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1、肺灌注肺灌注/肺通气显像诊断肺栓塞的临床应用肺通气显像诊断肺栓塞的临床应用 肺栓塞肺栓塞(PE)是指各种栓子进入肺循环阻塞是指各种栓子进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支引起肺循环障碍的临床和肺动脉或其他分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症病理生理综合症,它包括肺血栓栓塞、脂肪栓它包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞因其发病率高因其发病率高,误诊、漏诊率高和病死率高误诊、漏诊率高和病死率高,而而逐渐引起临床的重视。逐渐引起临床的重视。肺栓塞定义肺栓塞定义肺栓塞常见诊断方法肺栓塞常见诊断方法:1、动脉血气、动脉血气2、血浆、血浆D-二聚

2、体二聚体3、心电图、心电图4、超声心动图、超声心动图5、X线胸片线胸片6、肺通气、肺通气/灌注显像灌注显像7、螺旋、螺旋CT、电子束、电子束CT8、选择性肺动脉造影、选择性肺动脉造影(CPA)和数字减影血管造影和数字减影血管造影(IVDSA)9、磁共振成像、磁共振成像(MRI)10、其他、其他 肺通气肺通气/灌注显像是简单而安全的无创性诊断灌注显像是简单而安全的无创性诊断PE的方法，应用较广泛。的方法，应用较广泛。PE特征性改变为特征性改变为:病灶栓塞区病灶栓塞区域血流灌注缺失，而通气正常。阜外医院的资料显示，域血流灌注缺失，而通气正常。阜外医院的资料显示，对对PE诊断的阳性率在诊断的阳性率在

3、95%以上，以上，PE诊断的敏感性几诊断的敏感性几乎为乎为100%。且肺灌注扫描无创伤、操作简单、费时。且肺灌注扫描无创伤、操作简单、费时短短,敏感性高，并可直观显示栓塞范围和程度，作出定敏感性高，并可直观显示栓塞范围和程度，作出定量诊断。量诊断。肺通气肺通气/灌注显像灌注显像 将略大于肺毛细血管直径的放射性微粒注入静脉将略大于肺毛细血管直径的放射性微粒注入静脉,微粒微粒在经过右心到达肺动脉时已与肺动脉血液混合均匀在经过右心到达肺动脉时已与肺动脉血液混合均匀,乃随肺乃随肺动脉血一过性且随机地灌注到肺的毛细血管床而栓塞在该动脉血一过性且随机地灌注到肺的毛细血管床而栓塞在该处处 ,局部栓塞的量与该

4、处的灌注血流量成正比。当某支肺动局部栓塞的量与该处的灌注血流量成正比。当某支肺动脉狭窄或完全阻塞脉狭窄或完全阻塞,其供血区的放射性微粒将减少或缺如。其供血区的放射性微粒将减少或缺如。对放射性微粒在肺内的分布进行显像对放射性微粒在肺内的分布进行显像,所显示各部位的放射所显示各部位的放射性分布即反映各部位血流灌注的多少。性分布即反映各部位血流灌注的多少。肺灌注显像原理肺灌注显像原理肺灌注显像所用显像剂及显像方法肺灌注显像所用显像剂及显像方法 显像剂为显像剂为99m Tc-MAA，显像方法：显像前患者吸氧，显像方法：显像前患者吸氧10min,常规取平卧位常规取平卧位,剂量剂量:2-5mCi。平面显像

5、。平面显像:患者抱患者抱头常规取头常规取8个体位个体位(ANT、POST、LAO、LPO、RAO、RPO、LL、RL)。采集条件为：矩阵。采集条件为：矩阵128*128，每个体，每个体位预置计数：位预置计数：500K ，ZOOM为为1-1.5，窗宽，窗宽20%。必。必要时加做断层显像要时加做断层显像.肺通气显像原理肺通气显像原理 肺通气显像是一种将放射性气体或类气体引入气道和肺通气显像是一种将放射性气体或类气体引入气道和肺泡内肺泡内，随后让其呼出，随后让其呼出，在此过程中，在此过程中，用放射性显像装，用放射性显像装置在体表对肺各个部位的放射性进行探测置在体表对肺各个部位的放射性进行探测，显示肺

