麻醉安全与人为失误课件.ppt
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- 关 键 词:
- 麻醉 安全 人为 失误 课件
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1、麻醉安全与人为失误病例1(摘自麻醉医生非技术性技能)医生甲的熟人做手术,医生甲和一名研究生一起做麻醉病例2(我科的病例)病例3(我科的病例)病例4(摘自麻醉医生非技术性技能某天夜班,一例急诊,常规准备丙泊酚和瑞芬太尼行双通道靶控输注诱导,各项准备完毕后,主治医师与住院医师一起来始麻醉诱导,行双通道药物输注,同时给肌松药,随着诱导开始,患者心率急速变慢,因来不及给阿托品,最终心跳骤停。原因是什么?!一:目的1:麻醉科的医疗安全是一项基础性的工作2:“零”事故是年度工作的目标之一3:医院领导信任的直接原因4:科室地位提高的主要因素5:70%80%麻醉安全事件与人为失误有关二:麻醉事故现阶段的特点一
2、,少见二,一旦发生后果严重 三,麻醉事故常与人为失误有关。四,通常都不是相对困难麻醉的病例。五,麻醉事故发生后真正的原因通常不尽明了 三:麻醉安全不良事件的分级:级,安全隐患未发生,但存在危险隐患级,未遂先兆,已发生,但未对患者造成任何伤害级,轻微事故已发生,对患者造成伤害但无医疗投拆或纠纷级,麻醉事故,已发生,对患者造成伤害,已形成医疗投拆或纠纷。蓝色警报:需注意 黄色警报:需防御 橙色警报:需躲避 红色警报:需转移 四:麻醉医生为什么会有人为失误?(一),墨菲定律与海恩法则墨菲定律:即做任何一件事情,如果客观上存在着一种错误的做法,或者存在着发生某种事故的可能性,不管发生的可能性有多小,当
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