非典型右室流出道室速2例课件.ppt

1、右室流出道非典型部位室速/室早2例病历摘要男，18岁主诉：阵发性心慌3月，加重1天既往：体健，无烟酒嗜好。查体：BP:90/60 mmHg，HR:196 bpm，余未见异常。化验：肝肾功、电解质、出凝血等均未见异常。胸片：心、肺、隔未见明显异常。心脏彩超：二维超声心动图大致正常，左心室收缩功能正常（EF:69）。入院心电图室速发作图室速发作图：特点：特点：II、III、aVF 呈R，且有切迹 V1、V2、V3 呈rS aVL、aVR呈QS V4、V5、V6 呈R V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6入院心电图窦律时室早图：窦律时室早图：室早形态同室速室早形态同室速 V1V1V2V2

2、V3V3V4V4V5V5V6V6台上发作心电图特点：特点：各导联波形各导联波形同体表同体表ECGECG图一致。图一致。初步判断：初步判断：右室流出道（右室流出道（RVOTRVOT）高位游离壁起源性室速。）高位游离壁起源性室速。IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6激动标测及靶点图靶点定位：靶点定位：右室流出道（右室流出道（RVOT）高位游离壁起源）高位游离壁起源 靶点激动提前靶点激动提前 46 ms（黄线间距）（黄线间距）放电消融室速(VT)窦律(SR)靶点射频消融室速(VT)窦律(SR)窦律下ECG出院前复查：窦性心律第二次发作特点：特点：II、III、aVF 呈呈R,且有切

3、迹且有切迹 V1、V2、V3 呈呈rS aVL、aVR呈呈QS V4、V5、V6 呈呈R IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6第二次发作激动图放电消融室速(VT)窦律(SR)消融靶点激动提前靶点定位：靶点定位：靶点激动提前靶点激动提前 66 ms（黄线间距）（黄线间距）靶点X光图RAO 30ULAO 45U二次消融术后心电图术后随访至今，患者无不适。女性，36岁，主因“阵发性心悸3月”入院既往：体健，无烟酒嗜好。查体：BP:120/70 mmHg，HR:64 bpm，早搏10次/分。化验：未见异常。胸片：心、肺、隔未见明显异常。心脏彩超：各房室腔内径正常，大血管位置及内径正常

4、，左心室 收缩功能正常（EF:69%）。病历二摘要入院心电图特点：特点：II、III、aVF 呈R V1、V2呈QS，V3 呈rs aVL、aVR呈QS V4、V5、V6 呈R V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6初步诊断：初步诊断：阵发性室性心动过速，频发室性早搏阵发性室性心动过速，频发室性早搏初步判断：初步判断：RVOT间隔中下部起源性间隔中下部起源性入院心电图PVC的电压标测PVC的靶点图靶点靶点激动提前激动提前 45 ms（黄线间距）（黄线间距）PVC靶点起搏图靶点X光图RAO 30ULAO 45U术后随访至今，患者无不适。消融术后心电图首次消融不成功的思考诊断是否明确消融

5、是否充分解剖是否变异明确诊断：如何鉴别流出道心律失常起源V5V4V3V1V2V6ECG向量向量起源部位简易判断法：V1负向、V4之后移行右侧起源 V1正向、V2之前移行左侧起源ECG向量的描述aVLIIIIIIaVFaVR下壁导联下壁导联(II、III、aVF)R波越高波越高起源点越高起源点越高I、aVL、aVR导联有助于鉴导联有助于鉴别间隔或游离别间隔或游离壁起源壁起源流出道不同部位心电图形态特征RV间隔部RV游离壁近His区LV内膜Valsalva窦LV外膜心电图诊断流程详解心电图诊断流程详解不同部位的流出道室早的ECGECG简易快速定位左右的方法-移行区评分（TZ）分别评价窦性和PVC时

6、胸前导联的移行区并按上述标准评分。公式：TZ指数=VPC的TZ值SNR的TZ值；TZ指数0认为是ASC起源的PVC可能性较高，特异性为82%，敏感性为88%。TZ指数=4.5-3.5=1初步定位：右侧起源。消融证实结果。ECG简易快速定位左右的方法-移行区评分（TZ）实例V3导联对于左右来源鉴别的意义？V3导联R/S比值1Q aVL/Q aVR 1。3.3.I I 导联呈导联呈QS QS 或或rS rS 形。形。4.4.胸前导联移行于胸前导联移行于V3V3之后，腔内电图有明显的特征，主要是在窦律下可见之后，腔内电图有明显的特征，主要是在窦律下可见V V波后有小的尖峰电位，波后有小的尖峰电位，P

7、VCPVC时翻时翻转。转。His旁起源室早ECG特点：His旁起源RVOTHis旁起搏1.aVL导联常见 r 波，而RVOT多为QS波；2.V1导联多为QS形，而RVOT多呈现rS形；3.与RVOT相比下壁导联R波低，I导R波高，V5-6导R波高。QSrS左室流出道周围解剖毗邻关系左室流出道划分：1、主动脉与二尖瓣环连接处（AMC，星号处）；2、二尖瓣环前壁（弧形处）；3、主动脉窦（包括RCC/LCC和NCC）；4、外膜部。特点：1.AMC起源胸前导联几乎全是R波，而二尖瓣前壁起源很多能发现s波；2.主动脉窦起源移行区广泛，从V1-4均可见；二尖瓣主要在V1-2，而AMC起源呈右束支形；3.A

8、MC和二尖瓣起源PVC V2的R波上升较主动脉窦钝。左室流出道周围起源PVC的ECG主动脉窦起源二尖瓣前壁起源AMC起源流出道起源PVC的ECG特征V2导联RSV2导联RsV1导联呈RV5导联RSV3导联RS胸前导联移行从右到左，胸前导联移行逐渐靠前。L-RCC起源PVC心电图特征L-RCC起源PVC心电图特征外膜起源的PVC左室外膜起源PVC鉴别流程：流出道消融模式及功率设置解剖：熟悉流出道解剖解剖：熟悉流出道解剖解剖：熟悉流出道解剖解剖：熟悉流出道解剖解剖：熟悉流出道解剖解剖：熟悉流出道解剖解剖：熟悉流出道解剖解剖：熟悉流出道解剖了解解剖：通过盐水大头造影RAO 30ULAO 45URAO 30ULAO 45U了解解剖：通过猪尾导管造影小结与体会 1、当流出道心律失常消融失败与复发后仔细分析心电图；2、掌握流出道结构与相互之间的毗邻关系；3、ROVT第一次消融不成功首先要考虑邻近结构，如对应LOVT、心外膜；4、再次标测确认靶点仍不成功要考虑功率及消融模式；5、最后要考虑是否存在异常结构如憩室，可通过造影明确；