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1、事 故 案 例 汇 编二一六年三月二十九日目 录1、1981年事故12、1983年事故1-33、1985年事故44、1988年事故7-85、1989年事故86、1990年事故9-117、1991年事故11-138、1992年事故13-149、1993年事故15-1610、1994年事故 17-2011、1995年事故 20-2212、1996年事故 23-2613、1997年事故 27-3614、1998年事故 37-4215、1999年事故 4216、2000年事故 43-4517、2001年事故 46-4718、2002年事故 4819、2003年事故 49-5020、2004年事故 51

2、21、2005年事故 52-5922、2006年事故 59-6323、2007年事故 64-6524、2008年事故 66-6725、2009年事故 68-6926、2010年事故 71-74“12.23”煤气倒流鼓风机爆炸事故一、事故经过1981年12月23日一班小夜班，接班后气量一直较充足，一直是3台炉子生产。晚9：20分，开始清1炉，9：45分清炉结束。由于气柜富余（400m3）H2含量较高，一直在做回收工作，所以1炉没开。约9：50分，听到鼓风机爆炸，就打了停车铃。当时气柜在390 m3，王某到鼓风机房检查回来讲鼓风机房烟大，随后陆某来到鼓风机房检查发现1、2风机损毁严重，3、4风机正

3、常，就告诉马某不要停车，当开4炉时，发现风管冒白烟，便停掉3风机，造成全厂停车。二、原因分析由于系统阻力大，造成煤气倒入空气总管，形成混合性爆炸气体。因风叶运转形成静电摩擦而引发爆炸。三、事故教训及防范措施1、首先控制系统阻力不使超高；2、每班要检查坐板阀位动作并加以记录；3、每天测量阻力并加以记录；4、每小时排放一次气柜水封。错加添加剂全厂停车事故一、事故经过1983年8月30日三班上小夜班，调度员曹某在班前会上讲了白班合成升温情况，并安排了小夜班开车要注意的事项。本次接班因白班压缩机严重缺水而处于停车状态。接班后，主操袁某安排副操张某和陈某去仓库领冰醋酸。领酸时由于仓库管理人员工作失职，开

4、好票据后，告诉他们冰醋酸就在铁水缸旁边，而自己没亲临现场发货，结果拉错了货。回去打开后，也产生过怀疑，怎么没闻到醋酸味？由于当时冰机在排污，现场氨味很浓，闻不到醋酸味也没在意，就这样稀里糊涂地加了进去。过了两个小时，张某发现液位看不住，且液位计内有沫，与以往加酸反应不同，便再次去看桶内剩余的溶液，才发现不是冰醋酸，而是一种添加剂，但为时已晚。精炼气把泡沫带入合成系统，被迫全厂停车。二、事故原因1、仓库管理工作不到位。仓库保管员张某工作失职，发货时没有亲临现场进行校对；2、操作人员工作不精心。尽管产生怀疑，但还是稀里糊涂的加了进去，没能控制事故的发生；3、车间在现场管理方面也存在一定的疏忽。三、

5、事故教训及防范措施1、加强仓库管理人员工作的培训，努力提高其敬业精神；2、严格仓库管理制度，进出物品要认真校对；3、加强操作工的业务学习，提高工作责任心。因煤气发生炉爆炸而造成的伤害事故一、事故经过1983年元月2日晚23时18分左右，在停炉给3煤气炉加煤时，煤斗刚离开炉口，炉口便发生爆炸。在没检查其他部件是否被炸坏的情况下，便盖炉恢复正常制气。刚送风，便发现3炉下面过热器灰门被炸开，漏气严重，便急忙通知三楼停炉。停炉后，班长钱某、维修工孙某、操作工栗某来到过热器旁检查，这时调度员袁某也来到现场。看后，便组织人员抓紧时间把灰门焊好，避免停机减量，同时他亲自下手帮助盖灰门，未等盖好，便再次发生爆

6、炸，当场造成四人不同程度的烧伤，其中袁某、栗某伤势严重。二、原因分析1、煤气发生倒流，倒入高温炉内，是此次爆炸事故的原因分析。2、对设备存在的问题检查不到位。在炉口发生爆炸后，为避免影产，在没仔细检查引发爆炸原因的情况下，便盖灰门，急于恢复生产。三、事故教训及防范措施1、针对倒气问题，经研究不采用蒸汽引爆方法，而采取点明火在炉口引爆，等炉口煤气点着后再加煤，加完煤后，再引着炉子，最后将炉盖盖好，即可恢复正常生产。此方法经过一段时间的试行，非常可取。2、加强现场漏点检查，发现隐患要及时消除。“8.22”死亡事故一、事故经过1983年8月22日上午7：00左右，煤场领导安排葛某负责用机械筛筛小块煤

