问诊及特殊情况课件.ppt

1、第二篇第二篇问问 诊诊问问 诊诊A A、问诊的重要性、问诊的重要性B B、问诊的内容、问诊的内容C C、问诊的方法与技巧、问诊的方法与技巧D D、问诊注意事项、问诊注意事项A A、问诊的重要性、问诊的重要性*医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资 料的过程，又称为病史采集（料的过程，又称为病史采集（history takinghistory taking）*病史完整性和准确性对疾病诊疗有很大的影响病史完整性和准确性对疾病诊疗有很大的影响 因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功A A、问诊的重要性、问诊的重要性n

2、问诊可了解问诊可了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病健康状况和曾患疾病的情况的情况n为随后对病人进行的体格检查和各种诊断性检查为随后对病人进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料的安排提供了最重要的基本资料n对诊断具有极其重要的意义对诊断具有极其重要的意义A A、问诊的重要性、问诊的重要性n常常通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断常常通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断n特别在某些疾病，或是在疾病的早期特别在某些疾病，或是在疾病的早期n机体只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺机体只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器

3、质性或组织、器官形态学方面的改变乏器质性或组织、器官形态学方面的改变n而患者却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头而患者却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状A A、问诊的重要性、问诊的重要性n体格检查、实验室检查、特殊检查均无阳性发现体格检查、实验室检查、特殊检查均无阳性发现n问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据n实际上，在临床工作中有些疾病的诊断仅通过问诊实际上，在临床工作中有些疾病的诊断仅通过问诊即可基本确定，如感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、即可基本确定，如感冒、支气管

4、炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等疟疾、胆道蛔虫症等A A、问诊的重要性、问诊的重要性n忽视问诊必然使病史资料残缺不全忽视问诊必然使病史资料残缺不全n病情了解不够详细准确造成临床工作中漏诊或误诊病情了解不够详细准确造成临床工作中漏诊或误诊n对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例n深入、细致的问诊就更为重要深入、细致的问诊就更为重要A A、问诊的重要性、问诊的重要性常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断特别在某些疾病，或是疾病的早期特别在某些疾病，或是疾病的早期采集病史是医生诊治疾病的第一步采集病史是医生诊治疾病的第一

5、步还是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机还是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机 B B、问诊的内容、问诊的内容1 1、一般项目、一般项目 （general dategeneral date）2 2、主诉、主诉（chief complaintschief complaints）3 3、现病史、现病史（history of present illnesshistory of present illness）4 4、既往史（、既往史（past historypast history）5 5、系统回顾（、系统回顾（review systemsreview systems）6 6、个人史（、个人史（

6、personal historypersonal history）7 7、婚姻史（、婚姻史（marritalmarrital history history）8 8、月经史（、月经史（menstrual historymenstrual history）生育史（生育史（childbearing historychildbearing history）9 9、家族史（、家族史（family historyfamily history）一、一般项目一、一般项目姓名、性别、年龄、民族、婚姻姓名、性别、年龄、民族、婚姻地址、职业、工作单位、入院日期、记录日期地址、职业、工作单位、入院日期、记录日期病史

7、陈述者及可靠程度病史陈述者及可靠程度病史陈述者并非本人应注明其与病人的关系病史陈述者并非本人应注明其与病人的关系nThis is the main component of the history.nDetailed documentation of.三、现三、现 病病 史史 1 1、起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间 2 2、主要症状的特点主要症状的特点 3 3、病因与诱因病因与诱因 4 4、病情的发展与演变病情的发展与演变 5 5、伴随症状伴随症状 6 6、诊治经过诊治经过 7 7、病程中的一般情况病程中的一般情况 nincluding including and and nchro

8、nology of the illnesschronology of the illness n For example,if a patient describes pleuritic chest pain,ask about the presence of cough,dyspnoea,fever,haemoptysis,etc.四、既四、既 往往 史史1.1.病人既往的健康状况病人既往的健康状况 2.2.过去曾患过的疾病，特别是与现病有密切关系过去曾患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病史，如冠心病应询问过去是否有过高血的疾病史，如冠心病应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等压病、糖尿病

