骨折治疗的AO原则与BO理念课件.ppt

1、骨折治疗的骨折治疗的AOAO原则原则与与BOBO理念理念骨折治疗简史骨折治疗简史l传统时期：传统时期：2020世纪前半叶，采用牵引、石膏、世纪前半叶，采用牵引、石膏、夹板等固定恢复骨的连接。夹板等固定恢复骨的连接。愈合时间长、畸形愈合、肢体功能减退愈合时间长、畸形愈合、肢体功能减退。l力学固定（力学固定（AOAO）：）：50509090年代。年代。AOAO原则倡导下原则倡导下的解剖复位、坚强的内固定，达到骨折的一期的解剖复位、坚强的内固定，达到骨折的一期愈合。愈合。血运破坏、骨质疏松、再骨折血运破坏、骨质疏松、再骨折l生物学固定生物学固定(BO)(BO)：9090年代今，保护骨与周围年代今，保

2、护骨与周围软组织血运，微创术式，改进内固定器材软组织血运，微创术式，改进内固定器材传统时期骨折的治疗传统时期骨折的治疗畸形愈合、功能障碍畸形愈合、功能障碍解剖复位、坚强的内固定解剖复位、坚强的内固定60609090年代年代生物学固定（生物学固定（9090年代至今）年代至今）AO/ASIFAO/ASIF AOAO：骨连接研究会：骨连接研究会 A Arbeitsgeminschaftrbeitsgeminschaft frfr O Osteosynthesefragensteosynthesefragen ASIFASIF:国际内固定协会国际内固定协会 The The A Association

3、for the ssociation for the S Studytudy of of I Internal nternal F FixationixationAOAO诞生的背景诞生的背景l回顾分析二战中骨折治疗的结果，骨回顾分析二战中骨折治疗的结果，骨折畸形愈合率非常高，病员伤残率高折畸形愈合率非常高，病员伤残率高，社会经济负担重，社会经济负担重,政府部门质疑。政府部门质疑。l社会保险业的置疑社会保险业的置疑lDanisDanis 对骨折直接愈合的发现对骨折直接愈合的发现lDanisDanis与与MllerMller的通信交流的通信交流AOAO诞生的前提诞生的前提l控制手术感染技术的发展控

4、制手术感染技术的发展l内固定物的选材、设计以及对植入后内固定物的选材、设计以及对植入后所产生生物反应的认识所产生生物反应的认识l固定与骨折愈合之间的关系固定与骨折愈合之间的关系l骨折愈合的认识骨折愈合的认识lAO 是从何时成立的?成立于成立于1958年年11月月 瑞士瑞士M.Allgwer W.M.Allgwer W.BandiBandi M.E.Mller R.Schneider H.M.E.Mller R.Schneider H.WilleneggerWillenegger历史/里程碑1958 AO 在瑞士成立在瑞士成立1959 成立成立Davos研究机构研究机构1972 成立成立 AO

5、国际部国际部1984 成立成立 AO 基金会基金会1992 建立建立Davos AO 中心中心骨折治疗的骨折治疗的AOAO原则原则 解剖复位解剖复位 坚强的内固定坚强的内固定 无创操作无创操作 早期无痛活动早期无痛活动 核心：骨折块之间加压，坚强核心：骨折块之间加压，坚强 的内固定的内固定AOAO存在的问题与争议存在的问题与争议l应力遮挡和骨质疏松应力遮挡和骨质疏松l坚强的内固定与保护血运和软组织坚强的内固定与保护血运和软组织完整之间的矛盾完整之间的矛盾l早期负重和功能练习？早期负重和功能练习？l一期愈合与力学稳定性之间的争议一期愈合与力学稳定性之间的争议AOAO失败的最主要原因失败的最主要原

6、因l过分强调坚强的内固定，忽视了骨折过分强调坚强的内固定，忽视了骨折断端和周围软组织血运的保护。断端和周围软组织血运的保护。l应力集中，内固定物与骨弹性模量差应力集中，内固定物与骨弹性模量差异较大应力遮挡异较大应力遮挡l钢板下血运破坏，骨皮质内的哈佛系钢板下血运破坏，骨皮质内的哈佛系统加速重塑再骨折。统加速重塑再骨折。AO BOAO BO 骨折的治疗观念由机械力学向生物学方面发骨折的治疗观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变。即生了彻底的改变。即从绝对解剖复位、坚强从绝对解剖复位、坚强的内固定、骨折一期愈合的力学固定方式（的内固定、骨折一期愈合的力学固定方式（AOAO），演变为间接复位、弹