7、堆高（因当时进的煤较多，煤场较小，不堆高，就无法堆放其它煤），工作一个小时后，煤堆高度已达到皮带输送机高度，不能再继续堆高，葛某想把输送机伸臂再提高一些好继续筛。于是他用B型三角皮带拴在机子升降器的活动点上，用葫芦提升，当伸臂又升一米多高即停止再升，正准备离开机架时，突然三角皮带被拉断，伸臂落到煤堆上，葛某被夹在机械中，腹部受伤，当即抢救出来，送医院治疗，一周后有所好转，不料泌尿系统发生病变，这时经医院同意转蚌埠医院治疗，不幸于9月2日死亡。二、原因分析1、葛某用三角带代替钢丝绳，违反起重吊装有关规定要求，是事故发生的原因分析。2、个人安全意识和防护意识不强，缺乏必要的危险有害因素辨识能力。三

8、、预防措施1、加强安全意识和技术素质教育，提高危险有害因素的辨识能力；2、严禁用三角带代替钢丝绳等违反起重作业规定的行为等有关要求，对起重人员进行相应的安全操作培训。移动电风扇而造成的伤害事故一、事故经过1983年8月7日上午，原机修车间张某接车间安排给河南夏邑修解放牌柴油汽车。全车已基本修好，还有离合器没有修。送修人员心情急躁，想早点修好，便恳求他们星期天加班修。经车间研究后答应了他的要求。于是决定让张某、燕某、刘某、胡某四同志星期天正常上班，并争取当天修好。干到中午11时许，由于又累又热，便打开风扇乘凉，因风向不对，张某在没切断电源的情况下，便用右手移动风扇架，左手握住风扇罩进行移动调整，

9、在调整的过程中，左手的无名指和小指被风扇叶切伤。在几个人的搀扶下，及时送县医院进行了缝合包扎处理，由于是星期天，再加上当时的医疗水平有限，无法接指，随后便急忙护送去蚌埠市医院救治。二、原因分析 1、违章作业。在电源没切掉的情况下，调整风扇；2、个人的安全意识淡薄，工作中粗心大意；3、车间平时对职工的安全教育不够。三、事故教训及防范措施1、严格现场管理，杜绝违章作业；2、加强员工的安全知识教育，提高员工的自我保护能力。“7.22”造气5#炉爆炸事故一、事故经过1985年7月22日，全厂进行有计划地停车小修，停车后，几台炉子均处于热备用状态，关汽包出口阀，开放空阀卸压。下午准备开5#炉，就把放空阀

10、关上，却忘记了打开汽包出口阀，致使夹套锅炉产生的蒸汽送不出去，加上安全阀失灵，压力不断升高，约16：50夹套锅炉发生爆炸，大量热水和炽热的煤块喷出，将操作工程某、秦某、盛某等四人烫伤。其中程某经抢救无效死亡。二、原因分析1、在开炉准备阶段，按正常操作程序关闭放空阀，没有打开出口阀，致使夹套锅炉憋压，违章操作是该事故发生的原因分析；2、安全附件不完好，夹套超压不能及时排泄，安全阀起不到应有的作用；3、当夹套发生爆炸时，大量的水蒸气与炽热的炭发生化学反应，生成水煤气，继而发生化学性爆炸，增强了爆炸的威力，致使事故扩大，是致人伤害的直接原因。 三、预防措施1、加强操作管理，严格执行安全操作规程，杜绝

11、违章作业。2、加强设备管理，定期对安全附件校验，确保安全附件起到应有的作用。3、定期对在用的夹套进行检测，发现腐蚀、减薄、鼓包问题及时处理。4、加强安全知识、安全意识教育，提高安全生产的自觉性和良好的安全生产意识。 5#炉夹套爆炸事故现场“7.17”灼烫事故一、事故经过1987年7月17日，原锅炉车间准备开1#锅炉、停2#锅炉进行清理水垢和测厚，13：40左右1#炉开始供汽，正式停2#炉并关闭主汽阀，打开一个安全阀卸压。14：40将炉排上的余火走净，约17：00车间副主任（分管设备）的赵某带领3名维修工拿着工具到炉顶拆人孔螺丝。这时又把另一只安全阀打开排放，发现无汽，但温度较高，随采取边进水、

