高血压患者健康管理服务规范课件.ppt

1、舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心 高血压管理服务规范高血压管理服务规范2 2型糖尿病管理服务规范型糖尿病管理服务规范 舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心5344积极应用中医药方法开展高血压患者健积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务康管理服务 515515对原发性高血压患者，每年进行对原发性高血压患者，每年进行1 1次较全面次较全面的健康检查，可与随访相结合的健康检查，可与随访相结合 舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心技术比武病例试题技术比武病例试题患者，男，患者，男，67岁，岁，1年前上级医院确诊为年前上级医院确诊为“原原发性高血压发性高血压”，未服药治

2、疗，平时抽烟，未服药治疗，平时抽烟1包包/天，酗酒，经营一家小杂货店，天，酗酒，经营一家小杂货店，3个月前因生个月前因生意上的事情与人吵架后心情一直不愉快；意上的事情与人吵架后心情一直不愉快；责任医生随访：责任医生随访：自觉头晕、无头痛，恶心无呕吐，感乏力；查自觉头晕、无头痛，恶心无呕吐，感乏力；查体：体：BP185/110mmHg,心肺无殊心肺无殊舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心内容服务对象服务对象服务内容服务内容服务流程服务流程服务要求服务要求考核评估考核评估舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 舟山市社区卫生指导中心

3、舟山市社区卫生指导中心高血压管理 1 1、新增：、新增：首诊定义（首诊是指每年因不同疾病第一次到乡首诊定义（首诊是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊）就诊）2 2、考核指标、考核指标 20102010年版规范：年版规范：规范管理的标准为同时满足以下规范管理的标准为同时满足以下三个条件：建档、定期随访（随访方式不限，至三个条件：建档、定期随访（随访方式不限，至少每半年一次）和服药。少每半年一次）和服药。修订后：修订后：规范管理的标准为同时满足以下三个条规范管理的标准为同时满足以下三个条件：建档、定期随访（随访方式不限

4、，频率参照件：建档、定期随访（随访方式不限，频率参照分级管理要求）和档案填写规范（如实记录随访分级管理要求）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）。信息，必填项目完整且无逻辑错误）。舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心糖尿病健康管理 1 1、服务内容、服务内容 新增：新增：随访评估时，对确诊的随访评估时，对确诊的2 2型糖尿病患者，乡镇卫生型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年提每年提供供4 4次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测 2 2、考核指标、考核指标 新增：新增：规范管理的标准为同时满足以下三个条

5、件：建档、规范管理的标准为同时满足以下三个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率每年至少定期随访（随访方式不限，频率每年至少4 4次）和次）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）整且无逻辑错误）舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心井喷舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心健康危害高血压患病率呈阶梯式上升高血压患者增速惊人 2300万万 5000万万 1.1亿亿 1.8亿亿中国15岁以上人群高血压患病率变化趋势患病率：%舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心高血压高血压是以动脉压增高为主要表现的临床综高血压是以

6、动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。长期高血压合征，是最常见的心血管疾病。长期高血压为多种心脑血管病的危险因素，并最终导致为多种心脑血管病的危险因素，并最终导致其功能衰竭。其功能衰竭。目前我国高血压诊断标准：收缩压(SBP)140mmHg和/或舒张压(DBP)90mmHg 经非同日三次测量经非同日三次测量舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心一、服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上 高血压患者高血压患者肾脏疾病肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺皮质功能亢进 舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心二、服务内容高血压筛查高血压筛查分级随访管理分级随

7、访管理随访评估随访评估分类干预分类干预健康体检健康体检舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心1筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。2.第一次收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,非同日3次必要时，转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压2周内主动随访周内主动随访收缩压收缩压130-139mmHg130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg85-89mmHgBMI24kg/BMI24kg/或或28kg/28kg/，和，和/或腰围或腰围 男男90cm90cm，

8、女，女85cm85cm）；）；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml100ml（2 2两）两）男性男性5555岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。长期膳食高盐。舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心2分级随访管理u一级管理一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次u二级管理：二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次u三级管理三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指

9、导中心高血压评估软件界面表1 血压水平的定义和分级 级 别收 缩 压（mmHg）/舒 张 压（mmHg）正常血压120 和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和55岁 女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄50岁腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围男性85cm，女性 8

