骨折疏松与绿色通道课件.pptx

1、*并存内科疾病者占75.2%82%*两种以上内科疾病者占37.6%38%*3种或3种以上30例占13.4%*心血管疾病占72%86.6%*糖尿病（24%）*呼吸系统疾病(21.1%）发生坠积性肺炎、褥疮发生坠积性肺炎、褥疮 深静脉血栓及肺栓塞深静脉血栓及肺栓塞 泌尿系统感染泌尿系统感染 肌肉萎缩、骨质疏松加重肌肉萎缩、骨质疏松加重 原有疾病加重原有疾病加重严重并发症而死亡严重并发症而死亡 1 1年内死亡率年内死亡率14%-36%14%-36%病人早期离床恢复生活活动能力是预防并发症、降低死亡率的重要途径病人早期离床恢复生活活动能力是预防并发症、降低死亡率的重要途径*手术时机的选择意见不统一*早

2、期（24-72h内）手术派：术后早期离开病床有利于减少相关并发症*延迟手术派：待到身体状况优化好转后手术可减少围手术期并发症早期手术时间与功早期手术时间与功能改善、死亡率无能改善、死亡率无联系，有助于缓解联系，有助于缓解疼痛、降低并发症疼痛、降低并发症等（等（JAMA2004)Meta Meta 分析纳入的文献质量高低不一，需要高质量的分析纳入的文献质量高低不一，需要高质量的RCTRCT研究进一研究进一步证实上述结论步证实上述结论证据提示证据提示24-72h24-72h内手术有助于降内手术有助于降低老年患者术后低老年患者术后的死亡率、减少的死亡率、减少并发症并发症*快速评估是否能耐受早期手术（

3、手术评估）*快速开展必要的检查（减少检查项目）*术后的处置管理与非绿色通道常规一致p绿色通道救治的优缺点：绿色通道救治的优缺点：l术后早期活动，减少长期卧床导致的并发症风险l需多学科联动，评估要得当，存在一定风险*医疗模式的调整1950s1950s，英国，多学科合作治疗模式，英国，多学科合作治疗模式全面老年疾病评估全面老年疾病评估 (Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)1960s1960s，欧美各国，老年髋部骨折指南，欧美各国，老年髋部骨折指南1995 1995，英国，快速通道，英国，快速通道 (fast-track)老年髋部骨折患者应老年髋部骨折患者

4、应1h1h内从急诊转入病房内从急诊转入病房*治疗方式的选择：急诊急诊48h48h内手术治疗内手术治疗*老年骨科的建立？老年骨科的建立？*骨科管理还是内科管理？骨科管理还是内科管理？*4848小时应该由谁决策小时应该由谁决策?*骨科手术技术的发展使老年髋部骨折48小时治疗成为可能*麻醉技术和理念的发展推动了48小时快速治疗KaracaKaraca等对等对257257例行手术治疗的髋部骨折患者分别采用全例行手术治疗的髋部骨折患者分别采用全身麻醉、椎管内阻滞和周围神经组织，身麻醉、椎管内阻滞和周围神经组织，其中全麻其中全麻患者患者1 1年病年病死率高达死率高达41.7%41.7%，椎管阻滞和周围神经

5、阻滞的患者，椎管阻滞和周围神经阻滞的患者1 1年病死年病死率分别为率分别为22.0%22.0%和和28.3%28.3%周围神经周围神经阻滞业已阻滞业已成功地应用于心肺功能极差的患者，使成功地应用于心肺功能极差的患者，使患者顺利度过围术期患者顺利度过围术期赵达强，江伟.老年髋部骨折手术的麻醉J.上海医学，2014,37（1）：5-6.KARACA S,AYHAN E,KESMEZACAR H,et al.Hip fracture mortality:is it affected by anesthesia techniques?J Anesthesiol Res Pract,2012,2012:

6、70老年髋部骨折绿色通道的老年髋部骨折绿色通道的要求和可能要求和可能美国麻醉医师学会（美国麻醉医师学会（ASA）的术前评分标准：）的术前评分标准：I 级级表示没有全身性疾病，仅有局部的病理改变；表示没有全身性疾病，仅有局部的病理改变；II 级级表示有轻度到中度脏器病变，但其功能尚能代偿；表示有轻度到中度脏器病变，但其功能尚能代偿；III 级级表示有严重脏器病变，但其功能尚能代偿；表示有严重脏器病变，但其功能尚能代偿；IV 级级表示有危及生命的全身性疾病；表示有危及生命的全身性疾病；V 级级表示存活机会小，处于濒死状态。表示存活机会小，处于濒死状态。American Society of Ane

