CRRT临床应用新进展课件.ppt

1、CRRT临床应用新进展临床应用新进展 连续性血液净化的概念连续性血液净化的概念u连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗（continuous renal replacement therapy）即CRRT是一种较新的而且有特殊血液净化的技术。uCRRT于1977年诞生，上世纪90年代进入中国。u 1995年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上，CRRT被正式定义为：所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。uCRRT主要运用在ICU、CCU、急诊重症室以及普外科等科室。连续性血液净化的方向连续性血液净化的方向u连续性肾脏替代治疗（CRRT）到现在的连续性血液净化（

2、CBP），以至多器官支持治疗（MOST）的提法，可以看出这项技术的运用日益广泛，除肾脏病方面的指征外，越来越多的应用于非肾脏病领域。治疗领域治疗领域急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性肾损伤急性肾损伤慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭脓毒血症脓毒血症横纹肌溶解综合征横纹肌溶解综合征急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎严重的电解质和严重的电解质和酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 CRRT CRRT在肾脏病领域中的应用在肾脏病领域中的应用急性肾损伤（急性肾损伤（AKI）n 由导致肾脏结构或功能改变由导致肾脏结构或功能改变的损伤引起的肾功能突然的损伤引起的肾功能突然（48小时以内）下降小时以内）下降n 表现为血肌酐绝

3、对值增加表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl(26.4umol/l)，或，或者增加者增加50%n 或者尿量或者尿量0.5ml/kg/h,持续持续超过超过6小时小时 CRRT CRRT在肾脏病领域中的应用在肾脏病领域中的应用 急性肾损伤（AKI）uAKI应该是CRRT涉及最多的领域uPICARD的研究:当基线血肌酐(Scr)低于1.5mg/dl时，肌酐上升 0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF；当基线血肌 酐1.5mg/dl但5.0mg/dl时，肌酐上升1.0mg/dl，代 表 了 慢 性 肾 脏 病 基 础 上AKI/ARFAKI/ARF分级分级危险危险损伤损伤Scr上升至或超过原来

4、的上升至或超过原来的2倍倍 Scr或或GFR尿量尿量AKI/ARF的的RIFLE分级诊断标准分级诊断标准终末期肾病终末期肾病Scr上升至或超过原来的上升至或超过原来的1.5倍倍 衰竭衰竭Scr上升至或超过原来的上升至或超过原来的3倍倍 持续肾衰竭持续肾衰竭4周周 0.5 ml/(kg h)时间时间6h 0.5ml/(kg h)时间时间12h 0.3ml/(kg h)时间时间24h 肾功能丧失肾功能丧失 持续肾衰竭持续肾衰竭3月月 AKIAKI的的RIFLERIFLE分级目的分级目的 而对于少尿型的AKI患者，并不要一味的强调要在“R”期进行干预，文献已经证实，并无特别疗效，应该在充分的容量补充

5、及病因纠正后再考虑血液净化治疗 AKI的的RIFLE分级的目的主要是早期认识和早期干预，分级的目的主要是早期认识和早期干预，并没有说一定要在并没有说一定要在“R”期就进行血液净化干预期就进行血液净化干预,多多尿型的尿型的AKI患者是否进行患者是否进行CRRT是值得商榷的，应该是值得商榷的，应该首先选择保守治疗，若肾功能恢复欠佳再考虑血液首先选择保守治疗，若肾功能恢复欠佳再考虑血液净化治疗净化治疗 CRRT CRRT在肾脏病领域中的应用在肾脏病领域中的应用慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭（简称慢性慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰）又称肾衰）又称慢性肾功能不全慢性肾功能不全，是指各种原因造