7、性固定、骨折间），演变为间接复位、弹性固定、骨折间接愈合（骨痂愈合）的生物学固定方式（接愈合（骨痂愈合）的生物学固定方式（BOBO）。）。BOBO概念的内涵：必须充分重视局部软组概念的内涵：必须充分重视局部软组织及骨的血运，固定可靠而无加压。织及骨的血运，固定可靠而无加压。正常骨骼的血运正常骨骼的血运l骨外膜骨外膜l滋养动脉滋养动脉l骨内膜骨内膜骨折与血运骨折与血运l骨是脆性材料：刚度大，强度高骨是脆性材料：刚度大，强度高 玻璃，玻璃，橡胶橡胶l骨折：骨膜、滋养血管和软组织直接骨折：骨膜、滋养血管和软组织直接损伤，骨折内爆（损伤，骨折内爆（implosionimplosion蹦碎蹦碎 ），加重

8、损伤。，加重损伤。l骨折端血运：骨的营养血管损伤、收骨折端血运：骨的营养血管损伤、收缩，缩，骨折端血运平均下降骨折端血运平均下降5050骨折端血运的影响因素骨折端血运的影响因素l骨折本身导致骨膜的剥脱、断裂骨折本身导致骨膜的剥脱、断裂l转运过程中加重损伤转运过程中加重损伤l手术剥离损伤手术剥离损伤l内固定压迫内固定压迫l关节内骨折，关节腔压力增高。关节内骨折，关节腔压力增高。常规的加压钢板对骨面产生压迫常规的加压钢板对骨面产生压迫影响的骨的血运影响的骨的血运BOBO理念的形成背景理念的形成背景l19901990年初，年初，GerberGerber和和PalmarPalmar相继提出骨折治疗的相

9、继提出骨折治疗的BOBO理念理念 JohnJohn：长板少钉，固定效果相同，但却显著减少损伤：长板少钉，固定效果相同，但却显著减少损伤 一定程度上保护了血运一定程度上保护了血运,并能分享载荷，避免并能分享载荷，避免 应力集中，防止再骨折。应力集中，防止再骨折。FaroukFarouk：常规钢板固定后滋养动脉出现血管危象，生：常规钢板固定后滋养动脉出现血管危象，生 物固定微血管灌注良好物固定微血管灌注良好 EliasElias：与常规钢板的坚强内固定比较，生物固定骨：与常规钢板的坚强内固定比较，生物固定骨 折端允许折端允许2mm2mm的微动，能有效的刺激骨痂形成的微动，能有效的刺激骨痂形成 加速

10、骨改建、塑性加速骨改建、塑性BOBO理念理念BOBO：biological biological osteosythesisosteosythesis 生物接骨术生物接骨术 Bio-logical Bio-logical osteosythesisosteosythesis 生物学固定学者认为骨折愈合的主要条件生物学固定学者认为骨折愈合的主要条件并非一期稳定，而是有活力的骨块与主骨的迅并非一期稳定，而是有活力的骨块与主骨的迅速连接，不允许以牺牲局部血运的方式来强求速连接，不允许以牺牲局部血运的方式来强求解剖复位。固定坚强而无加压。解剖复位。固定坚强而无加压。宗旨：宗旨：最大限度保护骨折局部血运

11、，最最大限度保护骨折局部血运，最小限度骚扰骨生理环境。小限度骚扰骨生理环境。将医源性损将医源性损伤降低到最低限度。伤降低到最低限度。BOBO原则原则l利用利用间接复位间接复位技术，避免干扰骨折局部，不以破坏技术，避免干扰骨折局部，不以破坏局部血运的手段强求解剖复位。关节内骨折仍强调局部血运的手段强求解剖复位。关节内骨折仍强调解剖复位。解剖复位。原则：恢复骨骼的长度、轴线、矫正旋原则：恢复骨骼的长度、轴线、矫正旋转畸形。转畸形。l内固定内固定不强求一期稳定不强求一期稳定，而是要，而是要保存有保存有活力活力的骨块的骨块与主骨的连接与主骨的连接，其血运不因内固定操作而再受破坏，其血运不因内固定操作而