7、sthesiologists.New classification of physical status J.Anesthesiology,1963,24(1):111经过全身系统的治疗经过全身系统的治疗，等级等级提高提高至至I I或或IIII级，能够承受手级，能够承受手术风险后仍可进行手术术风险后仍可进行手术治疗治疗研究结果表明，术前延迟手术时间超过研究结果表明，术前延迟手术时间超过3d3d，病死率可能增，病死率可能增加加1 1倍倍ZUCKERMAN J D,SKOVRON M L,KOVAL K J,et al.Postoperative complications and mortali

8、ty associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hipJ.J Bone Joint Surg Am,1995,77(10):1551-1556.美国心脏病学会与美国心脏协会（美国心脏病学会与美国心脏协会（ACC/AHA）围术期心）围术期心血管危险性评估，通常认为心脏病患者的日常活动当量血管危险性评估，通常认为心脏病患者的日常活动当量4 4代谢当量（代谢当量（METs）时（即能在家中干活：清洁工作或洗）时（即能在家中干活：清洁工作或洗衣服，平地行走衣服，平地行走3.2-4.8km），其

9、行非心脏手术的临床危险），其行非心脏手术的临床危险性较少。性较少。张莉，胡海，单宇，连小峰，黄高忠.老年髋部骨折围术期的内科问题和对策J.上海医学，2014,37（1）：7-11.有预测价值的主要因素有：有预测价值的主要因素有：高龄、术前心血管基础疾病（包括冠状动脉性心脏病、心高龄、术前心血管基础疾病（包括冠状动脉性心脏病、心力衰竭、心房颤动）、脑血管疾病、糖尿病、肾损伤。力衰竭、心房颤动）、脑血管疾病、糖尿病、肾损伤。对于活动性心脏病患者，如严重或不稳定性心绞痛、近期对于活动性心脏病患者，如严重或不稳定性心绞痛、近期（1 1个月内）发生的心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常和个月内）发生的心肌梗

10、死、心力衰竭、严重心律失常和重度心瓣膜病患者，需行术前评估和必要的处理。重度心瓣膜病患者，需行术前评估和必要的处理。张莉，胡海，单宇，连小峰，黄高忠.老年髋部骨折围术期的内科问题和对策J.上海医学，2014,37（1）：7-11.高敏肌钙蛋白T(hs-TnT)重要指标基本化验和辅助检查基本化验和辅助检查如如;血液、血液、ECG,X线摄片线摄片内科疾病和器官功能状态内科疾病和器官功能状态手术手术/争取争取24h内内康复康复回家回家急诊科完成急诊科完成老年科会诊老年科会诊手术手术/争取争取48h内内麻醉会诊麻醉会诊保守治疗保守治疗急诊急诊科科病史病史采集和体检采集和体检不稳定不稳定稳定稳定尽快稳定

11、尽快稳定不稳定不稳定急诊预检台护士急诊预检台护士协助家属挂号后直接送交骨科组1.外伤外伤史、查体史、查体初步诊断初步诊断2.拍摄骨盆正位，髋关节侧拍摄骨盆正位，髋关节侧位片、胸片位片、胸片3.必要时加必要时加CT或或MRI1.血液血液化验检查（术前常规化验检查（术前常规检查）检查）2.ECG麻醉科住院总会诊收住收住老年髋部骨折病房老年髋部骨折病房进入急诊手术流程（进入急诊手术流程（11.1mmol/l11.1mmol/l可可耐受耐受麻醉手术麻醉手术A.A.外伤前健康状况良好，没有重要器官疾病外伤前健康状况良好，没有重要器官疾病史史B.B.平时平时生活可自理（生活可自理（ASAASA病情分级病情

12、分级I I、IIII级级）C.C.可步行可步行15-2015-20分钟，登三层分钟，登三层楼楼D.D.没有没有严重心肺病症状（心悸、胸闷、胸痛、气急、晕厥严重心肺病症状（心悸、胸闷、胸痛、气急、晕厥）E.E.化验化验、胸片、胸片、ECGECG基本正常基本正常 2013-20152013-2015年收治住院的股骨颈骨折概况年收治住院的股骨颈骨折概况31733236329244152301002003004005006007008009001000201320142015老年人老年人非老年人非老年人27141045921.031.064.001002003004005006002013201420

13、15未手术未手术手术手术l共1256例，男性 312例，女性944例（75.2%）l平均年龄76.4 7岁，(65-100)岁；l接受手术治疗者1140例（90.8%）；全髋置换403例 半髋置换537 内固定200例老年股骨颈骨折患者手术治疗时间分布老年股骨颈骨折患者手术治疗时间分布2625828725511819605010015020025030035024h48h72h96h120h 120h手术时机*术后随访到502例病例（电话随访）；*平均随访17.3（2.1-37.8）月；*术后早期（3个月内）并发症：有症状的深静脉血栓：1.2%（6/502例）肺栓塞：0.4%（2/502例）肺

