龄 AgeN：营养风险评估 Nutrition risk screening W：等待复苏 Wait fo

5、r resuscitationE：能量需求量 Energy requirementsF：营养配方的选择 Formula selectionE：建立肠内营养途径 Enteral accessE：肠内营养有效性 EfficacyD：肠内营养耐受性 Determine tolerance 危重症的严重程度危重症的严重程度 Critical illness severity 疾病的严重程度决定了病人是否需要进行营养支持和营养支持的合适时机疾病的严重程度决定了病人是否需要进行营养支持和营养支持的合适时机 APACHEAPACHE评分、评分、SOFASOFA评分评分 年龄 Age 年龄是影响疾病发生发展的

6、独立危险因素年龄是影响疾病发生发展的独立危险因素 在营养风险评分中，病人年龄在营养风险评分中，病人年龄7070岁时，总分增加岁时，总分增加1 1分分 老年病人可能有代谢率轻度降低和无脂细胞群减少，对蛋白质的需要量增加老年病人可能有代谢率轻度降低和无脂细胞群减少，对蛋白质的需要量增加CAN WE FEED 营养风险评估 Nutrition risk screening NRS2002NRS2002营养风险筛查：营养风险筛查：ESPENESPEN欧洲肠内肠外营养协会制定欧洲肠内肠外营养协会制定并推荐，包括营养状态评估、疾病的严重程度评估和年龄并推荐，包括营养状态评估、疾病的严重程度评估和年龄因素评

7、估三大方面的内容，并对三方面的内容进行量化打因素评估三大方面的内容，并对三方面的内容进行量化打分分(满分为满分为7 7分，超过分，超过3 3分认为有营养风险），分认为有营养风险），但其在重症患但其在重症患者营养风险筛查中的应用有争议者营养风险筛查中的应用有争议.营养风险评估“营养风险”概念分析 营养风险营养风险 现有或潜在的营养有关因素现有或潜在的营养有关因素 影响患者不利结局的风险影响患者不利结局的风险 与患者与患者“结局结局”有关的风险有关的风险 不是发生不是发生“营养不良的风险营养不良的风险”（“营养不良营养不良”不是不是“结局结局”）“营养不良发生率营养不良发生率”高于营养不良（不足）

8、发生率高于营养不良（不足）发生率 （包括潜在的手术、疾病等影响）（包括潜在的手术、疾病等影响）患者是否收益？通过结局是否改善来表达 结局指标：结局指标：并发症发生率（如：手术后住院时间）并发症发生率（如：手术后住院时间）住院时间（如：并发症减少、费用降低）住院时间（如：并发症减少、费用降低）生活质量（双盲）生活质量（双盲）生存率和死亡率生存率和死亡率营养风险筛查定义美国营养师协会（American Dietetic Association，ADA）指出，“营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程”。美国肠外肠内营养学会（American Society fo

9、r Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）的定义为：“营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险”。欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）认为，“营养风险筛查是一个快速而简单过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险，即可制订营养计划。如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估”。目前常用的4个筛查工具主观全面评定法（Subjective Global

10、Assessment，SGA）内容包括详细的病史与身体评估参数。（1987年发表）微型营养评定（Mini Nutrition Assessment，MNA）用于老年患者营养风险评估。（1999年发表）营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）是英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的，适用于社区。（2000年发表）营养不良通用筛查工具（Malnutrition Universal Screening Tool，MUST）适用于不同医疗机构的营养风险筛查工具，基于128个RCT循证。（2002年发表）CSPEN推荐应用营养

11、风险筛查 分会推荐的依据：1、以住院患者为对象 2、以循证为基础 3、相对简单而易用的原则 推荐应用营养风险筛查（NRS2002）作为判断患者是否需要营养支持的工具营养风险筛查的内容 营养状况受损评分（0-3分）疾病严重程度评分（0-3分）年龄评分：70岁及以上加1分 3项总评分为营养风险筛查总分营养风险筛查评分结果判定 总分3分：有营养不足/营养风险 应结合临床，制定营养支持计划 总分3分：每周重复进行营养风险筛查营养风险评估 Nutrition risk screening 有学者认为 危重患者均存在营养风险，对该类人群进行营养风险筛查时，评分总分危重患者均存在营养风险，对该类人群进行营养