12、边排污降温，经几次拆卸人孔盖仍未打开，这时炉上只有赵某一人，他把绳子拴好开始捣人孔盖，只听一声响，蒸汽和热水从人孔盖喷出，将赵某烫伤，赵被烫伤后，下梯子时因看不见而掉下来，造成右小腿骨折。二、原因分析1、卸压后，采取了边进水、边排污降温的方法，由于炉内温度较高，进水迅速汽化，产生大量蒸汽。在捣人孔大盖时大量热水和蒸汽外喷是造成赵某烫伤的直接原因。2、赵某在没采取安全措施，又无人监护的情况下，用捣击的方式开启人孔大盖，属严重违章行为，在大量蒸汽外喷烫伤后，下梯子时又被梯子卡住造成腿骨骨折，是事故发生的原因分析。三、预防措施1、拆卸人孔大盖时，严禁带压；2、对高温炉进行冷却，应将排污阀、卸压阀打开

13、，严禁炉内外产生较大的压差；3、严禁违章捣击人孔大盖，工作中要有人安全监护，要有抢救后备措施。杜绝违章指挥和违章作业。4、加强安全教育，提高遵章守纪的自觉性和对危险性因素的辨识能力。“3.11”高处坠落事故一、事故经过1988年3月11日，电气车间在改配电室锅炉线路时，16：00左右，为了抢时间、争速度，在没有办证、没有采取措施和无人监护的情况下，电工曹某爬梯子登电线杆作业，曹本人也未系安全带，期间梯子突然下滑，曹随即坠落在水泥地上，致使其左腿膝盖骨粉碎性骨折和面部受伤。二、原因分析1、登高作业未系安全带，作业过程中梯子突然下滑是造成事故的原因分析；2、本人在施工作业中未能严格按制度办理登高作

14、业证，又无人监护帮助扶梯子，属严重违章作业行为。三、预防措施1、严格落实检修、登高作业等有关安全规程，登电线杆作业必须系好安全带，梯子要有人安全监护。2、加强员工安全意识、安全法规的培训，提高安全意识和遵章守纪的自觉性。“7.23”烧伤事故一、事故经过1988年7月23日，联合车间对精炼再生器进行大修工作，在没有办理进入容器许可证又未采取必要的安全措施的情况下，操作工谢某就带铁质工具进入再生器内进行作业，约9：00左右因铁质工具撞击器壁产生火花，引起爆燃，致使作业人员谢某全身大面积烧伤。二、原因分析1、检修设备时，对存在的危险性因素认识不足，不知道原料气中的乙炔、乙烷可以和铜液反应产生易燃易爆

15、物质乙炔亚铜，当乙炔亚铜干燥时遇明火、撞击极易发生爆燃。2、没有办理进入容器安全许可证，没有采取相应的防护措施。三、预防措施1、严格进入容器检修的审批手续；2、检修设备时要对存在的危险性因素进行分析，并制定相应的措施；3、加强业务和安全知识的培训，提高辨识危险性因素的能力。“12.25”硫酸灼伤事故一、事故经过1989年12月25日，热电车间在用卸酸泵把槽车罐内的浓硫酸向硫酸贮槽内卸酸时，由于抽不到酸，就判断槽车罐的出口阀堵了。再生工何某和一名维修工就用氧气瓶的气压进行吹堵。在阀门吹通拔下氧气带的瞬间，残余的气压连同硫酸一同喷了出来。浓硫酸喷到了何某的脸上和脖子上，造成伤害。二、原因分析1、硫

16、酸具有强腐蚀性，处理堵塞时，应考虑用相应的捅堵器材进行捅堵；用氧气直接吹堵，应考虑进行氧气的安全卸压，防止硫酸向外喷泻。2、自我安全保护意识差，在进行危险作业时，应采用耐酸碱手套和相应的防护面罩，防止有害物质外溅，造成烧伤。三、事故教训及防范措施1、现场操作时，要严格执行操作规程，杜绝违章操作；2、操作有毒及强腐蚀介质时，要严格执行劳保穿戴规定；3、加强安全教育，提高员工的安全意识和自我防护意识。 “2.5”窒息死亡事故一、事故经过1990年2月5日凌晨，热电车间1锅炉（现为5锅炉）因煤湿且天气寒冷，致使煤上冻，在煤仓中形成棚仓现象。操作工在给煤机处始终找不到合适的处理办法。后工段因蒸汽跟不上

17、将面临减负荷生产。当班主操作蔡某随即向锅炉班长汇报，班长邓某接到汇报后未向当班值长汇报便安排操作工秦某带三名临时工前去煤仓处理。他们进入煤仓，忙用钢钎及铁棍进行捣煤。此时，蔡某觉得不妥，又向值长汇报。值长张某急忙到煤仓处查看。为安全起见，张某要求秦某等人系上安全带，而当时岗位未配安全带。张某随即从配电室里找来废旧的电缆线和麻绳系在他们的腰上。此时煤仓至给煤机处已形成较大的悬空，当秦某等人正在努力向下捅煤时，煤仓突然坍塌，两名正在捅煤的临时工随之下坠，由于惯性大，系在身上的电缆线被拉断，两临时工被埋入煤榴子中，调度及车间领导急忙掉来值班电焊工用气割将煤溜子割开，将两人从煤榴子救出，经抢救无效，窒