10、0cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏体力活动动脉僵硬度（PWV12m/s）左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或X线动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0.9mm 或动脉粥样硬化斑 块的超声表现血清肌酐轻度升高 男性115133mol/L （1.31.5mg/dL）女性107124mol/L （1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿 尿白蛋白：30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比：男性22mg/g （2.5mg/mmol）女性31mg/g （3.5mg/mmol）空腹血糖 7.0mmol/L （126mg/dL）餐后血糖 11.1mmol/L（200mg/dL）脑血管病 缺血性卒中 脑出血

11、短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功受损：（血清肌 酐）男性133mol/L （1.5mg/dL）女性 124mol/L （1.4mg/dL）尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心按患者的心血管危险绝对水平分层（2009年指南基层版）其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级高血压级高血压SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2级高血压级高血压SBP160SBP160179179或或B

12、P100BP1001091093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危112 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危 3 3个危险因素个危险因素 靶器官损害或靶器官损害或糖尿病糖尿病 并存临床情况并存临床情况高危高危高危高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 3中 5高 2009年基层指南年基层指南 简化简化危险危险分层分层分层分层 低危低危中危中危高危高危 高高血压血压1级级 RF=0分层分层 项目项目要点要点 高高血压2 级 或 高血压高血压 1 级级 伴伴 RF 1-2个个 高血压

13、血压 3 级级 或或 高高血压1 级或 2级 伴伴RF3个个 或或 （3）靶器官损害靶器官损害 或或 （4）临床疾患）临床疾患 简化危险分层项目的内容：简化危险分层项目的内容：分层分层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素项目项目 （SBP/DBP）（RF）靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1级：级：140-159/年龄年龄55岁岁分层分层 90-99 吸烟吸烟 项目项目 2级：级：160-179/血脂异常血脂异常内容内容 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3级：级：180/肥胖肥胖 110 缺乏体力活动缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉

14、增厚 心脏病心脏病 肾功能受损肾功能受损 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病舟山市指导中心舟山市指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心高血压评估软件界面舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心评估调整管理管理1 1年后视情况调整；血压连续控制好的，可谨慎降年后视情况调整；血压连续控制好的，可谨慎降低管理级别低管理级别对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理高低随时随时一年一次一年一次低高舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心 患者男性，51岁，吸烟，测血压166/98mmHg,总胆固醇5

15、.5mmol/L,餐后血糖11.0mmol/L,余均阴性，请问应进行几级管理？A 1级管理 C 3级管理 D 4级管理 B 2级管理舟山市指导中心舟山市指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心 患者女性，53岁，测血压145/92mmHg,伴2型糖尿病2年，余均阴性，请问应进行几级管理？A 1级管理 B 2级管理 D 4级管理C 3级管理舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心 患者男性，48岁，腰围82cm,外祖父于62岁死于心血管疾病，平时锻炼2次/周，测血压146/96mmHg,，余均阴性，请问应进行几级管理？B 2级管理 C 3级管理 D 4级管理A 1级管理高血压分层

16、分级管理内容 项目项目 一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理管理对象管理对象低危患者低危患者中危患者中危患者高危患者高危患者建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即非药物治疗非药物治疗立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊药物治疗（初诊者）者）可随访可随访3-6个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始可随访可随访1-3个月后仍个月后仍140/90 即开始即开始立即开始药物治疗立即开始药物治疗血压未达标随访血压未达标随访3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常规随访测常规随访测血压血压3个月一次个月一次2个月一次个月一次至少至少1个月

17、一次个月一次转诊转诊必要时必要时必要时必要时必要时必要时70舟山市指导中心舟山市指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心回顾：分级随访管理分级随访管理 1.1.一级管理：一级管理：1 1级高血压无其它危险因素者，至少级高血压无其它危险因素者，至少3 3个月随访个月随访1 1次，监测次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，3 36 6个月个月无效再进行药物治疗；无效再进行药物治疗；2.2.二级管理：二级管理：1 1级高血压伴有级高血压伴有1-21-2个危险因素和个危险因素和2 2级高血压伴有级高血压伴有2 2个及以下个及以下危险因素

18、者，至少危险因素者，至少2 2个月随访一次，监测病情控制情况，个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导；导和规范用药指导；3.3.三级管理：三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少除纳入一、二级管理以外的患者，至少1 1个月随访个月随访1 1次，监次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；康教育和