12、再受破坏l不在骨折部位剥离骨膜进行植骨不在骨折部位剥离骨膜进行植骨l使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材l减少内固定物与骨之间的接触面减少内固定物与骨之间的接触面l尽量减少手术暴露时间尽量减少手术暴露时间BOBO原则的实现原则的实现l保护骨折部位血运，不干扰骨折端生保护骨折部位血运，不干扰骨折端生物学反应的间接复位方法物学反应的间接复位方法l将医源性损伤降到最低限度的全新的将医源性损伤降到最低限度的全新的固定方式固定方式l设计并应用符合设计并应用符合BOBO理念的、更合理的理念的、更合理的内固定物内固定物BOBO原则下的骨折复位原则下的骨折复位 19

13、891989年年AOAO学者学者MastMast率先提出，以整复率先提出，以整复器把持两骨折段，先恢复长度和对位关系，器把持两骨折段，先恢复长度和对位关系，再将中间段的骨块归拢复位。决不可以破坏再将中间段的骨块归拢复位。决不可以破坏局部血运的手段强求解剖复位。就粉碎性骨局部血运的手段强求解剖复位。就粉碎性骨折而言，复位主要是恢复骨干的长度、轴线折而言，复位主要是恢复骨干的长度、轴线和旋转移位。应特别注意和旋转移位。应特别注意保护和利用完整的保护和利用完整的软组织铰链软组织铰链，因为它不但可以维护尚存的血，因为它不但可以维护尚存的血运，而且还可以运，而且还可以借助它复位或维持复位借助它复位或维持

14、复位。BOBO原则下的内固定方式原则下的内固定方式 生物学固定弹性固定，折块间产生生物学固定弹性固定，折块间产生微动，刺激有微动，刺激有活力活力的骨块，通过骨痂的骨块，通过骨痂迅速与主骨块连接迅速与主骨块连接。l结合固定结合固定l阶段性固定阶段性固定l微创固定微创固定生物学内固定的特点生物学内固定的特点l弹性固定：弹性固定：骨折端存在微动，能刺激骨痂快骨折端存在微动，能刺激骨痂快速生长，短期内完成或骨块与主骨块的连接速生长，短期内完成或骨块与主骨块的连接l避免骨坏死：避免骨坏死：内固定物与骨之间无或少接触内固定物与骨之间无或少接触，避免了钢板下压迫性骨坏死，避免了钢板下压迫性骨坏死l减少感染率

15、：减少感染率：骨折部位及其周围坏死组织的骨折部位及其周围坏死组织的减少，可大幅度降低感染率。减少，可大幅度降低感染率。l降低应力遮挡效应：降低应力遮挡效应：内固定不再以摩擦力固内固定不再以摩擦力固定，而是以内夹板的方式固定。另外，内固定，而是以内夹板的方式固定。另外，内固定不再象传统钢板只是放在骨折的张力侧，定不再象传统钢板只是放在骨折的张力侧，弹性内固定器可以放在骨折的任何一侧。弹性内固定器可以放在骨折的任何一侧。BOBO理念下的内固定物改进理念下的内固定物改进l低弹性模量的内固定物：由硬度大、低弹性模量的内固定物：由硬度大、强度高的不锈钢板转向硬度低、强度高的不锈钢板转向硬度低、弹性弹性模

16、量低的钛制板材模量低的钛制板材。l不同构型的内固定物不同构型的内固定物l钢板以外的固定物：髓内钉、外固定钢板以外的固定物：髓内钉、外固定架等架等l生物降解材料制成的内固定物：生物降解材料制成的内固定物：PLAPLA、PGAPGA等等改进内固定物的指导思想改进内固定物的指导思想早期的研究认为骨折病因应力遮挡引起早期的研究认为骨折病因应力遮挡引起(?)(?)，最新的研究明，最新的研究明再骨折再骨折的主要因素是的主要因素是钢板下血运破坏致骨质疏松所为钢板下血运破坏致骨质疏松所为。l钢板下骨质疏松出现在哈佛氏管的重塑过程中，是一过钢板下骨质疏松出现在哈佛氏管的重塑过程中，是一过性的性的l骨质疏松仅出现

