高血压患者健康管理服务规范课件.ppt
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- 高血压患者 健康 管理 服务 规范 课件
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1、舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心 高血压管理服务规范高血压管理服务规范2 2型糖尿病管理服务规范型糖尿病管理服务规范 舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心5344积极应用中医药方法开展高血压患者健积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务康管理服务 515515对原发性高血压患者,每年进行对原发性高血压患者,每年进行1 1次较全面次较全面的健康检查,可与随访相结合的健康检查,可与随访相结合 舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心技术比武病例试题技术比武病例试题患者,男,患者,男,67岁,岁,1年前上级医院确诊为年前上级医院确诊为“原原发性高血压发性高血压”,未服药治
2、疗,平时抽烟,未服药治疗,平时抽烟1包包/天,酗酒,经营一家小杂货店,天,酗酒,经营一家小杂货店,3个月前因生个月前因生意上的事情与人吵架后心情一直不愉快;意上的事情与人吵架后心情一直不愉快;责任医生随访:责任医生随访:自觉头晕、无头痛,恶心无呕吐,感乏力;查自觉头晕、无头痛,恶心无呕吐,感乏力;查体:体:BP185/110mmHg,心肺无殊心肺无殊舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心内容服务对象服务对象服务内容服务内容服务流程服务流程服务要求服务要求考核评估考核评估舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 舟山市社区卫生指导中心
3、舟山市社区卫生指导中心高血压管理 1 1、新增:、新增:首诊定义(首诊是指每年因不同疾病第一次到乡首诊定义(首诊是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊)就诊)2 2、考核指标、考核指标 20102010年版规范:年版规范:规范管理的标准为同时满足以下规范管理的标准为同时满足以下三个条件:建档、定期随访(随访方式不限,至三个条件:建档、定期随访(随访方式不限,至少每半年一次)和服药。少每半年一次)和服药。修订后:修订后:规范管理的标准为同时满足以下三个条规范管理的标准为同时满足以下三个条件:建档、定期随访(随访方式不限
4、,频率参照件:建档、定期随访(随访方式不限,频率参照分级管理要求)和档案填写规范(如实记录随访分级管理要求)和档案填写规范(如实记录随访信息,必填项目完整且无逻辑错误)。信息,必填项目完整且无逻辑错误)。舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心糖尿病健康管理 1 1、服务内容、服务内容 新增:新增:随访评估时,对确诊的随访评估时,对确诊的2 2型糖尿病患者,乡镇卫生型糖尿病患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)每年提每年提供供4 4次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测 2 2、考核指标、考核指标 新增:新增:规范管理的标准为同时满足以下三个条
5、件:建档、规范管理的标准为同时满足以下三个条件:建档、定期随访(随访方式不限,频率每年至少定期随访(随访方式不限,频率每年至少4 4次)和次)和档案填写规范(如实记录随访信息,必填项目完档案填写规范(如实记录随访信息,必填项目完整且无逻辑错误)整且无逻辑错误)舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心井喷舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心健康危害高血压患病率呈阶梯式上升高血压患者增速惊人 2300万万 5000万万 1.1亿亿 1.8亿亿中国15岁以上人群高血压患病率变化趋势患病率:%舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心高血压高血压是以动脉压增高为主要表现的临床综高血压是以
6、动脉压增高为主要表现的临床综合征,是最常见的心血管疾病。长期高血压合征,是最常见的心血管疾病。长期高血压为多种心脑血管病的危险因素,并最终导致为多种心脑血管病的危险因素,并最终导致其功能衰竭。其功能衰竭。目前我国高血压诊断标准:收缩压(SBP)140mmHg和/或舒张压(DBP)90mmHg 经非同日三次测量经非同日三次测量舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心一、服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上 高血压患者高血压患者肾脏疾病肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺皮质功能亢进 舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心二、服务内容高血压筛查高血压筛查分级随访管理分级随
7、访管理随访评估随访评估分类干预分类干预健康体检健康体检舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心1筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民,首诊病人测量血压。2.第一次收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg,非同日3次必要时,转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压2周内主动随访周内主动随访收缩压收缩压130-139mmHg130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg85-89mmHgBMI24kg/BMI24kg/或或28kg/28kg/,和,和/或腰围或腰围 男男90cm90cm,
8、女,女85cm85cm););高血压家族史(一、二级亲属);高血压家族史(一、二级亲属);长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml100ml(2 2两)两)男性男性5555岁,更年期后的女性;岁,更年期后的女性;长期膳食高盐。长期膳食高盐。舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心2分级随访管理u一级管理一级管理:针对1级高血压无其它危险因素者,至少3个月随访1次u二级管理:二级管理:针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者,至少2个月随访一次u三级管理三级管理:除纳入一、二级管理以外的患者,至少1个月随访1次舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指
9、导中心高血压评估软件界面表1 血压水平的定义和分级 级 别收 缩 压(mmHg)/舒 张 压(mmHg)正常血压120 和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压(轻度)140159和/或90992级高血压(中度)160179和/或1001093级高血压(重度)180和/或110单纯收缩期高血压140和55岁 女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/L (220mg/dL)或LDL-C3.6mmol/L(140mg/dL)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dL)早发心血管病家族史,一级亲属发病年龄50岁腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围男性85cm,女性 8
