高血压危象课件.ppt

1、江苏省中医院心内科江苏省中医院心内科 l高血压是以体循环动脉血压增高为主要高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。可分为原发性和继表现的临床综合征。可分为原发性和继发性两大类。其中原因不明的称之为原发性两大类。其中原因不明的称之为原发性高血压，即高血压病。发性高血压，即高血压病。l目前我国仍然采用目前我国仍然采用1999WHO/ISH的标的标准。具体如下：准。具体如下：血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类类别类别 收缩压收缩压舒张压舒张压 理想血压理想血压 12080 正常血压正常血压 130 85 正常高值正常高值 130139 8589 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）1

2、40159 9099 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压级高血压（中度）（中度）160179 100109 3级高血压级高血压（重度）（重度）180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140149 2 min)静脉注入。随后静脉注入。随后,每每1015 min给给4080 mg,至心率及血压控制为度至心率及血压控制为度(总量总量 300 mg)。维持疗。维持疗效需持续静脉滴注效需持续静脉滴注,2 mg/min,可缓慢递增至可缓慢递增至510 mg/min。艾司洛尔艾司洛尔(esmolol,艾司

3、心安艾司心安)为一种超短作用为一种超短作用2 阻滞阻滞剂剂,可用于动脉血压不稳定者的治疗。可用于动脉血压不稳定者的治疗。此外：硫氮酮此外：硫氮酮(diltiazem)及维拉帕米及维拉帕米(verapamil)兼具兼具血管扩张及负性肌力作用血管扩张及负性肌力作用,可酌情选用并缓慢静脉输可酌情选用并缓慢静脉输注注。嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质和 交感神经组织的肿瘤。由于肿瘤细胞分 泌过量的儿茶酚胺类物质（主要是去甲 肾上腺素和肾上腺素），引起以血压持 续或阵发性升高为主要表现的综合征。l高血压波动大，常在应激时升高高血压波动大，常在应激时升高,如精如精 神刺激、过度劳累等。因体位改变或受神刺激、过

4、度劳累等。因体位改变或受 到挤压等原因使肿瘤突然分泌大量肾上到挤压等原因使肿瘤突然分泌大量肾上 腺素和去甲肾上腺素，而使血压急剧升腺素和去甲肾上腺素，而使血压急剧升 高，可达高，可达 200-300/110-180mmHg200-300/110-180mmHgl交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状:心悸、出汗、面色心悸、出汗、面色 苍白、呕吐、心率增快。苍白、呕吐、心率增快。l苄胺唑啉试验阳性。苄胺唑啉试验阳性。l尿中排泄的香草基杏仁酸尿中排泄的香草基杏仁酸(VMA)(VMA)明显增明显增 多多,每每2424小时超过小时超过9mg(9mg(正常时为正常时为6mg)6mg)。lB B型超声波、型超声

5、波、CTCT检查对嗜铬细胞瘤可以检查对嗜铬细胞瘤可以 定位诊断。定位诊断。妊高征是妊娠期特有的疾病妊高征是妊娠期特有的疾病,常于妊娠常于妊娠2020周后出现高血压、水肿和蛋白尿周后出现高血压、水肿和蛋白尿,我我国妊高征科研协作组调查国妊高征科研协作组调查370370万人万人,发现发现妊高征平均发病率妊高征平均发病率9.29.2，其中轻度、，其中轻度、中度、先兆子痫和子痫的发病率分别为中度、先兆子痫和子痫的发病率分别为 4.74.7、2.62.6、1.71.7和和0.20.2。l先兆子痫先兆子痫 血压血压 160/110mmHg160/110mmHg，或尿，或尿 蛋白蛋白+.+.+，2424小时

6、尿蛋白定量小时尿蛋白定量5g5g，伴水肿及头痛等症状，三项中有一项伴水肿及头痛等症状，三项中有一项 者。者。l子痫子痫 妊高征患者出现抽搐和昏迷。妊高征患者出现抽搐和昏迷。l迅速、安全、有效的降低血压，个体化迅速、安全、有效的降低血压，个体化 用药。用药。l纠正受累靶器官的损害，维持脏器的生纠正受累靶器官的损害，维持脏器的生 理功能。理功能。l对继发型高血压进行病因治疗，以巩固对继发型高血压进行病因治疗，以巩固 治疗。治疗。l一般处理一般处理 高血压危象发作病人应立即进入抢高血压危象发作病人应立即进入抢 救室（或收救室（或收ICU）卧床休息，避免过多）卧床休息，避免过多 搬动，室内保持安静，光

