顽固性高血压的诊治现状-课件.ppt
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- 顽固性 高血压 诊治 现状 课件
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1、兰州大学第二医院心内科兰州大学第二医院心内科 余余 静静顽固性高血压的诊治现状顽固性高血压的诊治现状Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital 高血压为心脑血管疾病最重要的危险因素之一高血压为心脑血管疾病最重要的危险因素之一约约70%70%左右的心脑血管病发生及死亡与高血压相关。左右的心脑血管病发生及死亡与高血压相关。高血压病的知高血压病的知晓率,治疗率及控晓率,治疗率及控制率均相对较低,制率均相对较低,而顽固性高血压更而顽固性高血压更是加大了高血压病是加大了高血压病治疗的难度。如何治疗的难度。如何控制顽固性高血压控制
2、顽固性高血压成为治疗的难点成为治疗的难点。Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital Calhoun DA,et al.Circulation,2019,117(25):e510-26.中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志,中华心血管病杂志,2019,39(7):):579616.Mancia G,et al.Eur Heart J,2019,34(28):2159-219.定义定义Department of Cardiology,Lanzhou University Second
3、 Hospital u 2019 2019年年AHAAHA发表声明,发表声明,RHRH的全球患病率尚不知晓。横断面研究和高血压结局研究提的全球患病率尚不知晓。横断面研究和高血压结局研究提示顽固性高血压患病率约示顽固性高血压患病率约20%-30%20%-30%。u ALLHAT ALLHAT研究的研究的3300033000例高血压患者中例高血压患者中,50%,50%患者需要三种及三种以上降压药控制血压,患者需要三种及三种以上降压药控制血压,其中其中15%15%为为RHRH患者。患者。u“甘肃省高血压流行病学调查及防治对策研究甘肃省高血压流行病学调查及防治对策研究”项目结果显示,项目结果显示,20
4、192019年甘肃省年甘肃省1515岁以岁以上高血压患病率上高血压患病率23.85%23.85%,RHRH患者约占患者约占16%16%。u 西班牙一项顽固性高血压临床特征研究表明顽固性高血压占高血压患者西班牙一项顽固性高血压临床特征研究表明顽固性高血压占高血压患者12%12%。u 2019 2019年中国高血压指南发布,我国年中国高血压指南发布,我国RHRH的发生率大约在的发生率大约在5%-15%5%-15%。Calhoun DA,et al.Circulation.2019,117(25):e510-26.ALLHAT Officers and Coordinators for the AL
5、LHAT Collaborative Research Group.JAMA.2019,288(23):2998-3007.de la Sierra A,et al.Hypertension,2019,57(3):898-902中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志,中华心血管病杂志,2019,39(7):):579616.Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital 难以改变不良的生活方式(肥胖、酒精摄入过量、吸烟、食盐摄入过难以改变不良的生活方式(肥胖、酒精摄入过量、吸烟、食盐摄入
6、过量等)量等)白大衣高血压白大衣高血压长期药物干预(长期药物干预(NSAIDNSAID、口服避孕药和甘草等)、口服避孕药和甘草等)睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征继发性高血压(原发性醛固酮增多症最多见)继发性高血压(原发性醛固酮增多症最多见)药物治疗的依从性差药物治疗的依从性差存在进展的不可逆性靶器官损害存在进展的不可逆性靶器官损害其他原因(精神因素、遗传因素等)其他原因(精神因素、遗传因素等)中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志,中华心血管病杂志,2019,39(7):):579616.Department of Cardiology,Lanzhou
7、 University Second Hospital Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital 1.1.测压方法不当(如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使测压方法不当(如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带);用较大的袖带);2.2.单纯性诊室(白大衣)高血压。单纯性诊室(白大衣)高血压。(推荐选用(推荐选用24h24h动态血动态血压监测)压监测)判断是否为假性顽固性高血压判断是否为假性顽固性高血压20192019年英国高血压指南:年英国高血压指南:2424小时平均日间血压应用对等办公室血压,而不是按小时平均
