颅脑伤的救治ppt课件.ppt

1、颅脑伤的救治颅脑伤的救治一、颅脑伤的病理和生理学特点根据伤后不同时期的病理和病理生理改变，颅脑伤可分为急性期、早期和晚期三个阶段（1）急性期病理改变 系指火器伤对颅脑所产生的机械性破坏作用及伤后三天内的脑组织出血、水肿及坏死等改变。飞射物体积较大，形态不规则者，所造成的射入口较大，陷入颅内的骨碎片亦多。当飞射物体积较小，形态光滑时，则所造成的射入口小而整齐，颅内碎骨片也较少。如果弹头发生变形或具有爆炸性，则往往入口小而出口大，故创道远端的脑组织、颅骨及头皮的伤势多较严重。火器致伤的轻重与飞射物的速度、大小、形状及性质密切相关 若飞射物的射出速度超过609.6m/秒的颅脑枪伤往往当场毙命。尤其是

2、近程射击，枪弹的动能极大，穿入颅内时，可将冲击波传递至弹道的四壁，对周围的脑组织产生强大的压缩力，从而形成瞬时空腔，该空腔的直径可达原发创道的数倍乃至数十倍。同时，瞬间颅内压可高达400kPa(3000mmHg)，随后，在数毫秒之内空腔又产生负压性回缩。由于正、负压梯度的骤然变化可使脑组织的损伤大大超过飞射物本身的危害。弹道弹道瞬时空腔瞬时空腔负压回缩区负压回缩区损伤区损伤区高速投射物贯通伤正负压力损伤模式图 被击碎的颅骨折片也被嵌入脑组织内，成为继发性投射物，更加重了脑的损伤。此外，最近研究表明，高速颅脑枪伤的动物，除脑本身严重受损外，对远隔部位的脏器也有不同程度的损害。低速飞射物虽然对脑组

3、织的损伤相对较轻，但若直接击中脑的重要结构，亦可因伤势过重、出血及感染而死。重要部位爆炸性碎骨嵌入低速击中损伤大脑重要部位低速投射物造成脑损伤模式图弹道伤原理冲击波伤道震荡区子弹射入弹道轴心区机械损伤道挫伤区机械损伤道挫伤区子弹射入弹道轴心区高速穿过苹果弹道伤示意图冲击波伤道震荡区弹道冲击波的作用火器伤对颅脑所产生的机械性破坏作用 飞射物体积较大，形态不规则者，所造成的射入口较大，陷入被击物体碎片亦多。飞射物体积较小，形态光滑时，则所造成的射入口小而整齐，碎片也较少。脑创道的中心部分是飞射物穿过的轴心区，脑组织往往严重挫裂伤，创道内充满挫碎糜烂的脑浆及血凝块，其间有散在的碎骨片。偶尔杂有小金属

4、片。，均为失去活力的坏死组织。紧邻创道四壁的部分，为脑挫伤区，系因冲击波所造成的瞬时空腔及作为继发投射物的碎骨片刺入脑内所致，脑组织挫伤、出血及水肿，其损伤程度的轻重与飞射物的速度成正比。脑挫伤区的周围是创道的外层，属震荡区，神经元及神经纤维可因震荡而发生暂时性抑制。（2）早期病理改变 颅脑火器伤如未经及时、合理的处理，随着时间的推移，4至5天之后创道内坏死组织及血凝块开始液化，创道周围失去活力的挫伤组织也逐渐坏死、液化，与正常组织分离。如果没有继发感染，则创道将被增生胶质所包裹，形成条状管腔，内储由坏死组织、血凝块及脑脊液组成的浑浊液体，此后逐渐吸收，进入修复阶段。若发生感染，则预后不良，常

5、因化脓性脑炎、脑室炎、脑膜炎及显著的脑水肿，导致颅内高压。严重时往往伴有多发性脑脓肿，多以创道内的异物为感染核心。（3）晚期病理改变 即火器伤3个月以上的远期改变。此时，创道已为胶质和纤维细胞所修复，创道口端于硬脑膜破孔处常有大小不一的结缔组织团块形成，封闭裂口，并呈楔形向内延伸至不同的深度，这种脑膜脑疤痕往往容易引发癫痫。由于异物的存在，脑肿胀甚至可在多年之后发生，并表现明显的颅内压升高征象。二、急救和处置原则1.病情观察三要素：神志：分为神志清楚、嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。神志：分为神志清楚、嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。生命体征：颅内压增高代偿期生命体征：颅内压增高代偿期“两慢一高两慢一