19、行为干预技能指导；使血压降至目标水平使血压降至目标水平舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心人群人群血压目标血压目标备注备注一般人群一般人群140/90mmHg140/90mmHg老年人老年人140/90mmHg140/90mmHg能够耐受能够耐受150mmHg150mmHg降压达标时间适当延长降压达标时间适当延长舒张压舒张压70mmHg70mmHg，收缩压，收缩压150mmHg150mmHg观察观察舒张压舒张压70mmHg70mmHg，收缩压，收缩压150mmHg150mmHg谨慎用药谨慎用药舒张压舒张压60mmHg60mmHg积极引起关注积极引起关注合并糖尿病合并糖尿病130/80m

20、mHg130/80mmHg严格控制血压严格控制血压合并慢性肾脏疾病合并慢性肾脏疾病130/80mmHg130/80mmHg125/75mmHg125/75mmHg尿蛋白大于尿蛋白大于1g/d1g/d合并心力衰竭合并心力衰竭120/80mmHg120/80mmHg高血压急症降压目标高血压急症降压目标舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心3随访评估（转诊）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时

21、，须在处理后紧急转须在处理后紧急转诊诊。2周内主动随访周内主动随访舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心对初诊的高血压患者 1.1.合并严重的临床情况或靶器官损害合并严重的临床情况或靶器官损害 2.2.患者年轻且血压水平在患者年轻且血压水平在3 3级级 3.3.妊娠或哺乳期妇女妊娠或哺乳期妇女 4.4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 5.5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情

22、况况 6.6.双臂血压不对称，血压相差双臂血压不对称，血压相差20mmHg20mmHg以上者以上者 7.7.血钾偏低，补钾后效果不明显者血钾偏低，补钾后效果不明显者 8.8.可能有可能有“白大衣高血压白大衣高血压”存在，需明确诊断者存在，需明确诊断者 9.9.因诊断需要到上级医院进一步检查因诊断需要到上级医院进一步检查 10.10.其他难以处理的情况其他难以处理的情况转诊转诊舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心 在社区管理的高血压患者 1.1.规律服用药物规律服用药物2 23 3个月个月效果不满意效果不满意 2.2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以血压控制平稳的患者再度出现血压

23、升高并难以控制控制 3.3.血压波动很大，临床处理困难者血压波动很大，临床处理困难者 4.4.出现出现急性急性并发症并发症 5.5.新的严重的临床情况或靶器官损害新的严重的临床情况或靶器官损害 6.6.重度重度高血压的患者高血压的患者 7.7.服药后出现不能解释或处理的不良反应服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.8.高血压危象高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊，应就近紧急处理后尽快转诊 9.9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.10.其他难以处理的情况其他难以处理的情况转诊转诊舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心3 3随访内容随访内容 1.症状症状，包括

24、心脑血管疾病、糖尿病症状。，包括心脑血管疾病、糖尿病症状。2.患者患者生活方式生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。摄盐情况等。3.了解患者了解患者服药服药情况。情况。4.测量测量血压、体重、心率，计算体质指数血压、体重、心率，计算体质指数（BMI），检查心肺情况。），检查心肺情况。5.根据血压控制情况和症状体征，进行评估根据血压控制情况和症状体征，进行评估和和分类干预分类干预。6.健康教育健康教育，制定生活方式改进目标并在下，制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。异常时应立即就诊。动嘴

25、、动动嘴、动手、动脑手、动脑4分类干预（1），预约进行下一次随访时间。），预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压压140和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg，或药物不，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，物，2周时随访周时随访。舟山市指导中心舟山市指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心预预约约血压控制满意血压控制满意无药物不良反应无药物不良反应无新发并发症无新发并发症原有并发症无

26、加重原有并发症无加重1 14分类干预舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心增加剂量增加剂量更换药物更换药物增加药物增加药物 第第1次次 血压控制不满意血压控制不满意 药物不良反应药物不良反应2 2周内主动随访周内主动随访24分类干预舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心 连续连续2 2次次血压控制不满意血压控制不满意药物不良反应难以控制药物不良反应难以控制新的并发症新的并发症原有并发症加重原有并发症加重（4）所有患者所有患者 针对性的健康教育；制定生活针对性的健康教育；制定生活方式改进目标；告之患者方式改进目标；告之患者2 2周内主动随访周内主动随访转转诊诊34分类干预舟山市社区卫

27、生指导中心舟山市社区卫生指导中心5健康体检 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血糖、血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心三、服务流程三、服务流程（转出）不能确诊按危险分层和血压控制情况确定管理级别二级管理三级管理一级管理至少每个月随访1次，监测血压和体重，药物治疗为主，强调规律用药，密切注