6、成的慢性进是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持其基本明显萎缩，不能维持其基本功能，临床出现以代谢产物功能，临床出现以代谢产物潴留潴留，水、电解质、酸碱平，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征，也主要表现的临床综合征，也称为尿毒症。称为尿毒症。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭u当 C R F 患 者 进 入ESRD期的情况是需要考虑肾脏替代治疗的，进行CRRT治疗也是比较常见的。患者进入慢性肾衰时，患者进入慢性肾衰时，如一般情况差，可考虑如一般情况差，可考虑CRRT CRRT CRRT在非肾脏病领

7、域中的应用在非肾脏病领域中的应用u全身炎症反应综合症（SIRS）u急性呼吸窘迫综合征u多器官功能障碍综合症u横纹肌溶解综合症u乳酸性酸中毒u心肺旁路u慢性心力衰竭u肝性脑病u药物逾量或毒物中毒u先天性代谢障碍u急性肿瘤溶解综合症 CRRT CRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症n是因是因感染感染或或非感染非感染病因作用于机病因作用于机体而引起的机体体而引起的机体失控失控的自我持续的自我持续放大和自我放大和自我破坏破坏的全身性炎症反的全身性炎症反应。是机体应。是机体修复修复和生存而出现过和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。度应激反应的一种临床

8、过程。n当机体受到当机体受到外源性外源性损伤或感染毒损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎性物质的打击时，可促发初期炎症反应，症反应，同时机体产生的内源性同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成免疫炎性因子而形成“瀑布效瀑布效应应”。危重病人因机体危重病人因机体代偿性代偿性抗抗炎反应能力降低以及代谢功能紊炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发乱，最易引发SIRS。全身炎症反应综合症产生机制全身炎症反应综合症产生机制 CRRT CRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用 相关文献报道，CRRT可以通过体 外循环对流及吸附作用清除炎症 介质，确实能改善败血病SIRS的 反应过程及预后，

9、这是一个吸引 人的新理论近年来，大多数学者认为，早期发现和干预近年来，大多数学者认为，早期发现和干预SIRS，可能是防治，可能是防治 SIRS的关键。的关键。CRRT CRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是指肺内、外）是指肺内、外严严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行

10、性呼吸窘迫和难治性化，以进行性呼吸窘迫和难治性低低氧血症氧血症为临床特征的为临床特征的急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭综合征。综合征。ARDS是急性肺损伤发展到是急性肺损伤发展到后期的典型表现。该病起病急骤，后期的典型表现。该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达发展迅猛，预后极差，死亡率高达50以上。以上。急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 通过清除或吸收透析膜上特定的促炎症物质从而调节血管炎症也被认为是机制之一。它也被用来改善合并有SIRS或感染性休克患者的临床状况。关于关于CRRT改善改善ARDS的机制有很多学说。这一技术的主要优点在于的机制有很多学说。这一技术的主要优点在于可以持续性地清

11、除由于进行性血管再灌注而出现的间质中的液体。可以持续性地清除由于进行性血管再灌注而出现的间质中的液体。CRRT CRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用 CRRT CRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）主要是指机体在遭受主要是指机体在遭受严重严重创伤、感创伤、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等损害术等损害24小时后，同时或序贯出小时后，同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能现的两个或两个以上脏器功能失常失常以至以至衰竭衰竭的临床综合征。的临床

12、综合征。随着医学进步及其他危重病患者随着医学进步及其他危重病患者治愈率的提高，治愈率的提高，MODS的威胁也日的威胁也日渐突出，已成为渐突出，已成为ICU内导致患者死亡内导致患者死亡最主要的原因之一，是创伤及感染最主要的原因之一，是创伤及感染后最严重的后最严重的并发症并发症，直接影响着严，直接影响着严重创伤伤员的重创伤伤员的预后预后。多器官功能障碍综合症多器官功能障碍综合症u除了用于控制患者的液体平衡、氮质血症和纠正水电解质、酸碱平衡紊乱之外，还可以改善全身性的炎症介质内稳态紊乱，如清除大量释放的补体成分、花生四烯酸代谢产物和细胞因子等，从而改善血流动力学和器官功能n CRRT在合并（急性肾功