6、高”，心率慢，呼吸慢，心率慢，呼吸慢血压高，颅内压增高晚期血压高，颅内压增高晚期“两快一低两快一低”，心率快、呼吸快，血，心率快、呼吸快，血压低。压低。瞳孔：分为早期瞳孔改变（缩小）、中期瞳孔改变瞳孔：分为早期瞳孔改变（缩小）、中期瞳孔改变(不等大）不等大）和晚期瞳孔改变（双侧散大固定对光反射消失）。和晚期瞳孔改变（双侧散大固定对光反射消失）。生理反射：深反射（肱二三头肌，膝反射等）生理反射：深反射（肱二三头肌，膝反射等）浅反射（腹壁，提睾反射等）浅反射（腹壁，提睾反射等）病理反射：巴彬斯基征等病理反射：巴彬斯基征等 原始反射（抓握反射原始反射（抓握反射 掌颏反射掌颏反射 吸吮吸吮 反反 射等

7、）射等）脑膜刺激征：颈强直脑膜刺激征：颈强直 克氏征（膝髋克氏征（膝髋90度，膝角度，膝角 135度）度）布氏征布氏征 视力视力 视野视野 眼底（乳头眼底（乳头 A/V）瞳孔）瞳孔（直接（直接 间接光间接光 反应）反应）按按Glasgow昏迷评分法：昏迷评分法：格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分睁眼反应睁眼反应 评分评分 语言语言 评分评分 运动运动 评分评分 按吩咐动作按吩咐动作 6回答正确回答正确 5痛刺激定位痛刺激定位 5自发睁眼自发睁眼 4回答错误回答错误 4痛刺激肢体回缩痛刺激肢体回缩 4呼唤睁眼呼唤睁眼 3言语混乱言语混乱 3痛刺激肢体屈曲痛刺激肢体屈曲 3刺痛睁眼刺痛睁眼 2只能发

8、音只能发音 2痛刺激肢体过伸痛刺激肢体过伸 2无反应无反应 1无反应无反应1无反应无反应 11.1.伤情很重，濒危状态、深昏迷状、血压下降、呼吸有或无、伤情很重，濒危状态、深昏迷状、血压下降、呼吸有或无、瞳孔散大、去大脑强直、休克等。瞳孔散大、去大脑强直、休克等。GCSGCS评分评分3-53-5分。分。2.2.伤情很重，昏迷状态，生命体征有改变，瞳孔正常或一侧散伤情很重，昏迷状态，生命体征有改变，瞳孔正常或一侧散大。大。GCSGCS评分评分6-86-8分。分。.伤情较重，神志不清，生命体征尚平稳，瞳孔正常。伤情较重，神志不清，生命体征尚平稳，瞳孔正常。GCSGCS评评分分9-129-12分。分

9、。4.4.伤情较轻，神志清楚，生命体征平稳，瞳孔正常。伤情较轻，神志清楚，生命体征平稳，瞳孔正常。GCSGCS评评 分分13131515分。分。导致生命体征改变的中轴线结构 颅脑伤救治的要点是，保持呼吸道通畅，严防昏迷病人窒息；及早控制大出血；清除颅内血肿和做好颅脑清创减压术；防治脑水肿、颅内压增高和颅内感染；注意保护并加速恢复脑功能。（1）急救和后送 颅脑伤战（现）场急救应采取以下措施：（一）妥善包扎伤口。头皮软组织出血，应加压包扎止血。脑膨出时，以油纱布覆盖，用纱布或其他支撑物在膨出部位的周围，再用碗或代用品覆盖保护，稳固包扎，以防滑脱和脑组织受压。（二）保持呼吸道通畅。昏迷伤员应解开衣领

10、扣。采取半俯卧位，清除口腔分泌物、血块和异物。如仍有舌后坠阻塞呼吸道时，可用口（鼻）咽通气管插入咽腔，以防窒息，并保证后送途中不发生窒息。（三）迅速后送。昏迷伤员采取半俯卧位。清醒伤员头部用衣物垫高，减少震动和降低颅压。后送的原则须根据伤情和战况而定。伤员就伤情而言可分为三级：一级，清醒没有中度神经功能障碍。二级，昏睡、严重的神经功能障碍。三级，濒死或深昏迷、双侧瞳孔散大、眼球固定、呼吸困难、慢且不规则。对前两级伤员，应及时后送。对于三级伤员，应积极就地抢救，待伤情稳定时再行后送。（四）有条件可口服抗菌药物预防感染。禁用哌替啶、吗啡等呼吸抑制药。（2）创伤的后期处理 早期处理（伤后三天以内）：

11、经必要的术前检查和准备之后，应尽早施行彻底颅脑清创术和修复术。若伤员全身情况较差，生命体征不稳定，应先进行积极的救治和支持治疗。延期处理（伤后三天至一周）：视伤口感染情况，及时进行抗感染治疗，同时应进行各项辅助检查，了解颅内伤道、异物及有无血肿或感染灶，以便定下一步处理的方法及时机。晚期处理（伤后一周以上）：不宜彻底施行清创术，只须扩大创口增加引流。同时，加强全身性抗菌治疗及支持治疗，待炎症局限、伤口进入慢性炎症阶段或肉芽愈合时，再进一步处理。三、颅脑伤的分类和处置 颅脑伤根据飞射物致伤部位和损伤程度分类。各型的处理有其特殊性，尤其在战时条件下，处理得当与否将直接影响伤员的生命。因此除了及时有