9、等3.3.外伤、手术、意外事故和预防接种史外伤、手术、意外事故和预防接种史 4.4.过敏史过敏史（对药物、食物及环境因素）（对药物、食物及环境因素）5.5.居住或生活地区主要传染病和地方病居住或生活地区主要传染病和地方病6.6.记录顺序一般按年、月的先后排列记录顺序一般按年、月的先后排列 五、系统回顾五、系统回顾-1-1n避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容n最后一遍收集病史资料最后一遍收集病史资料n方法是按身体的各系统详细询问可能发生的疾病方法是按身体的各系统详细询问可能发生的疾病现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复现病史或过去史中已提及的

10、项目，应避免重复n应记录阳性和有临床意义的阴性项目应记录阳性和有临床意义的阴性项目 五、系统回顾五、系统回顾-2-21.1.头颅五官头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑龈出血、咽喉痛、声音嘶哑2.2.呼吸系统呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难3.3.心血管系统心血管系统 心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿增高、晕厥、下肢水肿五、系统回顾五、系统回顾-2-24.4.消化系统消化系统 食欲减退、吞咽困

11、难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸呕血、便血、便秘、黄疸5.5.泌尿生殖系统泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物五、系统回顾五、系统回顾-3-36.6.内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素沉着、闭经肥胖或消瘦、色素沉着、闭经7.7.造血系统造血系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋皮肤苍白、头

12、昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大巴结肿大、脾肝肿大五、系统回顾五、系统回顾-3-38.8.肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统 疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力肢体无力9.9.神经系统神经系统 头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥厥10.10.精神状态精神状态 幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常六、个六、个 人人 史史1 1、社会经历、社会经历 包括出生地、居住地区和居留时间包括出生地、居住地区和居留时间（尤其疫源地和地方病

13、流行区）受教育程度等（尤其疫源地和地方病流行区）受教育程度等2 2、职业及工作条件、职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间毒物的接触情况及时间3 3、习惯与嗜好、习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其它异嗜物和量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等麻醉药品、毒品等4 4、有无不洁性交史、有无不洁性交史 淋病性尿道炎、尖锐湿疣等淋病性尿道炎、尖锐湿疣等5 5、吸毒史、吸毒史七、婚七、婚 姻姻 史史 记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状记述未婚或已婚，结婚年龄，配

14、偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等况、性生活情况、夫妻关系等 八、月经史和生育史八、月经史和生育史 月经初潮的年龄、月经周期和月经天数，经血的月经初潮的年龄、月经周期和月经天数，经血的量和色，经期症状量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。病人生育状况。包日期，闭经日期，绝经年龄。病人生育状况。包括妊娠与生育次数和年龄，人工流产或自然流产括妊娠与生育次数和年龄，人工流产或自然流产的次数，有无早产、死产、手术产、产褥热及计的次数，有无早产、死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。男性病人记述有无生殖系统疾病划生育状况等。男性病人记述有无生殖系统

15、疾病 行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄 末次月经时间（末次月经时间（LMP）或绝经年龄）或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天）九、家族史九、家族史询问询问双亲与兄弟、姐妹及子女双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况的健康与疾病情况特别应询问是否与患者同样的疾病特别应询问是否与患者同样的疾病对已死亡的对已死亡的直系亲属直系亲属要问明死因与年龄要问明死因与年龄C C、问诊的方法与技巧、问诊的方法与技巧-1-1C C、问诊的方法与技巧、问诊的方法与技巧-1-1C C、问诊的方法与技巧、问诊的方法与技巧-1-1C C、问诊的方法与技巧、问诊的方法与技巧-1-1C C、问诊的方法与技巧、问诊的方法与技巧-1-1