18、息死亡。二、原因分析1、经现场调查取证分析，这是一起因严重违章造成的死亡事故；2、煤棚仓后，班长邓某安排他人处理，而自己却没到现场，对存在隐患认识不足，缺乏对危险、危害因素的辨识能力。属于严重的违章指挥行为；3、值长张某在查看现场后，在没有安全带的情况下，用旧的电缆线充当安全带，张某虽有一定的安全意识，但对隐患的认识不足，没有考虑到麻绳及旧电线的安全可靠性；4、员工的安全意识差，经验不足。在处理问题中，只考虑到生产，忽视了安全，认识不到这样处理蓬煤存在着潜在的危险。三、事故教训及防范措施1、加强对临时工的安全教育，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，提高危险、有害因素的辨识能力和自我保护能力

19、；2、加强对管理人员的安全培训，提高管理人员的安全管理技能，杜绝生产中的违章指挥和违章作业；3、劳保用具使用要规范，不可随意替换。4、对煤仓进行技术改造，采取在煤仓上部布置花篦子，可防止人员与棚煤一同滑落，杜绝此类事故的发生。“2.5”事故图片“洗网”作业造成一人轻伤一、事故经过 1990年3月24日 9：30 左右，2#碳化离心机操作工周某，在分离完2#离心机的化肥后，进行“洗网”作业。她停掉主机电源后，未等转动部件停稳，便随即拿来铲子进行洗网作业。当她把铲子伸入离心机的虑网上清除化肥时，铲子随即被甩出并碰到她的右前额处，造成轻伤。二、事故原因 1、旋转设备转动易发生机械伤害，离心机没有停稳

20、即开始洗网作业； 2、个人安全防护意识不强，凭经验操作，违反离心机岗位安全操作规程； 3、同岗人员没有及时制止其违章行为。三、预防措施1、严格执行离心机的安全操作规程；2、离心机没有停稳严禁进行“洗网”作业； 3、加强安全教育，增强安全意识，落实“三不伤害”。“7.24”多人烧伤事故一、事故经过1990年7月24日，厂部计划停车检修，早晨6：30左右，合成车间在检修塔外换热器时，在没有用惰性气体置换且塔内有余压的情况下，用铁质工具撬大盖，因铁质工具撞击产生火花而发生爆炸，致使正在检修的周某、葛某、郑某等7人烧伤。二、原因分析1、压力没有卸掉，留有余压；2、没有采取惰性气体置换；3、用铁质工具撬

21、击大盖，产生火花；4、检修置换责任分工不明确、协调混乱。三、预防措施1、检修压力容器一定要确保压力卸掉，用符合要求的盲板进行隔离；2、易燃易爆气体容器一定要置换合格，符合动火要求；3、遇有易燃易爆介质，在撬击大盖时要用铜质工具或用抹黄油的铁质工具，防止产生火花。4、加强安全意识和检修规程的培训。图为“7.24”事故伤害人员服装残片移动电扇造成一人轻伤一、事故经过 1991年7月29日 中班19：00左右，当班操作班长赵某在巡检到2#变换岗位时发现4#泵电机温度较高，当时电机降温用的电扇在6#泵上且电机温度并不高。于是就移动电扇到4#泵上进行电机降温，在移动电扇的过程中，飞速旋转的叶片打在其左手

22、中指上，造成伤害。二、事故原因 1、移动电扇前没停电源；2、防护网存在缺陷，左手中指插入护网中（个人没有意识到）； 3、个人安全意识差。三、预防措施：1、移动电动器件时应先停电源，确认风扇停止运转后方可搬运；2、加强对防护网的维护保养；3、岗位人员有责任及时制止其违章行为；4、加强安全教育，增强安全意识。一起吊装作业造成的伤害事故一、事故经过1992年2月2日上午9时许，脱碳车间技改安装325管道，由起重吊车配合安装。由于受其他管道、平台等设备的限制，起吊空间非常狭小，给起吊带来一定的困难。在起吊管道的过程中，由于管道的碰撞，致使325管道滑移，造成安装队丁某左手受伤。二、事故原因1、325管

23、道捆绑不牢，致使管道高空滑落；2、施工人员没有远离起吊物； 3、作业人员的安全意识淡薄；4、施工现场空间狭小，造成起吊有难度；三、事故教训及防范措施1、严格执行起重作业的有关规定，对不符合起吊条件的禁止起吊；2、加强起重作业人员的安全教育，提高安全作业技术水平；3、起重作业应有专人指挥，统一协调。 “12. 5”物体打击事故一、事故经过1992年12月5日，全厂正在忙于大修，尿素车间也不例外。这天，开始对尿素合成塔进行检修。在班前会上，车间主任蒋安龙对检修项目及人员分工进行了安排，并对检修期间的安全工作及劳动纪律作了强调。上午的一切都干得不错。吃过午饭，大伙便又投入到检修的热潮中。下午继续拆卸