12、效的清创、控制并发症外，还要根据具体情况具体分析，了解颅脑伤的处理原则。（1）切线伤 切线伤是飞射物切线方向穿过头皮和颅骨所致。常引起头皮裂伤、颅骨的槽沟伤或粉碎性凹陷骨折。同时，由于飞射物的冲击波作用，可以造成硬脑膜及或脑组织的损伤，甚至脑实质发生搓裂伤，并有继发出血的可能。手术应在辅助检查的结果上，采取对应的方法。清创方法：必须重视头皮创口的机械性清洁、冲洗。头皮清创时皮缘不可修剪过多，以免缝合困难。颅骨骨区折清创时应注意附近有无大静脉窦，防止大出血。切除颅骨时勿将硬脑膜一并除掉。硬脑膜应尽量保护，如有缺损，可采用骨膜、帽状腱膜等加以修复。清创完毕，必须将硬脑膜严密缝合，头皮分层缝合，若不

13、能闭合头皮创口，则须行头皮成行术。脑膜修补再造脑膜修补再造部分一期修补部分一期修补（2）盲管伤（直径伤（直径伤 反跳伤）反跳伤）特点时只有射入口，金属异物存留颅内，创道较深较窄，其有无反弹创道须靠辅助检查确定。清创方法：对于一般创道，应先清洁、冲洗及消毒。头皮创口按创道方向给予适当延长。通常搓碎糜烂的组织极易吸除，只要没有超出创道造成新的损伤，则不致加重神经废损。清创过程中，若遇活跃出血点，应及时止住。摘除的骨片应计数，并于颅骨平片所见折片进行比较，以便估计清创的彻底与否。对于脑深部，特别是重要功能区的骨片或金属异物不必全部摘除，以免造成过多的脑组织废损。若清创后脑压不降，或有血液及搓碎组织经

14、创道不断流出，则往往表示清创不够彻底，或应有反弹创道或血肿存在，应结合影象学发现，进一步检查。术毕，硬脑膜和头皮均严密缝合，颅骨缺损待后期成形。单一创道的清创术：当创道较短且限于一侧半球内，可以通过入射口的进路，于创道清创的同时摘除金属异物。若盲管伤较深，创道已达对侧或本侧对面皮质下时，脑组织损伤严重常伴有脑内血肿。这种情况下应该先经射入口进路做本侧创道清创，再经对侧金属异物所在处做清创摘除异物、排除血肿。（3）贯通伤 贯通伤往往较为严重，出口端尤甚于入口端，创道内多有碎骨片残留，半数以上合并颅内血肿。其手术死亡率为18.2%，伤残率高达50%，故早期清创处理殊为重要。具体手术方案应视伤情、出

15、入口部位及有无继发血肿而定。其一，射入口和射出口较远的贯通伤时，两侧伤口应同时分别处理。其二，出入口相近位于同侧或双额贯通伤时，应连通出入口同时处理。其三，出入口各在一侧半球时，出入口两端应分组处理。清创方法应在严格清洁的基础上进行清创，由浅入深。清创时应考虑到缝合有无困难，必要时作好修复缺损的设计，以免影响伤口缝合而导致感染及脑脊液漏。颅骨清创的范围不宜过宽，但必须显露硬脑膜破损区，以便于硬脑膜的修补。对陷入静脉窦的骨折片，勿随意摘出，应作好输血等准备，防止突发出血。脑内创伤的清创应自出入口两端，自外向内顺弹道方向，在直视下清创。若创道穿通脑室时，必须按脑室穿通伤的原则施行清创。减少创伤出血

16、立体定向弹片摘除 脑挫裂伤脑内血肿脑挫裂伤脑内血肿:手术皮瓣的选取手术皮瓣的选取:额额 颞颞 枕枕 顶翼点及颞顶翼点及颞肌下的减压肌下的减压 骨瓣的大小及去留骨瓣的大小及去留,游离骨瓣游离骨瓣,浮动骨瓣浮动骨瓣 帽状腱膜下帽状腱膜下 骨瓣骨瓣 脑内血肿的清除脑内血肿的清除,内减压内减压,止血止血(皮层出血皮层出血,深部供血深部供血,桥静脉出血桥静脉出血,窦旁蛛网膜颗窦旁蛛网膜颗 粒出血粒出血,出血进入脑室出血进入脑室,大脑前大脑前 大脑中大脑中 小脑后下小脑后下 大脑大脑 大大V大脑内大脑内V)引流引流:T管管 血浆管血浆管(双管双管 半管半管 皮片皮片 螺旋半管螺旋半管)术后处理术后处理:引流引流 腰穿腰穿 头高位头高位 并发症并发症皮瓣设计清创技巧