8、日间血压应用对等办公室血压,而不是按全部全部2424小时平均血压,小时平均血压,ABPMABPM平均(日间)平均(日间)148/83 mmHg=160/90 mmHg(148/83 mmHg=160/90 mmHg(诊所血诊所血压压),),相差平均相差平均12/7mmHg12/7mmHg。ABPMABPM更全面的了解病人一日的血压变化,且高血压所致的靶器官损害与更全面的了解病人一日的血压变化,且高血压所致的靶器官损害与ABPMABPM关关系更密切,系更密切,2424小时小时SBP SBP 10mmHg,10mmHg,总死亡率约总死亡率约 23%23%,心血管死亡率,心血管死亡率 34%34%。
9、Ramsay LE,et al.BMJ(Clinical research ed),2019,319(7210):630-5.Eto M,et al.Hypertension Res,2019,28(1):1-7.Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital 包括与药物应用有关的原因患者依从性患者依从性Brown M J.Heart(British Cardiac Society),2019,100(11):821-2.Strauch B,et al.Journal of hypertension,2019,31(12)
10、:2455-61Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital 提高治疗依从性提高治疗依从性血清抗高血压药物浓度分析可用来判定患者的依从性。血清抗高血压药物浓度分析可用来判定患者的依从性。(HPLC-MS/MSHPLC-MS/MS)尿液分析药物浓度可用来分析患者依从性。)尿液分析药物浓度可用来分析患者依从性。单片复方制剂降压治疗能增强高血压患者的服药依从性。同单片复方制剂降压治疗能增强高血压患者的服药依从性。同时降低心血管危险事件的发生率。时降低心血管危险事件的发生率。国内多项研究表明,社区高血压健康教育能提高高血压患者国
11、内多项研究表明,社区高血压健康教育能提高高血压患者服药依从性。服药依从性。Strauch B,et al.Journal of hypertension,2019,31(12):2455-61.Tomaszewski M,et.Heart,2019,100(11):855-61.Gupta AK,et al.Hypertension,2019,55(2):399-407胡雪芬胡雪芬 中国实用医药中国实用医药,2019,29:232-233.Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital Williams B.Lancet,
12、2009,374(9699):1396-8.Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital 确认对治疗抵抗:确认对治疗抵抗:u诊所诊所BP140/90 mmHg,BP140/90 mmHg,糖尿病,冠心病,慢性肾病者糖尿病,冠心病,慢性肾病者BP 130/80 mmHg,BP 130/80 mmHg,。u 3 3种高血压药(包括利尿剂)均使用目标剂量。种高血压药(包括利尿剂)均使用目标剂量。除外假性抵抗:除外假性抵抗:是否依从医嘱治疗是否依从医嘱治疗;是否正确测量是否正确测量;进行进行ABPMABPM监测,或家庭血压测量,
13、监测,或家庭血压测量,排除白大衣效应。排除白大衣效应。明确改变生活方式因素:明确改变生活方式因素:u肥胖,缺乏体力活动,饮酒过量,高盐饮食,低纤维饮食等肥胖,缺乏体力活动,饮酒过量,高盐饮食,低纤维饮食等中断或限制干扰性药物(升压):中断或限制干扰性药物(升压):u非甾体抗炎药,交感神经激动剂,口服避孕药,兴奋剂,甘草,麻黄素等非甾体抗炎药,交感神经激动剂,口服避孕药,兴奋剂,甘草,麻黄素等筛查继发性高血压:筛查继发性高血压:u 原醛,慢性肾脏疾病,肾动脉狭窄,嗜铬细胞瘤,库欣综合征等原醛,慢性肾脏疾病,肾动脉狭窄,嗜铬细胞瘤,库欣综合征等评价靶器官损害,调整治疗方案,保护心脑肾重要器官评价靶
14、器官损害,调整治疗方案,保护心脑肾重要器官Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital 1.1.减轻体重减轻体重 体重下降体重下降1kg1kg,血压下降,血压下降1mmHg1mmHg。高血压肥胖病人减重。高血压肥胖病人减重10kg10kg,血压,血压75%75%达正常。达正常。2.2.合理膳食合理膳食 限制钠盐摄入(顽固性高血压患者的理想盐量应低于限制钠盐摄入(顽固性高血压患者的理想盐量应低于4g/d4
15、g/d,老年、肥,老年、肥胖和慢性肾病患者限盐更为获益),减少膳食脂肪等胖和慢性肾病患者限盐更为获益),减少膳食脂肪等3.3.戒烟限酒戒烟限酒4.4.增加体育运动增加体育运动 规律的有氧运动可使规律的有氧运动可使BPBP下降下降3-4mmHg3-4mmHg5.5.减轻精神压力,保持心理平衡减轻精神压力,保持心理平衡 负性的心理反应会明显增加心血管风险负性的心理反应会明显增加心血管风险Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital 降压方案不合理降压方案不合理治疗方案不耐受治疗方案不耐受疗效不佳血压波动副作用大血压不达标或波
16、动药物不良反应方案执行度不高价格Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital(1)作用机制不同降压作用可累加、协同或互补;(2)小剂量联合可减少单一用药时剂量过大导致的不良反应;(3)联合用药可钝化反调节,相互限制另一药物诱导的不良代偿;(4)有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并存疾病;(5)改善患者的依从性与生活质量;(6)药物剂量的减少,可降低药物的费用。联合用药的优势联合用药的优势Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital 联合治疗的药理学