24、塔顶大盖的螺丝。在组长杨成立的带领下，大伙喊着号子，使劲的用晃锤撞击着螺丝，一下、二下 在拆第八颗螺丝时，稍微调整了一下晃锤的高度，就在又开始撞击时，程某的右手小手指被挤在扳手的把柄上，后经医生诊断为粉碎性骨折。二、事故原因1、用具本身存在一定的安全隐患，拆卸高压螺丝使用晃锤，砸偏、砸滑、或稍有配合不当等，容易造成伤害；2、工作中注意力不集中，个人的安全意识淡薄，把手伸到易受挤压部位。三、事故教训及防范措施1、加强检修期间的安全管理及现场监督工作；2、对存在的隐患要及时整改；3、加强安全知识学习，树立较强的安全意识，工作中时刻牢记安全；4、集体作业注意相互之间的协调，互相提醒。 “3.5”中毒

25、事故一、事故经过1993年3月5日，我厂1系统计划停车检修。上午11时许，有人发现1脱硫塔距地面12米高处检修平台（脚手架竹笆面）一名维修工在更换进口氨水管法兰石棉垫时，头晕、心悸，有中毒现象。为防止上下输送中毒人员时出意外，采取用救护担架、悬挂固定安全带的方式，用吊车将其从高处接回地面，并及时送医院进行治疗。二、原因分析1、检修中选用的防护面具不合适（尺寸偏大，包裹不严）；2、检修时间长，且人站在有毒物挥发的下风口。三、事故教训及防范措施1、对检修有毒介质部位，一定要严格清洗、置换，经分析合格，方可检修；2、选用的防护器材一定要符合要求；3、对有可能挥发的有毒气体，检修时人应站在上风向；4、

26、如若是有毒、有害部位检修，工作30分钟必须换人。“5.9”熔融泵爆炸事故一、事故经过1993年5月9日，一班上中班。接班时因四班造粒喷头堵，蒸发打循环，2熔融泵有轻微泄漏。20：30分，熔融泵填料泄漏严重，不得不做倒泵处理。操作工倒开1泵后，正在向刚停下的2泵加水时，只听“嘭”的一声，2泵发生爆炸，泵体四分五裂，电机向西飞出三四米远，泵壳向东飞出有几米，与系统相连的管道被拉弯变形，保温夹套内的不锈钢管也被抽瘪。所幸没有造成人员伤亡。二、事故原因倒泵时工艺条件发生了变化。开备用泵时，原运行泵进料减少，管道及泵体内游离氨增加，加上破真空时少量空气的进入，极易形成爆炸气体。遇到轴摩擦热或叶轮与泵体之

27、间的摩擦热或火花而引发爆炸。三、事故教训及防范措施1、要严格控制工艺指标。破真空时，可以不从真空罐处，而是用调节喷射泵蒸汽量的大小或水抽真空时调节水量的大小来调节真空度，严防空气进入系统；2、操作时，一定要精心，控制好液位，防止泵抽空；3、加强巡检，对泵的故障及异常响声要及时消除；4、维修工在检修时，要保证装配质量。特别是轴瓦之间、叶轮与泵头之间的间隙一定要调整适当；5、熔融泵冷却水的大小要开适当；6、要保证轴瓦之间的良好润滑；7、要保证泵体及电机有良好的接地装置，防止静电的产生。1合成计量瓶爆炸事故一、事故经过1994年5月12日中班，1合成触媒升温还原进入出水阶段。22时45分当班操作工徐

28、某、陈某、班长李某（同时为当班触媒升温还原监护人），三人同时去放水。放水时，陈某看计量瓶压力，徐某控制放水，李某现场监护。放水过程计量瓶压力控制在0.5MPa以下。放水结束后，徐某关氨分放水阀进行过磅计量，过磅后，开计量瓶出口阀往精炼压氨水，并取样分析氨含量。压完后，徐某关计量瓶出口阀及取样阀，李某拿水样分析氨含量。约23：30分左右，计量瓶发生爆炸。二、事故原因1、计量瓶放空阀关闭而进口阀未关到位，造成瓶内压力升高，发生爆炸；2、对放水的操作规程及技术要求规定不明确；3、现场监护不到位，检查不仔细，未发现阀门未关到位。三、事故教训及防范措施1、对安全附件要定期进行校验，安全装置不齐全的设备不