12、风险筛查时，评分总分均超过或等于均超过或等于3 3分，显得对该类患者进行营养风险筛查的必要性大打折扣。分，显得对该类患者进行营养风险筛查的必要性大打折扣。营养风险筛查是简单的粗的筛查工具，只能认识哪些患者需要进行准确营养风险筛查是简单的粗的筛查工具，只能认识哪些患者需要进行准确的营养评价、定期的监测及代谢改变的评价，解决不了患者存在何种营的营养评价、定期的监测及代谢改变的评价，解决不了患者存在何种营养不良、需要何种营养支持途径、营养供给量是多少及如何进行疗效评养不良、需要何种营养支持途径、营养供给量是多少及如何进行疗效评估等问题。估等问题。可见可见NRS2002NRS2002适用于轻中型患者，

13、对急危重症患者只能进行探讨性应用。适用于轻中型患者，对急危重症患者只能进行探讨性应用。洪忠新.再论危重患者的营养支持及营养评价J.内科急危重症杂志,2012,18(1):17-18.等待复苏 Wait for resuscitation 开始使用开始使用ENEN或或PNPN前，需对复苏效果进行评估。前，需对复苏效果进行评估。低血压时使用低血压时使用ENEN会增加额外的风险。会增加额外的风险。ENEN的成分影响内脏的血管舒张和代谢需求，需用血管活性药物维持血压的成分影响内脏的血管舒张和代谢需求，需用血管活性药物维持血压的低血压病人，在考虑使用的低血压病人，在考虑使用ENEN时应使用等渗配方。时应

14、使用等渗配方。对血流动力学不稳定的病人，在使用对血流动力学不稳定的病人，在使用ENEN前需先进行适当的容量复苏，并前需先进行适当的容量复苏，并通过测定乳酸、碱剩余、通过测定乳酸、碱剩余、MAPMAP等明确血流动力学情况，并以此辨识具有肠等明确血流动力学情况，并以此辨识具有肠缺血风险的病人。缺血风险的病人。复苏的概念已从单纯的液体复苏扩展至对肠道的复苏。谷氨酰胺（复苏的概念已从单纯的液体复苏扩展至对肠道的复苏。谷氨酰胺（GlnGln）具有抗炎、组织保护和抗氧化作用。有研究显示，在入住急诊科的最初具有抗炎、组织保护和抗氧化作用。有研究显示，在入住急诊科的最初24h24h内，内，GlnGln可改善后

15、期使用可改善后期使用ENEN的耐受性。的耐受性。能量需求量 Energy requirements 重症病人急性应激期营养支持：允许性低热卡喂养原则 目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY 应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。SCCM/ASPEN指南(2009)肠内喂饲的剂量：肠内喂饲的剂量：在开始营养支持治疗时即应确定肠内营养的目标（即能量需求）在开始营养支持治疗时即应确定肠内营养的目标（即能量需求）（C C）25-30kcal/(kg.d)25

16、-30kcal/(kg.d)住院第一周提供的能量，应力争住院第一周提供的能量，应力争50%50%65%65%的目标热卡量，以便获得的目标热卡量，以便获得ENEN的的临床益处临床益处(C)(C)。Martindale,Robert G.MD,PhD;McClave,Stephen A.MDCritical Care Medicine.37(5):1757-1761,May 2009.Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.33(3):277-316,May/June 2009.肠内营养有效性 Efficacy喂养途径的有效性：堵管喂养量的有效性：u

17、nderfeeding怎样通过管道提供药物?标标 准准怎样通过管道提供药物?药物种类？药物种类？怎样通过管道提供药物?药物种类？药物种类？对策对策 肠内营养期间应避免肠内营养期间应避免24小时持续泵入。（至少休息小时持续泵入。（至少休息6小时）小时）连续喂养时，至少每隔连续喂养时，至少每隔4h用用30ml温水脉冲式冲洗管道温水脉冲式冲洗管道1次。次。较快的泵注速度发生堵管明显少于较慢的泵注速度，妥善固定导管。较快的泵注速度发生堵管明显少于较慢的泵注速度，妥善固定导管。鼻饲药物后，应用鼻饲药物后，应用10-30ml温水快速、彻底冲管，以免堵管或药物腐蚀管温水快速、彻底冲管，以免堵管或药物腐蚀管壁

18、。壁。发生堵管时用发生堵管时用5ml注射器抽取温开水反复脉冲式冲管，或将胰酶溶于碳酸注射器抽取温开水反复脉冲式冲管，或将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。氢钠后冲管。喂养量的有效性：喂养量的有效性：underfeeding在临床应用过程中，由于诸多因素的影响，仅仅通过EN很难达到患者的营养需要量(或医嘱建议实施量)，即患者常常处于EN喂养不足(underfeeding)的状态。常见原因：禁食时间长EN输注速度提高缓慢实施期间频繁中断营养支持无流程管理其他：胃肠道手术、使用镇静剂及儿茶酚胺类药物等周飞燕,许勤,陈丽,等.营养支持患者肠内营养喂养不足原因的系统评价J.护士进修杂志,2012,21(15):1