17、依据联合治疗的药理学依据药物选择原则:容量药物选择原则:容量RAS两级学说两级学说Anti-V-drugs:Anti-V-drugs:Anti-R-drugs:Anti-R-drugs:减少容量:适用于高容量、低肾素型老年人、高盐摄入CCB,利尿剂抗交感、抗RAS:适宜年轻人、交感兴奋者、更年期女性、肥胖RAS激活的病理生理者:DM,CAD,HF,LVH等RAS-blockers-blockersDepartment of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital GuidelinesGuidelinesThree drug combinati
18、onsThree drug combinationsJNC8JNC8CCB+thiazide+ACEI or ARBCCB+thiazide+ACEI or ARBASH/ISHASH/ISHCCB+thiazide+ACEI or ARBCCB+thiazide+ACEI or ARBAHA/ACC/CDCAHA/ACC/CDCNot specifiedNot specifiedCHEPCHEPNot specifiedNot specifiedESH/ESCESH/ESCAdd a drug from another class thiazide Add a drug from anoth
19、er class thiazide diuretic.CCB.ACEI.ARB or-blockerdiuretic.CCB.ACEI.ARB or-blockerFranceFranceCCB+thiazide+ACEI or ARBCCB+thiazide+ACEI or ARBNICENICECCB+thiazide+ACEI or ARBCCB+thiazide+ACEI or ARBTaiwanTaiwanCCB+thiazide+ACEI or ARBCCB+thiazide+ACEI or ARBChinaChinaCCB+ACEI or ARB+thiazide CCB+ACE
20、I or ARB+thiazide OR CCB+ACEI or ARB+-blockerOR CCB+ACEI or ARB+-blockerOR ACEI or ARB+thiazide+-blockerOR ACEI or ARB+thiazide+-blockerInternational Guideline Recommendations for 3-Durg Combination Therapy in HypertensionDepartment of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital 螺内酯螺内酯(Spironolact
21、one)in RH(Spironolactone)in RHEffectin1411ASCOTparticipantswhoreceivedspironolactone(ontopofrandomisedmedicationanddoxazosin)fortreatmentofhighBPwithavilableBPmeasurementsbefore(pre-),andduring(post-)spironolactonetreatment.Mean BP before and during spironolactone treatmentChapmanN,etal.Hypertension
22、2019,49,839-845Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital 合理使用利尿剂:合理使用利尿剂:利尿剂是最有效的控制难治性高血压的药物;利尿剂是最有效的控制难治性高血压的药物;对于难治性高血压,长效噻嗪类效果好,氯噻酮对于难治性高血压,长效噻嗪类效果好,氯噻酮好于好于HCIZHCIZ;慢性肾脏疾病需选择泮利尿剂,能有效控制容量慢性肾脏疾病需选择泮利尿剂,能有效控制容量和血压;和血压;呋噻米降压,因为短效,建议日服呋噻米降压,因为短效,建议日服3 3次,否则利次,否则利尿作用短期消失促使肾脏水钠潴留,造成相反效
23、尿作用短期消失促使肾脏水钠潴留,造成相反效果;果;联合方案中利尿剂剂量不足造成人为的联合方案中利尿剂剂量不足造成人为的RHRH。Cahoun,etal.Hypertension,2019,51:1403-1419Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital 对利尿剂的误区对利尿剂的误区只要用利尿剂就会引起代谢紊乱DM、糖耐量减低不宜用利尿剂尿酸升高不宜用利尿剂不同类型剂量的噻嗪类利尿剂,在降压和副作用之间无差异Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospi
24、tal 难治性高血压难治性高血压 假性难治性高血压假性难治性高血压(测量问题,白大衣效应等)(测量问题,白大衣效应等)消除影响血压控制的因素消除影响血压控制的因素(OSAS,高盐,肾功能等),高盐,肾功能等)四药联合方案四药联合方案血压不达标Department of Cardiology,Lanzhou University Second Hospital 阻塞性呼吸睡眠综合征(阻塞性呼吸睡眠综合征(OSA)Martnez-Garca Ma Martnez-Garca Ma 等研究发现等研究发现OSASOSAS与与RHRH患者患者24-h ABPM24-h ABPM升高密切相关升高密切相关J
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