29、准使用；2、严格执行操作规程，明确技术要求；3、作业时要分工明确、责任到人；4、加强作业时的巡检及安全监护工作，发现问题，及时消除。 图为计量时使用的磅秤2锅炉停车事故一、事故经过1994年7月11日，原2锅炉操作工姜某发现2炉东边有夹板脱落，当即向班长汇报。班长徐某随即安排维修工准备夹板，以备更换。12日0：55分开始换夹板，值班维修工信某用1炉改造后的夹板（改造后的和改造前的不一样）换上2炉夹板。当2炉运行时，新换的夹板卡住联箱，造成炉排起拱。在处理过程中，班长徐某误操作（1炉大修，维修工叫开1炉排试运行，而徐某开的是2炉排），造成事故扩大，被迫停车。此次停车造成影产204台时，少产合成氨

30、142吨，直接经济损失10余万元。 二、事故原因1、值班操作工信某工作马虎，不负责任。对运转设备易损部件存放何处不知道。在更换时又没有仔细对比，是这次事故的原因分析；2、当班班长徐某没能充分认识到“重视一伸手，严防误操作”的重要性，在没弄清开哪台炉排的情况下，擅自开起2炉排，负有不可推卸的责任；3、2锅炉司炉工姜某在事故处理过场中，没能看好自己的设备，造成他人误操作，负有一定的责任。三、事故教训及防范措施1、两台锅炉的易损部件型号不同，在保管时应分开保管并标注清楚；2、加强业务学习，提高操作人员的业务素质；3、严格执行生产区的“十四个不准”，不是自己分管的设备、工具不准动用；4、要形成“重视一

31、伸手，严防误操作”的良好习惯。“9.3”电缆爆全厂停车事故一、事故经过1994年9月3日下午4：30分左右，合成压缩岗位3H12机下部电缆爆炸着火。据电器高压岗位的操作工王某说，就听到有爆炸的响声，此时电压突然降低，2主变、3主变接连跳闸，全厂紧急停车。二、事故原因1、高压电缆长期浸泡在油水里面，绝缘老化，电缆与基础发生摩擦，造成电缆绝缘性降低，电缆绝缘承受不了6KV电压，电缆被击穿发生爆炸着火；2、对电缆沟内有油水问题有关部门没能引起足够的重视。三、事故教训及防范措施1、对电缆要定期进行测量，检查其绝缘性是否降低，达不到绝缘要求要及时更换；2、电缆应处在良好的使用环境中，不得受到外伤或水浸泡

32、等。 造粒塔3米料斗坍塌事故一、事故经过1994年11月12日，一期尿素停车检修。车间安排操作工冲洗造粒塔9米漏斗处疤块。因9米处漏斗疤块较厚，整个上午冲下来不足四分之一。下午上班后，车间从安全方面考虑，安排先把塔壁上的疤块冲下来，然后再冲9米处的，以免塔壁上的疤块掉下来伤人。随后几个人便上造粒塔顶冲疤块去了。下午16时左右，附着在塔壁距地面约50米处的疤块突然大面积滑落，落在9米漏斗处的疤块上，又连同9米处的疤块一同砸在3米料斗内，料斗因承受不了这么大的冲击力而坠落下来。八根站柱被砸弯，附件拉断，造粒塔周围的墙体部分倒塌。所幸没造成人员伤害。二、事故原因1、工艺控制不严格或造粒喷头故障，造成

33、了尿液有粘塔挂壁现象；2、冲洗造粒塔壁时，对挂壁疤块量估计不足，没考虑到小料斗的承受能力；3、小料斗的设计不合理，站柱太细，没考虑日后冲洗疤块的承载能力 。三、事故教训及防范措施1、加强工艺管理，尽量避免粘塔挂壁；2、认真巡检，发现有粘塔挂壁现象，及时查找原因并尽快消除；3、利用停车等检修机会冲塔壁，应将疤块分割成小块冲下，以减小冲击力；“4.25”厂内交通事故一、事故经过1995年4月25日上午8：30分左右，运输公司第三车队驾驶员刘某驾驶车队黄河牌带挂货车，去化肥分厂装尿素。由于刘某驾车行使时没有仔细观察行车路线，在会车时强行进车，将尿素车间厂房蒸汽总倒淋管拉断。刘某在听到蒸汽外卸时发出的