7、线暗淡。搬动，室内保持安静，光线暗淡。l病情需要时吸氧，密切注意神志改变病情需要时吸氧，密切注意神志改变 l监测生命体征监测生命体征 立即开放静脉通道，必要时进行动脉内立即开放静脉通道，必要时进行动脉内 测测 压，定时测量血压、心率和呼吸。压，定时测量血压、心率和呼吸。l确评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快确评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快 速利尿剂速利尿剂 l迅速将血压降至安全范围（迅速将血压降至安全范围（160/100mmHg160/100mmHg 左右），以缓解靶器官急性损害左右），以缓解靶器官急性损害 药物药物静注剂量（静注剂量（mg）静脉微泵静脉微泵给药速度给药速度起效时间

8、起效时间（min）作用时间作用时间不良反应不良反应二氮嗪二氮嗪50-10010-30mg/min1-33-12h低血压、心动过速、心低血压、心动过速、心绞痛、体液潴留、高糖绞痛、体液潴留、高糖血症血症依那普利依那普利0.625无无154-6h低血压、肾衰低血压、肾衰肼苯哒嗪肼苯哒嗪10无无102-6h心动过速心动过速拉贝洛尔拉贝洛尔20-800.5-2mg/min102-6h支气管痉挛、心动过缓、支气管痉挛、心动过缓、低血压低血压尼卡地平尼卡地平无无5-15mg/h5-1530-40min心动过速心动过速硝酸甘油硝酸甘油无无0.3-3mg/h1-35-15min快速耐药、头痛、低血快速耐药、头

9、痛、低血压压酚妥拉明酚妥拉明0.5-11-5mg/min1-23-5min心动过速心动过速硝普钠硝普钠无无0.3-8ug.kg-1.min-130s3-5min低血压、氢化物中毒低血压、氢化物中毒三甲噻芬三甲噻芬无无0.5-5mg/min1-53-5min呼吸窘迫呼吸窘迫乌拉地尔乌拉地尔12.5-255-40mg/h3-54-6h低血压低血压药物药物给药途径给药途径剂量（剂量（mg）起效时间起效时间（min）作用时间作用时间（h）不良反应不良反应硝苯吡啶硝苯吡啶舌下舌下10-203-53-6心动过速、心动过速、脸红脸红硝酸甘油硝酸甘油舌下舌下0.4-0.81-35-10min头痛、低头痛、低血

10、压血压尼群地平尼群地平舌下舌下5-105-104-6心动过速心动过速拉贝洛尔拉贝洛尔口服口服300-50030-606-8低血压低血压卡托普利卡托普利口服口服6.25-2510-154-6低血压、低血压、肾衰肾衰可乐定可乐定口服口服0.1-0.230-606-8头昏头昏危症类型危症类型药物选择药物选择禁用药物禁用药物高血压脑病高血压脑病乌拉地尔、硝普钠、乌拉地尔、硝普钠、拉贝洛尔拉贝洛尔可乐定可乐定高血压伴脑血管意外高血压伴脑血管意外乌拉地尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠硝普钠二氮氢、硝苯吡啶二氮氢、硝苯吡啶急性左心衰急性左心衰硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔乌拉地尔拉贝洛

11、尔、拉贝洛尔、受体阻受体阻滞剂滞剂心肌缺血心肌缺血硝酸甘油、硝普钠硝酸甘油、硝普钠二氮氢、肼苯哒嗪二氮氢、肼苯哒嗪主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂乌拉地尔、乌拉地尔、受体阻受体阻滞剂滞剂+硝普钠硝普钠二氮氢、肼苯哒嗪、二氮氢、肼苯哒嗪、硝苯吡啶硝苯吡啶儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象酚妥拉明、硝普钠酚妥拉明、硝普钠+受体阻滞剂、拉贝洛受体阻滞剂、拉贝洛尔尔肾功能衰竭肾功能衰竭乌拉地尔、硝普钠、乌拉地尔、硝普钠、拉贝洛尔拉贝洛尔依那普利、卡托普利依那普利、卡托普利子痫子痫肼苯哒嗪、乌拉地尔、肼苯哒嗪、乌拉地尔、拉贝洛尔拉贝洛尔硝普钠硝普钠l硝普钠硝普钠(nitroprusside sodium)(nitropr