19、394-1397肠内营养耐受性 Determine tolerance胃胃 潴潴 留留 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹腹 胀胀 便便 秘秘 腹腹 泻泻 胃肠道胃肠道不耐受不耐受胃肠道不耐受胃潴留 胃潴留（gastric retention）或称胃排空延迟（delayed gastric emptying）是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。胃排空延迟可能带来的后果误误 吸吸 既往的做法：抬高床头30-45 营养液连续恒温匀速泵注 定时回抽胃内容物测量胃残留量（GRV)GRV150ml，减慢营养液泵注速度20-50%

20、GRV300ml，暂停营养液泵注 停止泵注2小时后，再次评估GRV，决定仍然中断或重新开始泵注。胃残留量500 mL且无其他不耐受征象时，应避免停止EN(B)胃内残留量与返流、误吸、肺炎发生率无关。研究：终止鼻饲阈值从50150ml提高到250500ml，并发症发生率并无变化。禁食本身就能促进肠梗阻的发生（B）如需操作、测试、检查应尽快恢复营养 SCCM/ASPENSCCM/ASPEN指南指南(2009)(2009)下列措施已证明可降低误吸风险：气管内插管ICU患者实施EN，均应抬高床头3045(C).对高误吸风险或不能耐受胃内喂饲者，应改为连续输注方式提供EN(D).有临床可行性时，可用药促

21、进肠道运动，如促动力药(胃复安和红霉素)，或阿片类药拮抗剂(纳洛酮和爱莫维潘)(C).考虑放置幽门下喂饲管以便提高喂饲水平(C).考虑用洗必泰漱口液漱口每日2次，以降低VAP风险(C).SCCM/ASPEN SCCM/ASPEN指南指南(2009)(2009)腹 泻 是指每日粪便量大于是指每日粪便量大于500ml，或每日排便次数大于，或每日排便次数大于3次，粪质稀薄，水次，粪质稀薄，水分增加。分增加。重危患者实施肠内营养时，患者表现出腹泻症状：重危患者实施肠内营养时，患者表现出腹泻症状：排便频率增加，粪质稀薄，水分增加。排便频率增加，粪质稀薄，水分增加。发热、腹痛、腹胀、脱水等。发热、腹痛、腹

22、胀、脱水等。肛周皮肤受粪便刺激，易出现红肿、糜烂，致皮肤完整性受损。肛周皮肤受粪便刺激，易出现红肿、糜烂，致皮肤完整性受损。腹泻原因分析 与护士有关与护士有关 与患者有关与患者有关 与医生有关与医生有关 与护士有关：三度 原因处理措施速度匀速泵入，开始时20ml/h,2小时后40ml/h，8-12小时后60-80ml/h，并密切观察患者状况浓度浓度由低到高，有等渗糖盐水500ml开始，逐渐过渡到营养液500-1000ml/的，直至患者目标量温度加热器维持37 与护士有关：污染原因处理措施鼻饲管污染无菌操作；定时冲管；定时更换管路；口腔护理鼻饲泵管污染无菌操作，每24小时更换管道鼻饲制剂污染密闭

23、式输注，冰箱保存，24小时更换 与患者有关原因处理措施低蛋白血症，肠粘膜水肿，肠液重吸收降低导致腹泻及时纠正低蛋白血症乳糖不耐受使用不含乳糖的肠内营养制剂其它：短肠综合征、急性重症胰腺炎使用短肽类（百普力等），补充胰酶，消化液回输等 与医生有关原因处理措施抗生素的使用导致肠道菌群失调尽可能减少抗生素的使用；使用益生菌；使用收敛剂或吸附剂H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂的使用停止用药量由少到多，速度由慢到快量由少到多，速度由慢到快严格执行无菌操作严格执行无菌操作推荐使用含有纤维素的肠内营养制剂推荐使用含有纤维素的肠内营养制剂推荐对乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方推荐对乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方推荐使用含益生菌的肠内营养制剂推荐使用含益生菌的肠内营养制剂使用持续加温器，保证营养液的恒定温度使用持续加温器，保证营养液的恒定温度使用专业的营养泵持续输注使用专业的营养泵持续输注避免使用引起腹泻的药物避免使用引起腹泻的药物发生腹泻时，及早查找原因，及早治疗，加强皮肤护理发生腹泻时，及早查找原因，及早治疗，加强皮肤护理临床营养护理指南临床营养护理指南2011年年腹泻处理推荐意见 谢 谢！