34、巨大响声时，佯装没听到，在开出距事故地点约60米处（调度楼后边）准备调头时，在别人的制止下，方才把车停下。此时尿素系统已停车。二、事故原因1、这是一起人为的厂内交通事故。驾驶员刘某安全意识淡薄，会车时强行进车，思想麻痺；2、生产现场厂房与道路较近，无隔离带，无安全提示标志，存在一定的管理漏洞。三、事故教训及防范措施1、加强安全知识学习，严格遵守交通规则；2、加强现场安全管理，对违章行驶要严管重罚；3、有关单位要有针对性的组织学习，从中吸取教训，杜绝类似事故再次发生。4、设置安全标志，划分隔离带。尿素蒸发视镜爆破造成一人烫伤事故一、事故经过1995年11月15日21时许，1尿素刚开车不久，因合成

35、P-204阀故障（阀位定不住），造成合成过料不稳，蒸发经常断料，温度波动大，无法造粒，只好打循环。21时左右，工段长冉某看到预精馏塔液位高，就将L-302副线阀稍开放入二段。由于蒸发温度不稳、波动大，二段尿液进入蒸发系统，温度下降，造成蒸发系统结晶、断料。当时冉某在循环倒料，蒸发视镜受热不均突然爆开，大量的尿液喷出，将正在现场的冉某烫伤。二、原因分析1、P-204阀故障，过料不稳，温度波动大；2、蒸发视镜玻璃质量差；3、玻璃视镜外没有采取任何安全防护措施。三、事故教训及防范措施1、在玻璃视镜外加安全护罩；2、加强操作工的业务学习，提高处理突发问题的能力；3、处理问题时，要戴好防护器材。常解塔检

36、修物体打击事故一、事故经过1995年11月30日下午16时许，净化车间维修工燕某在常解塔下部检修浮筒时，须将靠近平台浮筒上部的管子割掉。由于维修工图省事，就顺便在平台上找一段旧铁丝，将割下来的管子拴在脚手架上，便继续开始检修。大约过了5分钟左右，挂在脚手架上的浮筒突然掉下，砸在燕某的左腿脚脖处，造成骨折。二、事故原因1、维修工思想麻痺，工作图省事，随便用拣到的旧铁丝，达不到安全要求，没有使用合格的工具将其系牢；2、安全意识淡薄，没有认识到存在危险性。三、事故教训及防范措施1、加强安全知识培训，提高对危险性因素的辨识及自我防护的能力；2、加强现场监督管理，严格按照安全检修规程检修。 井泵电机着火

37、事故一、事故经过1996年元月17日中班16：15分左右，当班操作班长曹某接调度指令：西家属院无水，开2井泵。开泵前曹某检查一切正常。大约16：24分开启2井泵，电流80A、油位、压力、声音均正常，并在现场停留约10分钟，确认正常后才离开。17：05分，接通知2井泵着火，曹某跑到现场打开门一看，电机里火苗“忽忽”地向外冒。曹某便慌忙从煤厂借来灭火器进行灭火，谁知该灭火器喷不出泡沫，又急忙跑到河泵岗位去拿灭火器，才将火苗扑灭，后联系电工倒开3井泵。二、事故原因1、电机结构不合理。转子无风叶，易使粉尘、煤灰吸附在转子及定子上，使摩擦增大，温度升高；2、井泵所处的现场环境差。三、事故教训及防范措施1

38、、改善井泵所处的环境，新建泵房，门窗封闭完好，减少灰尘的进入，泵的卫生要责任到人；2、在电机的转子上增加风叶或定期拆检电机清除灰尘。物体打击伤害事故一、事故经过1996年4月，供水车间六名维修工从仓库领回一根八米多长的I200的“工”字型钢材。在从架车上往下卸时，六名维修工抬起一头后用一根40钢管来支撑，把架车抽出并顺势把钢管推倒。就在“工”字钢着地时，将顶在下面的钢管砸飞，正落在一名维修工的头上，造成伤害。二、原因分析1、冒险作业。钢材较重，只用一根钢管做支撑，且未作固定，钢管倒落被砸飞是事故发生的直接原因；2、维修工的安全意识淡薄。只想到把管子推倒，没考虑可能会产生的后果。三、事故教训及防

39、范措施1、要牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，再简单的工作都要注意安全，不能蛮干，及时使用吊车或叉车等装卸工具；2、加强学习，更多地掌握安全知识，增强事故防范意识，工作中做到“三不伤害”；3、加强现场的安全监督，发现违章及时制止。配电室安装调试电弧光灼伤事故一、事故经过1996年5月2日下午，电仪车间职工董某、刘某两同志在二期脱碳配电室工作时，对新安装的风机控制部分进行调试。16：15分左右，董某对该风机进行正常供电，在拆RTO.A相保险时，同一块配电盘内南部正在运行的1#风机BC两相电线相碰造成短路，产生电弧光，将正在操作的董某双手背灼伤，其中左手较为严重。二、原因分析1、1风机ABC三