6、内放射，显示肺内放射性的分布和动态变化。由于放射性的分布与肺通气呈正比，性的分布和动态变化。由于放射性的分布与肺通气呈正比，因此，可以估价肺的通气功能，了解气道的通畅性以及肺因此，可以估价肺的通气功能，了解气道的通畅性以及肺泡与气体的交换功能。泡与气体的交换功能。肺通气显像显像剂及显像方法肺通气显像显像剂及显像方法 显像剂为显像剂为99m Tc-DTPA气溶胶，显像方法：患者取坐气溶胶，显像方法：患者取坐位位,吸入气溶胶吸入气溶胶5-10min后后,后行平面显像后行平面显像:患者抱头常规取患者抱头常规取8个体位个体位(ANT、POST、LAO、LPO、RAO、RPO、RL、LL)。采集条件为：

7、矩阵。采集条件为：矩阵128*128，预置计数：，预置计数：200K，ZOOM为为1-1.5，窗宽，窗宽20%。必要时加做断层显必要时加做断层显像像.双下肢深静脉显像双下肢深静脉显像 有研究表明肺栓塞的绝大多数栓子来源于深静脉血栓有研究表明肺栓塞的绝大多数栓子来源于深静脉血栓形成形成(DVT)，尤其是下肢深静脉血栓，因此行肺灌注显像，尤其是下肢深静脉血栓，因此行肺灌注显像的同时，行双下肢深静脉显像就显得很有意义。的同时，行双下肢深静脉显像就显得很有意义。双下肢深静脉显像显像剂及显像方法双下肢深静脉显像显像剂及显像方法 显像剂为显像剂为99m Tc-MAA,因其能够粘附于血栓上因其能够粘附于血栓

8、上,患者患者取仰卧位取仰卧位,双下肢并拢，用止血带于双侧踝关节靠上位置双下肢并拢，用止血带于双侧踝关节靠上位置加压捆扎，以阻断浅静脉血液回流。分别用加压捆扎，以阻断浅静脉血液回流。分别用2-4mci 99m Tc-MAA稀释至稀释至5ml，经足背静脉缓慢推注，同时启动，经足背静脉缓慢推注，同时启动SPECT仪以仪以40cm/min速度，总长度约速度，总长度约150cm，进行，进行采集显像剂在深静脉回流的全过程。之后松开止血带，采集显像剂在深静脉回流的全过程。之后松开止血带，活动双下肢，然后采集延迟显像。活动双下肢，然后采集延迟显像。结合结合X线胸片诊断标准线胸片诊断标准 高度可能性：高度可能性

9、：1 1、22个肺段的灌注缺损，肺通气显个肺段的灌注缺损，肺通气显像与像与X X线胸片均未见异常；线胸片均未见异常；2 2、2 2 个亚肺段和个亚肺段和1 1个肺个肺段的灌注缺损，肺通气显像与段的灌注缺损，肺通气显像与X X线胸片无明显异常；线胸片无明显异常；3 3、4 4个亚肺段的灌注缺损，通气显像和个亚肺段的灌注缺损，通气显像和X X线胸片无明显线胸片无明显异常。异常。中度可能性：中度可能性：1 1、1 1 个亚肺段的灌注缺损，且与通个亚肺段的灌注缺损，且与通气显像不匹配；气显像不匹配；2 2、肺灌注显像异常虽不典型，但临床、肺灌注显像异常虽不典型，但临床症状明显。症状明显。低度可能性：低

10、度可能性：1 1、肺灌注显像异常同时合并有较大面、肺灌注显像异常同时合并有较大面积的积的X X线胸片异常（如肺炎、肺不张等）；线胸片异常（如肺炎、肺不张等）；2 2、肺灌注显、肺灌注显像与通气显像均异常，像与通气显像均异常，X X线胸片正常或异常面积小于肺线胸片正常或异常面积小于肺灌注缺损；灌注缺损；3 3、肺灌注缺损范围较小，且不呈肺段或亚、肺灌注缺损范围较小，且不呈肺段或亚肺段分布。肺段分布。部分病例部分病例病例病例1患者女、患者女、73岁、因活动岁、因活动后气短后气短1月余入院月余入院.血气分析：血气分析：PaO2 :56 mmhg PaCO2 :29.2mmhg胸片：左心室增大，余胸片