28、意病情发展和药物副作用，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少2个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，健康生活方式指导，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等至少3个月随访1次，监测血压和体重，非药物治疗为主，建议定期监测血糖、血脂、心、脑、肾功能等一般人群健康教育高危人群健康指导与干预确诊高血压患者疑似高血压患者排除复查确诊复查评估综合医院诊断治疗血压和伴随临床症状控制稳定（转回）筛查、体检建档等途径血压控制优良或尚可患者血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者（转出）社区人群舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心社区高血压病例管理初诊流程图舟山市社区卫生指导中心舟

29、山市社区卫生指导中心社区高血压病例管理随访流程图舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心四、服务要求四、服务要求 （一）高血压患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南指南对高血压患者进行健康管理。对高血压患者

30、进行健康管理。（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心考核指标考核指标高血压发现率发现率6%高血压规范化管理率高血压规范化管理率 60%高血压管理人群血压控制率高血压管理人群血压控制率35辖区内发现的高血压人数辖区内发现的高血压人数/辖区服务人数辖区服务人数建档、定期随访建档、定期随访血压达标人数血压达标人数/高血高血压管理人数压管理人数舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生

31、指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心1、高血压、高血压发现率6%辖区内发现的高血压人辖区内发现的高血压人数数/辖区服务人数辖区服务人数考核指标考核指标舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心2、高血压规范化管理率 60%60%建档、定期随访、档案填写规范建档、定期随访、档案填写规范如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心3、高血压管理人群血压控制率、高血压管理人群血压控制率35血压达标人数血压达标人数/高血压管理人数高血压管理人数时点血压达标：

32、时点血压达标：最近一次血压控制在最近一次血压控制在140/90mmHg140/90mmHg以下以下时期血压达标：时期血压达标：选定时期（一般指选定时期（一般指1 1年）不同时段测量血压值，年）不同时段测量血压值，同一患者同一患者70%70%以上血压值控制在以上血压值控制在140/90mmHg140/90mmHg以下以下舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心2型糖尿病管理服务规范型糖尿病管理服务规范 舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心糖尿病健康管理

33、1 1、服务内容、服务内容 新增：新增：随访评估时，对确诊的随访评估时，对确诊的2 2型糖尿病患者，乡镇卫生型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年提每年提供供4 4次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测 2 2、考核指标、考核指标 新增：新增：规范管理的标准为同时满足以下三个条件：建档、规范管理的标准为同时满足以下三个条件：建档、定期随访（随访方式不限，频率每年至少定期随访（随访方式不限，频率每年至少4 4次）和次）和档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完档案填写规范（如实记录随访信息，必填项目完整且无逻辑错误）整且无逻辑错误）舟山

34、市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心糖尿病管理糖尿病管理 社区随访社区随访：每年至少每年至少4次的面对面随访次的面对面随访 随访内容：随访内容：2.2.一般情况可，询问上次随访到此次随访期间的一般情况可，询问上次随访到此次随访期间的症状。症状。3.3.测量体重，计算体质指数（测量体重，计算体质指数（BMIBMI），检查足背动），检查足背动脉搏动。脉搏动。4.4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.5.了解患者服药情况。了解患者服药情况。6.6.根据患者血糖控制情况和症

35、状体征，对患者进根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行行分类干预分类干预。7.7.对所有的患者进行针对性的健康教育对所有的患者进行针对性的健康教育 舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心分类干预分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在

36、不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊须在处理后紧急转诊。2周内主动随访周内主动随访舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心糖尿病评估(1)常规管理 定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白(H)等指标在目标范围以内的管理。对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心(2)强化管理 定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。对象：符

37、合以下条件患者，应该实行强化管理 已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；其他特殊情况：如妊娠、围手术期 治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心社区社区2 2型糖尿病病例管理初诊流程图型糖尿病病例管理初诊流程图舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心社区2型糖尿病病例管理随访流程图舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心糖尿病患者管理 患者登记和分类管理患者登记和分类管理 定期随访服务定期随访服务 考核指标：考核指标：糖尿病规范化管理率糖尿病规范化管理率6060；糖尿病管理人群血糖控制率糖尿病管理人群血糖控制率2525 评价指标：评价指标：糖尿病发现率糖尿病发现率1.5%1.5%；全人群全人群4%，检，检测复杂测复杂舟山市社区卫生指导中心舟山市社区卫生指导中心