10、0cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏体力活动动脉僵硬度(PWV12m/s)左心室肥厚 心电图 超声心动图:LVMI 或X线动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0.9mm 或动脉粥样硬化斑 块的超声表现血清肌酐轻度升高 男性115133mol/L (1.31.5mg/dL)女性107124mol/L (1.21.4mg/dL)微量白蛋白尿 尿白蛋白:30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比:男性22mg/g (2.5mg/mmol)女性31mg/g (3.5mg/mmol)空腹血糖 7.0mmol/L (126mg/dL)餐后血糖 11.1mmol/L(200mg/dL)脑血管病 缺血性卒中 脑出血
11、短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功受损:(血清肌 酐)男性133mol/L (1.5mg/dL)女性 124mol/L (1.4mg/dL)尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心按患者的心血管危险绝对水平分层(2009年指南基层版)其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压(血压(mmHgmmHg)1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或B
12、P100BP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危112 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害或靶器官损害或糖尿病糖尿病 并存临床情况并存临床情况高危高危高危高危高危高危注:SBP为收缩压,DBP为舒张压。1低 3中 5高 2009年基层指南年基层指南 简化简化危险危险分层分层分层分层 低危低危中危中危高危高危 高高血压血压1级级 RF=0分层分层 项目项目要点要点 高高血压2 级 或 高血压高血压 1 级级 伴伴 RF 1-2个个 高血压
13、血压 3 级级 或或 高高血压1 级或 2级 伴伴RF3个个 或或 (3)靶器官损害靶器官损害 或或 (4)临床疾患)临床疾患 简化危险分层项目的内容:简化危险分层项目的内容:分层分层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素项目项目 (SBP/DBP)(RF)靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1级:级:140-159/年龄年龄55岁岁分层分层 90-99 吸烟吸烟 项目项目 2级:级:160-179/血脂异常血脂异常内容内容 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3级:级:180/肥胖肥胖 110 缺乏体力活动缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉
14、增厚 心脏病心脏病 肾功能受损肾功能受损 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病舟山市指导中心舟山市指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心高血压评估软件界面舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心评估调整管理管理1 1年后视情况调整;血压连续控制好的,可谨慎降年后视情况调整;血压连续控制好的,可谨慎降低管理级别低管理级别对新发生心脑血管病,肾病及糖尿病及时升级管理对新发生心脑血管病,肾病及糖尿病及时升级管理高低随时随时一年一次一年一次低高舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心 患者男性,51岁,吸烟,测血压166/98mmHg,总胆固醇5
15、.5mmol/L,餐后血糖11.0mmol/L,余均阴性,请问应进行几级管理?A 1级管理 C 3级管理 D 4级管理 B 2级管理舟山市指导中心舟山市指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心 患者女性,53岁,测血压145/92mmHg,伴2型糖尿病2年,余均阴性,请问应进行几级管理?A 1级管理 B 2级管理 D 4级管理C 3级管理舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心 患者男性,48岁,腰围82cm,外祖父于62岁死于心血管疾病,平时锻炼2次/周,测血压146/96mmHg,,余均阴性,请问应进行几级管理?B 2级管理 C 3级管理 D 4级管理A 1级管理高血压分层
16、分级管理内容 项目项目 一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理管理对象管理对象低危患者低危患者中危患者中危患者高危患者高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非药物治疗非药物治疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药物治疗(初诊药物治疗(初诊者)者)可随访可随访3-6个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始可随访可随访1-3个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始立即开始药物治疗立即开始药物治疗血压未达标随访血压未达标随访3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常规随访测常规随访测血压血压3个月一次个月一次2个月一次个月一次至少至少1个月
17、一次个月一次转诊转诊必要时必要时必要时必要时必要时必要时70舟山市指导中心舟山市指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心回顾:分级随访管理分级随访管理 1.1.一级管理:一级管理:1 1级高血压无其它危险因素者,至少级高血压无其它危险因素者,至少3 3个月随访个月随访1 1次,监测次,监测病情控制情况,以健康教育和非药物干预为主,病情控制情况,以健康教育和非药物干预为主,3 36 6个月个月无效再进行药物治疗;无效再进行药物治疗;2.2.二级管理:二级管理:1 1级高血压伴有级高血压伴有1-21-2个危险因素和个危险因素和2 2级高血压伴有级高血压伴有2 2个及以下个及以下危险因素
18、者,至少危险因素者,至少2 2个月随访一次,监测病情控制情况,个月随访一次,监测病情控制情况,以健康教育和用药指导为重点,有针对性行为干预技能指以健康教育和用药指导为重点,有针对性行为干预技能指导和规范用药指导;导和规范用药指导;3.3.三级管理:三级管理:除纳入一、二级管理以外的患者,至少除纳入一、二级管理以外的患者,至少1 1个月随访个月随访1 1次,监次,监测病情控制情况,重点是加强规律降压治疗,注意药物疗测病情控制情况,重点是加强规律降压治疗,注意药物疗效和副作用,提出靶器官损害的预警与评价;有针对性健效和副作用,提出靶器官损害的预警与评价;有针对性健康教育和行为干预技能指导;康教育和
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