40、相与RTO安全间距不够；2、在拆拔RTO时使安装底板变形；3、操作工操作时工作不细致。三、事故教训及防范措施1、线路安全间距加大。2、加强职工安全教育，提高业务技术水平。2锅炉水冷壁管爆管事故一、事故经过1996年5月18日23：30分，当时主操作刘某协助副操作凡某操作原2锅炉。从22时开始，锅炉负荷开始波动，后越来越大。再后来发现汽包液位上升，忙到现场去关进水（此时电动给水阀已失灵多日），还未到给水平台时，就听到2炉爆破声，判断是水冷壁管爆管，随即紧急停炉。二、事故原因1、锅炉水液位出现假液位，操作工判断失误；2、水循环受到破坏而造成爆管。三、事故教训及防范措施1、加强与仪表联系，保证各仪表

41、处于正常完好状态；2、锅炉严禁超负荷运行；3、炉膛热负荷及汽包液位给水严禁大幅度调整；4、加强业务及操作培训。尿素冷凝液槽爆炸事故一、事故经过1996年6月18日晚21：50分左右，正在检修的2尿素系统突然发生冷凝液槽爆炸事故。爆炸时产生的冲击波将冷凝液槽的上盖往东北方向冲出四五米远，离该槽仅有一路之隔的尿素循环水岗位的门窗、玻璃均受到不同程度的损毁，所幸没有造成人员伤亡。二、事故原因1、超压产生的爆炸。精醇岗位设备泄漏，其所送来的冷凝液（不纯）压力超过低压冷凝液槽所承受的能力而发生爆炸；2、精醇送来的冷凝液不纯，里面带有可燃性气体，当达到一定的浓度，一定的爆炸极限，遇静电发生爆炸。三、事故教

42、训及防范措施1、加强对冷凝液的分析，发现不正常要及时查明原因；2、努力消除可能产生静电的因素。 清理灰仓物体打击事故一、事故经过1996年11月15日上午10：40分左右，车间在安排维修工装7炉东灰仓时，没安排将灰仓内的杂物清理出来，后需返工将灰仓重新拆掉。维修工说，“费劲，看从灰口处能不能放出”。于是两名维修工找来撬棍，一个人撬，另一人用锤砸炉内的灰渣，以便灰渣松动自然流出。在砸的过程中，铁棍滑掉，将一名维修工葛某的眼部碰伤。二、原因分析1、维修工在工作中怕返工，图省劲，没按车间的安排执行；2、安全意识淡薄，缺乏事故教训及防范措施。三、事故教训及防范措施1、严格按照操作规程办事；2、加强教育

43、，严格考核；3、加强维修班人员的安全教育，严格执行化工部安全生产“四十一条禁令”。管道泄漏造成一人滑跌事故一、事故经过1997年元月7日4时许，操作工张某巡检时发现溶解器下部母液管道漏，便进行紧急停车处理。在处理的过程中，由于母液温度过高（900C）,加上天气寒冷，漏出的母液产生大量的浓雾，造成现场一片混乱、模糊，给事故的处理增加了较大的难度。为了抓紧时间处理好漏点，尽快恢复生产，操作工在没有采取任何防护措施的情况下进入现场进行处理，不慎被地面的液体滑倒，头部摔在设备上，造成伤害。二、原因分析1、生产现场环境不良；2、个人安全意识淡薄，自我防护能力差、缺乏处理突发应急事故的能力和经验。三、事故

44、教训及防范措施1、加强安全知识学习，提高个人防护能力；2、处理类似事故时，首先要穿戴好防护用具，然后进入现场处理问题。64M8机观察窗闪爆一人灼伤事故一、事故经过1997年元月9日中午12时，操作工张某巡检时发现64M8机压缩一段观察窗内有异常声响，准备拉闸紧急停机。这时因十字头销盖板螺栓脱落产生火花，遇观察窗内可燃气体瞬间发生闪爆，造成正在处理事故的操作工张某脸部及右手背烧伤。二、原因分析1、因曲轴北边第一组主轴瓦去一段连轴瓦供油管断裂，致使连杆铜套处缺油发生膨胀变形跑外圆，迫使十字头销外移，顶断盖板螺栓，盖板飞出时产生火花，遇可燃性油气，发生闪爆；2、填料漏气没能及时发现处理。三、事故教训及防范措施1、加强巡检，发现隐患及时处理；2、加强设备管理，做好设备的预检修工作。因装触媒不认真造成的停车事故一、事故经过1997年元月10日，变换2600m炉装触媒。装触媒负责人周某将三段钢丝网检查后认为铺到边了，便开始带领两名临时工铺触媒、压网底。因铺触媒的过程中将网碰动，未能铺到边，而压好触媒后，又未能想起进行二次检查，便指挥填装触媒。16日低变炉投用后，触媒下漏，经气体出口管带至一水加，造成饱