17、在血运破坏区，血运非破坏区无骨质疏骨质疏松仅出现在血运破坏区，血运非破坏区无骨质疏松松l塑料钢板为低弹性模量、低刚度的材料，但其引起的骨塑料钢板为低弹性模量、低刚度的材料，但其引起的骨质疏松程度比高弹性模量、高刚度的金属钢板严重质疏松程度比高弹性模量、高刚度的金属钢板严重l使用减少血运的接骨板，可明显降低骨质疏松的发生率使用减少血运的接骨板，可明显降低骨质疏松的发生率内固定物的改进应以减少血运破坏为前提，最主要的是内固定物的改进应以减少血运破坏为前提，最主要的是接骨板与骨面接触的形状和面积，接骨板与骨面接触的形状和面积，材料性质无足轻重材料性质无足轻重。钛合金的非凡之处钛合金的非凡之处 l与不

18、锈钢相比，钛的弹性模量与骨组织更接近与不锈钢相比，钛的弹性模量与骨组织更接近l 组织的生物相容性更佳组织的生物相容性更佳l 感染机会较低感染机会较低l 钛较不锈钢材料具有更高的抗疲劳能力钛较不锈钢材料具有更高的抗疲劳能力l 抗腐蚀能力较强抗腐蚀能力较强l 与不锈钢相比，钛对骨组织的生长影响较小与不锈钢相比，钛对骨组织的生长影响较小l 钛或其合金中无镍成份，故过敏反应较少钛或其合金中无镍成份，故过敏反应较少l 术后能进行术后能进行MRI&CTMRI&CT检查检查l 钛合金内植入物可以长期留存体内钛合金内植入物可以长期留存体内l 钛及其合金的临床应用已有超过钛及其合金的临床应用已有超过2020年的

19、历史年的历史不同构型的内固定物不同构型的内固定物l带锁髓内钉带锁髓内钉l有限接触动力加压接骨板（有限接触动力加压接骨板（LC-DCPLC-DCP）l点状接触钢板（点状接触钢板（PC-FIXPC-FIX）l桥接钢板（桥接钢板（BPBP）l锁定加压钢板（锁定加压钢板（LCPLCP）l微创稳定系统钢板（微创稳定系统钢板（LISSLISS）l外固定器外固定器髓内钉位于骨干的中心，可更髓内钉位于骨干的中心，可更好的对抗扭转应力和轴向负荷。好的对抗扭转应力和轴向负荷。长板少钉架桥固长板少钉架桥固定技术定技术锁定加压接骨板（锁定加压接骨板（LCPLCP）LCPLCP:Locking compression

20、plate:Locking compression plate 点接触钢板（点接触钢板（PC-FIXPC-FIX）与微创系统）与微创系统(LISS(LISS）的结合，的结合，20012001年研制成功的一种全新的接年研制成功的一种全新的接骨板内固定系统骨板内固定系统优点：螺丝钉与接骨板具有优点：螺丝钉与接骨板具有成角稳定性成角稳定性 无需无需对接骨板进行对接骨板进行精确的预弯精确的预弯 对骨膜的损伤更小对骨膜的损伤更小，更符合微创原则，更符合微创原则 螺丝钉松动的发生率更低螺丝钉松动的发生率更低可视为与骨可视为与骨面更接近的面更接近的内固定架内固定架 内固定夹板内固定夹板普通钢板与骨之间靠摩擦

21、力稳定普通钢板与骨之间靠摩擦力稳定普通钢板固定普通钢板固定 骨面摩擦力骨面摩擦力 普通钢板的力学稳定性普通钢板的力学稳定性普通钢板的稳普通钢板的稳定性取决于钢定性取决于钢板与骨面的摩板与骨面的摩擦力，擦力，依赖于依赖于较好的骨质较好的骨质骨质疏松骨质疏松 固定失败固定失败 抗拔出力强抗拔出力强抗拔出力弱抗拔出力弱Regular bonePorotic bone螺钉在疏松的骨质中把持力降低螺钉在疏松的骨质中把持力降低螺钉在疏松的骨质中把持力降低螺钉在疏松的骨质中把持力降低疏松的骨组织中固定失败疏松的骨组织中固定失败 Locked Internal Fixator(LIF)Locking head