13、能衰竭）在合并（急性肾功能衰竭）ARF的的SIRS他他MODS的患者治的患者治 疗中应用越来越疗中应用越来越广泛广泛 CRRT CRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用横纹肌溶解综合征横纹肌溶解综合征 横纹肌溶解症横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis）是因是因肌细胞肌细胞产生毒性物质而导致肾产生毒性物质而导致肾损害的一种疾病，俗称损害的一种疾病，俗称肌肉溶解肌肉溶解。横纹肌溶解症较常发生于肌肉受到横纹肌溶解症较常发生于肌肉受到大力撞击、长时压迫、或是过度使大力撞击、长时压迫、或是过度使用之后。另有少数情况，像血管阻用之后。另有少数情况，像血管阻塞导致塞导致肌肉缺氧肌肉缺氧，以

14、及特殊体质的，以及特殊体质的患者服用某些患者服用某些药物药物，也可能引发横，也可能引发横纹肌溶解症。纹肌溶解症。2010年年7月下旬，南京月下旬，南京等地由于吃小龙虾也出现大量横纹等地由于吃小龙虾也出现大量横纹肌溶解症病例。肌溶解症病例。CRRT CRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用 横纹肌溶解综合征 u肌红蛋白是其关键致病因素，但浓度超过肾小球阈值的时候，尤其在酸性条件下可直接阻塞肾小管而导致AKI的发生。肌红蛋白的分子量为17000-18000道尔顿，属大分子物质是不能被透析清除的，但恰恰可以被CVVH所清除。CRRT CRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用乳

15、酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。乳酸酸中毒是严重休克的代谢标志。组织缺氧后，丙酮酸氧化减少，乳组织缺氧后，丙酮酸氧化减少，乳酸生成增多。乳酸生成量代表器官酸生成增多。乳酸生成量代表器官的总缺氧量，低灌注与休克严重程的总缺氧量，低灌注与休克严重程度，并且与其预后有关度，并且与其预后有关 CRRT CRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP）属于急性）属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的症，占

16、整个急性胰腺炎的10%20%。20世纪世纪80年代，多数年代，多数病例死于疾病早期，直至近病例死于疾病早期，直至近10年来，年来，随着随着SAP外科治疗的进展，治愈率外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达有所提高，但总体死亡率仍高达17%左右。左右。70%80%的重症急性胰腺炎是由的重症急性胰腺炎是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的起的 急性重症胰腺炎进行急性重症胰腺炎进行CRRTCRRT治疗指征治疗指征合并急性肾损伤合并急性肾损伤合并脓毒血症合并脓毒血症/SIRS/感染性休克感染性休克 合并酸碱失衡、电解质紊乱合并酸碱失衡、电解质紊乱 合并急性左心

17、衰合并急性左心衰 合并多器官功能障碍综合征（合并多器官功能障碍综合征（MODS）（1）代谢性酸中毒（）代谢性酸中毒（PH6.5mmol/L）（3）高钠血症（血钠）高钠血症（血钠165mmol/L）（4）低钠血症（血钠）低钠血症（血钠115mmol/L）CRRTCRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭时有效循环量下降，慢性心力衰竭时有效循环量下降，从而引起交感神经兴奋和肾素血管从而引起交感神经兴奋和肾素血管紧张素醛固酮及血管紧张素的释放。紧张素醛固酮及血管紧张素的释放。使小动脉进一步收缩（加重后负使小动脉进一步收缩（加重后负荷），肾脏对钠的重吸收增