14、炎：0.8%（4/502例）脑梗：0.4%（2/502例）未观察到褥疮、尿路感染病例原发疾病加重：0.4%（2/502例）股骨头坏死：0.4%（2/502例）*术后累计死亡率：3.6%（18/502例）术后1月内死亡率：0.4%（2/502例）术后3月死亡率：1%（5/502例）术后1年内累计死亡率：2.6%（13/502例）术后2年内累计死亡率：3.0%（15/502例）l 术后再骨折率：3.0%（15/502例），再骨折部位：股骨颈：1.6%（8/502例）胸腰椎：1.2%（6/502例）肋骨：0.2%（1/502例）不同手术时机组术后早期有症状的深静脉血栓发病率比较不同手术时机组术后早期

15、有症状的深静脉血栓发病率比较深静脉血栓48h内72h 96h96hp是02220.591否124126112134合计124128114136l 本组病例手术方式与术后早期有症状本组病例手术方式与术后早期有症状DVTDVT发病率差异不发病率差异不显著显著不同手术时机组术后死亡率比较不同手术时机组术后死亡率比较深静脉血栓48h内72h 96h96hp是45451.0否120123110131合计12412811413610010776274331356050100150200250300350400450500201320142015老年老年非老年非老年25630031619 31 40 050

16、100150200250300350400201320142015未手术未手术手术手术老年股骨粗隆间骨折不同时间手术组术后3个月并发症累计发生情况比较并发症48h48h-72h-96h-Pn=26n=83n=86n=155肺部感染02（2.4）7（8.1）15（9.7）0.084 尿路感染2(0.08)6（7.2）5（5.8）10（6.5）0.978 压疮1(0.04)3（3.6）8（9.3）20（12.9）0.087 脑梗死001（1.2）00.557 深静脉血栓5(19.2)10（12.0）11（12.8）21（13.5）0.820 合计8（30.8）21(25.3)32(37.1)66(

17、43.5)0.315 老年股骨粗隆间骨折不同手术时间组术后3个月并发症发生情况比较并发症72h72h-96h-Pn=109n=86n=155肺部感染肺部感染2 2（1.81.8）7 7（8.18.1）1515（9.79.7）0.0400.040 尿路感染8（7.3）5（5.8）10（6.5）0.910 压疮压疮4 4（3.73.7）8 8（9.39.3）2020（12.912.9）0.0370.037 脑梗死01（1.2）00.215 深静脉血栓12（11.9）11（12.8）21（13.5）0.827 合计合计26(23.9)26(23.9)32(37.1)32(37.1)66(43.5)6

18、6(43.5)0.0070.007 不同时间手术组老年股骨粗隆间骨折病例术后累计死亡情况比较术后随访时间48h48h-72h-96h-Pn=26n=83n=86n=1553个月02(2.4)4（4.7）4（2.6）0.7686个月02(2.4)6（7.0）11（7.1）0.2781212个月个月0 02(2.4)2(2.4)7 7（8.18.1）1616（10.310.3）0.0630.063老年股骨粗隆间骨折不同时间手术组术后年内功能恢复情况比较功能评分72h72h-96h-Pn=109n=86n=155髋关节Harris评分8012761677150.113 Parker评分6.52.85

19、.73.05.83.10.221EQ-5D-3LEQ-5D-3L评分评分0.700.700.180.180.610.610.260.260.640.640.200.20 0.018 0.018 整合院内急救资源；整合院内急救资源；保障通讯畅通，各级人员到位；保障通讯畅通，各级人员到位；急事急办，加盖急事急办，加盖“绿色通道绿色通道”章；章；强调快速通过到达病房；强调快速通过到达病房；由骨科医师和老年科医师联合进行全身由骨科医师和老年科医师联合进行全身情况评估并及时调整用药；情况评估并及时调整用药；4848小时内完成手术小时内完成手术“应该有强烈的整体观意识，只有通过政府强大的支持、应该有强烈的整体观意识，只有通过政府强大的支持、全社会的理解、外科医生的正确处理以及所有相关学科的协同配全社会的理解、外科医生的正确处理以及所有相关学科的协同配合，才能实现最佳的治疗效果。合，才能实现最佳的治疗效果。”张张长青。长青。关于老年股骨关于老年股骨转子间骨折的当代观点转子间骨折的当代观点。中华中华骨科杂志。骨科杂志。2012,32(7):611-6132012,32(7):611-613。加快老年髋部骨折“绿色通道”的建设！