12、usside sodium)特点特点 硝普钠对动、静脉有直接扩张作硝普钠对动、静脉有直接扩张作 用，其特点是起效快、作用强、持续时用，其特点是起效快、作用强、持续时 间短，由于扩张血管作用明显，能降低间短，由于扩张血管作用明显，能降低 前后负荷和改善左心功能。适用于高血前后负荷和改善左心功能。适用于高血 压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血 压，高血压危象合并左心衰竭尤为适压，高血压危象合并左心衰竭尤为适 宜。宜。用法用量用法用量 将本药将本药2525 50mg50mg溶于溶于5 5 1010葡萄葡萄糖糖250250 500ml500ml内静脉滴注，内静脉滴注，

13、2020 30ug/30ug/分分钟。静脉滴注时密切监测血压，防止血钟。静脉滴注时密切监测血压，防止血 压下降幅度过大，血压一般控制在压下降幅度过大，血压一般控制在150150 160/90160/90 100mmHg100mmHg为宜。在无条件监为宜。在无条件监测硝普钠的代谢产物硫酸氰盐的血浓度测硝普钠的代谢产物硫酸氰盐的血浓度时，应用硝普钠不宜超过一周。一般在时，应用硝普钠不宜超过一周。一般在血压稳定后应改口服降压药。血压稳定后应改口服降压药。副作用副作用 硫酸氰盐可引起神经系统中毒反硫酸氰盐可引起神经系统中毒反 应。应。l硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)(nitroglyc

14、erin)特点特点 本药静脉滴注发挥作用快，停止静脉滴本药静脉滴注发挥作用快，停止静脉滴注作用亦消失，小剂量时以降低心脏前负荷注作用亦消失，小剂量时以降低心脏前负荷 为主，当剂量增大同时降低后负荷，该药有为主，当剂量增大同时降低后负荷，该药有 扩张冠状动脉作用，故对高血压合并冠心病扩张冠状动脉作用，故对高血压合并冠心病 心绞痛或心功能不全时尤为适宜。心绞痛或心功能不全时尤为适宜。用法用法 用量用量 一般剂量为一般剂量为5 5 10mg10mg加入加入5 5 -10-10葡萄葡萄糖糖250-500ml250-500ml溶液中以溶液中以20-50ug/20-50ug/分钟的速度静分钟的速度静 脉滴

15、注，血流动力学监测较硝普钠简单。脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单。副作用副作用 副作用少，主要副作用为部分患者感头副作用少，主要副作用为部分患者感头 部胀痛。部胀痛。l压宁定压宁定(ebrantil,(ebrantil,盐酸乌拉地平盐酸乌拉地平)特点特点 该药具有外周和中枢双重的作用机制，该药具有外周和中枢双重的作用机制，在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后 1 1 受体，使外周阻力显著下降，扩张血受体，使外周阻力显著下降，扩张血 管。同时也有中等的管。同时也有中等的 受体阻断作用受体阻断作用,阻阻 断儿茶酚胺收缩血管的作用。中枢作用主要断儿茶酚胺收缩血管

16、的作用。中枢作用主要 通过激活通过激活5-5-羟色胺羟色胺-1A-1A受体，降低延髓内血受体，降低延髓内血 管中枢的交感反馈调节而起降压作用，起效管中枢的交感反馈调节而起降压作用，起效 迅速，使用方便，适用于嗜铬细胞瘤危象、迅速，使用方便，适用于嗜铬细胞瘤危象、高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭。高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭。用法用量用法用量 压宁定压宁定25mg25mg 50mg50mg加入加入1010250 250 500ml500ml 溶液中静脉滴注溶液中静脉滴注,每小时滴注每小时滴注150mg150mg，维持降，维持降 压作用。亦可用压宁定压作用。亦可用压宁定25mg25mg加入