18、多加重荷），肾脏对钠的重吸收增多加重水潴留，又进一步引起肺灌注压升水潴留，又进一步引起肺灌注压升高高 CRRT CRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用 uCRRT可缓慢地清除体内潴留的液体，并可阻断恶性循环uCRRT清除水分主要是组织间隙，可避免有效循环血量的下降，从而降低心脏前负荷，降低心室和肺循环的灌注压，缩小心室内径，从而增加心脏射血分数和心排血量n 慢性心力衰竭慢性心力衰竭患者对利尿剂和血管扩张剂无反应时，可用单纯患者对利尿剂和血管扩张剂无反应时，可用单纯 性超滤清除水分，与使用大量利尿剂比较，单纯性超滤时有效性超滤清除水分，与使用大量利尿剂比较，单纯性超滤时有效 血容量

19、的改变更为稳定。血容量的改变更为稳定。CRRT CRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用肝性脑病肝性脑病肝性脑病（肝性脑病（hepatic encepHalopathy，HE）过去）过去称称肝性昏迷肝性昏迷（hepatic coma），），是严重肝病引起的、以代谢紊是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床失调的综合病征，其主要临床表现是表现是意识障碍意识障碍、行为失常和、行为失常和昏迷。门体分流性脑病（昏迷。门体分流性脑病（porto-systemic encepHabpathy，PSE）强调门静脉高压，门静）强调门静

20、脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主流入体循环，是脑病发生的主要机理要机理 CRRT CRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用 肝性脑病uCRRT可以清除氨、假性神经传导介质（如羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸），并可改变支链氨基酸与芳香族氨基 酸 的 比 值，增 加 脑 脊 液 中cAMP的含量，从而改善脑内能量代谢，使肝性昏迷患者清醒CRRTCRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征急性

21、肿溶解综合征急性肿溶解综合征(acute tumor lysis syndrome,ATLS)是肿瘤治疗是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症过程中最紧急的并发症,由于肿瘤细由于肿瘤细胞的大量溶解破坏胞的大量溶解破坏,细胞内物质的快细胞内物质的快速释放速释放,超过了肝脏代谢和肾脏排泄超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力的能力,使代谢产物蓄积而引起高尿使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱谢紊乱,进而导致严重的心律失常或进而导致严重的心律失常或急性肾功能衰竭而危及生命急性肾功能衰竭而危及生命 CRR

22、TCRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用uCRRT可有效清除肿瘤溶解后产生的介质u对于高危及血流动力学不稳定的患者，CRRT更加可以显示其优越性n Hass等认为，肿瘤溶解综合征是由于等认为，肿瘤溶解综合征是由于尿酸尿酸结晶和结晶和高磷高磷血症血症，在在肾小管肾小管介质形成钙磷复合物沉积，阻塞肾小管，介质形成钙磷复合物沉积，阻塞肾小管，从而导致急性肾功能衰竭从而导致急性肾功能衰竭CRRTCRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用脓毒血症脓毒血症 化脓性细菌化脓性细菌侵入血流后，在其中侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织

23、或器官，产生新主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。的化脓性病灶。脓毒血症又称脓毒血症又称“多发脓肿多发脓肿”，过去有人称作过去有人称作“脓毒败血症脓毒败血症”，属于病情较重的全身性属于病情较重的全身性化脓性化脓性感感染之一。染之一。脓毒血症脓毒血症u脓毒血症和SIRS、CARS、ARDS、MODS是密不可分的，应 该 说 是 导 致SIRS,CARS、ARDS、M O D S 最 主 要 的 病 因。CRRT对sepsis相关的炎症因子有着较好的清除作用CRRT可有效清可有效清除脓毒血症相关除脓毒血症相关炎症因子炎症因子CRRTCRRT在非肾脏病领域中的应用在非肾脏病领域中的应用严重的电解质和酸碱平衡紊乱严重的电解质和酸碱平衡紊乱严重的低钠或高钠血症，严重的低钠或高钠血症，高钾血症可通过调整置换高钾血症可通过调整置换液中钠，钾的浓度来纠正液中钠，钾的浓度来纠正电解质及酸碱平衡紊乱电解质及酸碱平衡紊乱 CRRT置换液配方