22、 screwThreaded plate hole骨骨钢板钢板锁定钢板的力学传递锁定钢板的力学传递Stability with locking head screwStability with locking head screwStability with locking head screwStability with locking head screwPorotic boneLCP：稳定性由：稳定性由螺钉与钢板锁定螺钉与钢板锁定产生，而非与骨产生，而非与骨之间的摩擦力。之间的摩擦力。疏松的骨组织亦疏松的骨组织亦能达到可靠的固能达到可靠的固定。定。Pullout of regular s

23、crewsPullout of regular screwsby bending loadPullout of locking screwsHigher resistant LHS against bending loadLarger resistant area 普通螺钉的抗拉普通螺钉的抗拉 出力性能差出力性能差LCP对拉出力具有较对拉出力具有较高的对抗性能高的对抗性能Anchorage with angular&axial stability Internal Fixator with locked screwsBicortical standard screwUnicortical lo

24、cking head screw螺钉平行放置对抗拉出的力量最小螺钉成角放置对抗拉出的力量最大锁定的内固定锁定的内固定架具有成角和架具有成角和轴性稳定性轴性稳定性锁定加压钢板，其结合孔锁定加压钢板，其结合孔的设计几乎整合了现存所的设计几乎整合了现存所有接骨板的优点有接骨板的优点螺丝钉与接骨板之螺丝钉与接骨板之间形成成角稳定性间形成成角稳定性1.作为作为AO加压接骨板加压接骨板用，标准皮质骨螺用，标准皮质骨螺钉固定钉固定2.内固定器使用，锁内固定器使用，锁定螺丝钉固定定螺丝钉固定3.结合应用结合应用 同一结合孔可以完成任 何一种成熟的 AO 技术普通螺钉完成骨折端动力加压固定拉力螺钉完成骨折块间的

25、加压固定骨折端动力加压骨折端动力加压普通钢板动力加压后依靠钢板与骨之间的摩擦力普通钢板动力加压后依靠钢板与骨之间的摩擦力稳定骨折，稳定骨折，LCP依靠螺钉与钢板的锁定稳定骨折依靠螺钉与钢板的锁定稳定骨折使用拉力螺丝钉的中 和接骨板技术LISS：Less Invasive Stabilization Systems(更小创伤的固定系统更小创伤的固定系统)经皮内固定架LISSLISS 2000 2000年年AOAO推出的采用微创经皮接骨技术（推出的采用微创经皮接骨技术（MIPOMIPO）的）的内固定系统可以视为内固定系统可以视为内固定架内固定架，又称之为，又称之为不接不接触触钢板钢板l钢板通过钢板

26、通过微创切口微创切口插入，骨折部位及周围软组织插入，骨折部位及周围软组织血血运不受干扰运不受干扰l螺钉与钢板锁定螺钉与钢板锁定，保证了螺钉在轴向和成角方向上，保证了螺钉在轴向和成角方向上的稳定性，降低了骨折术后的复位丢失率的稳定性，降低了骨折术后的复位丢失率l钢板与钢板与骨面无加压骨面无加压，减少了术中因拧紧螺钉而造成，减少了术中因拧紧螺钉而造成的复位丢失的复位丢失l解剖形钢板无需成型解剖形钢板无需成型，与骨面吻合良好，与骨面吻合良好l透光瞄准手柄透光瞄准手柄更利于螺丝钉固定更利于螺丝钉固定LISS=internal,external FixatorBiomechanical principl

27、essimilar to those of external fixators Stress distributionBiomechanical principlessimilar to those of external fixators Stress concentrationPrimary Loss of ReductionPrimary repositionLoss of reductionPrimary Loss of ReductionImplant=Bone Shape*Fractures Master Techniques in Orthopaedic Surgery 1998