17、加入1010 葡萄葡萄 糖糖20 20 40ml 40ml溶液中缓慢静脉推注。待病情溶液中缓慢静脉推注。待病情 稳定后改口服压宁定胶囊，口服维持。稳定后改口服压宁定胶囊，口服维持。副作用副作用 副作用少。应监测血压，避免血压过度副作用少。应监测血压，避免血压过度降低。降低。l酚妥拉明酚妥拉明(phentolamine)(phentolamine)特点特点 本药为本药为受体阻滞剂，最适用于循环受体阻滞剂，最适用于循环儿茶酚胺增高的高血压危象者，特别是嗜儿茶酚胺增高的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者。铬细胞瘤患者。用法用法 用量用量 5-10mg5-10mg加入加入1010葡萄糖溶液葡萄糖溶液2

18、0ml20ml内缓内缓慢静脉注射，慢静脉注射，1-21-2分钟即产生降压效果。待分钟即产生降压效果。待血压下降后，改用血压下降后，改用10-20mg10-20mg酚妥拉明加入酚妥拉明加入1010葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml250ml内以每分钟内以每分钟20-3020-30滴速滴速度滴注，维持降压效果。度滴注，维持降压效果。副作用副作用 由于本药引起心动过速，故对伴冠心由于本药引起心动过速，故对伴冠心病者慎用。病者慎用。l硝苯吡啶硝苯吡啶(nifedipine)(nifedipine)、尼群地平、尼群地平(nitrendipine)(nitrendipine)特点特点 两药为钙离子拮抗剂中强效

19、的血管两药为钙离子拮抗剂中强效的血管扩张剂，降压效果明显。扩张剂，降压效果明显。用法用法 用量用量 舌下含服舌下含服10mg10mg，5 5分钟后产生降压分钟后产生降压效果，以后效果，以后10mg10mg，3 3次次/d/d维持。维持。副作用副作用 轻度头痛，尼群地平偶可引起心动轻度头痛，尼群地平偶可引起心动过速等。过速等。l硫酸镁硫酸镁(magnesium sulfat)(magnesium sulfat)适用于重症妊娠高血压治疗。适用于重症妊娠高血压治疗。2020硫酸硫酸镁镁10-20ml10-20ml溶于溶于1010葡萄糖液中缓慢静脉注射。葡萄糖液中缓慢静脉注射。l镇静剂镇静剂 镇静剂对

20、高血压急症患者可能起到稳定镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定 情绪，使降压药物发挥更好的疗效。常用西情绪，使降压药物发挥更好的疗效。常用西 地泮地泮(diazepam,(diazepam,安定安定)10mg)10mg静脉注射或苯巴比静脉注射或苯巴比 妥妥(phenobarbital)100mg(phenobarbital)100mg肌肉注射，也可用肌肉注射，也可用 1010水合氯醛水合氯醛(chloral hydrate)15-20ml(chloral hydrate)15-20ml加加 水水50 ml50 ml稀释后保留灌肠，对有抽搐的患者效稀释后保留灌肠，对有抽搐的患者效 果较好。果较好。

21、l脱水剂脱水剂 高血压急症有脑水肿者，用甘露醇高血压急症有脑水肿者，用甘露醇 (mannital)120-250ml(mannital)120-250ml静脉注射，静脉注射，6-86-8小小 时一次，有心、肾功能不全者应慎用。时一次，有心、肾功能不全者应慎用。l强心剂、利尿剂 高血压伴急性左心衰竭时高血压伴急性左心衰竭时,强心剂强心剂 及利尿剂的应用详见有关章节。及利尿剂的应用详见有关章节。l血液透析血液透析 恶性高血压肾功能明显受损者，必恶性高血压肾功能明显受损者，必 要时可用血液透析治疗尿毒症。要时可用血液透析治疗尿毒症。l手术治疗手术治疗 嗜铬细胞瘤和主动脉夹层应选择相嗜铬细胞瘤和主动脉夹层应选择相 应手术治疗。应手术治疗。