28、 D.Wiss*Secondary Loss of ReductionAngulation and screw looseningLoadAngulationScrew looseningand push outSecondary Loss of ReductionLISS PlateLISS PlatelAnatomically pre-shapedAnatomically pre-shaped解剖性预弯解剖性预弯lConical threaded holes,for the Conical threaded holes,for the locking of the LISS screws

29、locking of the LISS screws lForged Ti-6Al-7Nb Forged Ti-6Al-7Nb l5,9 or 13 hole,left and right 5,9 or 13 hole,left and right versionversionlPossibility to place 4.5 cortex Possibility to place 4.5 cortex screwsscrewsLISS 缺点内固定前必须精确复位内固定前必须精确复位不能靠钢板进一步矫正成角力线不能靠钢板进一步矫正成角力线手术耗时长，医生接受手术耗时长，医生接受x线照射多线照射多

30、软组织层间隔软组织层间隔 血运好血运好如何看待如何看待AOAO与与BOBO AOAO是成熟的体系，是成熟的体系，BOBO则是正在发展则是正在发展中的概念。从中的概念。从AOAO到到BOBO是进展，而非是进展，而非取代。决不能认为取代。决不能认为AOAO原有的一切均原有的一切均应抛弃。应抛弃。BOBO的实质是对的实质是对AOAO的改良。的改良。核心：将医源性损伤减少到最低限度核心：将医源性损伤减少到最低限度AO/BOAO/BO粗暴的手法复位和广泛而随意的切开手术，均粗暴的手法复位和广泛而随意的切开手术，均会造成骨折部位血运的破坏，不利于骨折愈合会造成骨折部位血运的破坏，不利于骨折愈合但只强调保护

31、血运而降低复位质量的要求，会但只强调保护血运而降低复位质量的要求，会严重影响功能康复。严重影响功能康复。PalmarPalmar指出：指出：“骨折治疗骨折治疗必须着重于寻求骨折稳定和软组织完整之间的必须着重于寻求骨折稳定和软组织完整之间的一种平衡一种平衡”。CautierCautier主张主张“小而合理的固定小而合理的固定”。因此，因此，合理的骨折治疗意味着既要获得基本复合理的骨折治疗意味着既要获得基本复位，即正确的长度与轴线、无旋转，又要在尽位，即正确的长度与轴线、无旋转，又要在尽可能少破坏血运的条件下，达到有效的固定。可能少破坏血运的条件下，达到有效的固定。AO/BOAO/BO AOSta

32、bleBOBiologicall微创技术微创技术 微创不等于小切口 经关节镜下取钢板：原来做过，打水，肿胀严重，做了三例就不再做了；臀股弯缩微创文章，也不能通过。微创是一种理念，一种内涵，不是小切口 大切口，只要有微创理念的应用，也是微创不同理念的实际应用不同理念的实际应用l简单骨干、干骺端骨折、关节内骨折简单骨干、干骺端骨折、关节内骨折 可用AO技术l复杂骨干、干骺端骨折、骨质疏松性骨折复杂骨干、干骺端骨折、骨质疏松性骨折 桥接固定l骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折 也可用AOlBOBO的实质是对的实质是对AOAO的改良的改良l核心：将医源性损伤降到最低限度核心：将医源性损伤降到最低限度各种内固

33、定方式各种内固定方式一个共同的特点一个共同的特点骨折加压固定骨折加压固定提问提问l使用螺钉数使用螺钉数:一例一例,股骨全长股骨全长7 7枚螺钉。枚螺钉。LISSLISS远端一般用远端一般用3 3枚枚.l何时开始活动何时开始活动l取钢板：取钢板：”取不出来取不出来”?特殊工具：反螺纹取钉器特殊工具：反螺纹取钉器l自钻自攻螺钉自钻自攻螺钉1260/1260/枚枚lLISSLISS钢板钢板 1500015000元元l加瞄准器：加瞄准器：3000030000左右左右l用心做手术：用心做手术：解剖，生物力学，手解剖，生物力学，手l不能把骨块拿下来，很糟糕不能把骨块拿下来，很糟糕l正在国产化：专利有正在国产化：专利有8 8年保护期年保护期l国际上正在广泛使用国际上正在广泛使用AOAO的的LISSLISS钢板钢板