11、：左心室增大，余未见异常。未见异常。临床诊断临床诊断:冠心病冠心病?、肺、肺栓塞栓塞?右肺上叶尖段、前段、右肺上叶尖段、前段、后段，右肺中叶外段，后段，右肺中叶外段，左肺下叶背段、前内左肺下叶背段、前内基底段等多发肺段栓基底段等多发肺段栓塞塞病例病例2患者男、患者男、77岁、因活动岁、因活动后头晕、气短、胸闷、后头晕、气短、胸闷、双下肢浮肿双下肢浮肿2天，晕厥天，晕厥1次入院。次入院。X光胸片光胸片:未见异常。未见异常。超声心动图超声心动图:三尖瓣大量三尖瓣大量返流返流,肺动脉压增高肺动脉压增高(59mmhg).血气血气:PaO2:60.7mmhg PaCO2:37.6mmhg ECG：未见异

12、常。：未见异常。临床诊断临床诊断:肺栓塞？肺栓塞？左肺上叶尖后段、上舌段左肺上叶尖后段、上舌段及下叶后基底段及右肺上及下叶后基底段及右肺上叶尖段、前段局部、中叶叶尖段、前段局部、中叶及下叶背段血流灌注减低、及下叶背段血流灌注减低、缺失。缺失。行溶栓治疗后行溶栓治疗后:病例病例2患者男、患者男、64岁、因活动后岁、因活动后胸闷、气短胸闷、气短2月月,心悸半天心悸半天入院入院.曾有晕厥史曾有晕厥史.胸腔超声：左侧胸腔积液，胸腔超声：左侧胸腔积液，右侧胸腔未见异常。右侧胸腔未见异常。胸部胸部CT：左肺舌叶大片状：左肺舌叶大片状高密度影高密度影,左侧少量胸腔积左侧少量胸腔积液液,左侧叶间积液左侧叶间积

13、液,心包积液心包积液,右中叶索条影。右中叶索条影。血气血气:PaO2:128mmhg ,PaCO2:26.9mmhg临床诊断临床诊断:1、结核性多发、结核性多发性浆膜腔积液性浆膜腔积液 2、左肺继、左肺继发性肺结核发性肺结核 3、肺栓塞？、肺栓塞？病例病例3左肺多发肺段通气、左肺多发肺段通气、灌注受损，两者基灌注受损，两者基本匹配；未见明确本匹配；未见明确肺栓塞征象。肺栓塞征象。病例病例4患者女、患者女、77岁、胸闷心悸岁、胸闷心悸2年年,加重伴左下肢水肿加重伴左下肢水肿3天入院。天入院。既往史：既往史：5年前发现双肺年前发现双肺间质纤维化；双下肢静脉间质纤维化；双下肢静脉曲张多年。曲张多年。

14、CT:左肺上叶左肺上叶,右肺中叶及右肺中叶及双肺下叶多发小片絮状影双肺下叶多发小片絮状影,双肺多发索条影。双肺多发索条影。血气血气:PaO2:104mmhgPaCO2:38.6mmhg临床诊断临床诊断:1、高血压、高血压3级，级，2、肺间质纤维化，、肺间质纤维化，3、肺、肺栓塞？栓塞？双肺多发通气受损，双肺多发通气受损，灌注显像近正常。灌注显像近正常。病例病例5患者男、患者男、32岁、左下肢静岁、左下肢静脉曲张术后脉曲张术后5天，突然出天，突然出现胸闷、呼吸困难一天，现胸闷、呼吸困难一天，无晕厥症状。查体：左下无晕厥症状。查体：左下肢周径明显长于右侧。肢周径明显长于右侧。X线胸片线胸片:未见异

15、常未见异常.超声心动图超声心动图:肺动脉压升高。肺动脉压升高。血气血气:PaO2:46mmhgPaCO2:23.2mmhg临床诊断临床诊断:1、左下肢静、左下肢静脉曲张术后脉曲张术后 2、肺栓塞？、肺栓塞？双肺多发多肺段栓塞，双肺多发多肺段栓塞，右肺动脉近完全栓塞右肺动脉近完全栓塞改变改变病例病例5左小腿深静脉闭塞，侧左小腿深静脉闭塞，侧枝循环、静脉血栓形成枝循环、静脉血栓形成 总结我科肺灌注显像总结我科肺灌注显像130人次，其中人次，其中行肺灌注肺灌注/肺通气肺通气显像两项检查者显像两项检查者34人次，行肺灌注人次，行肺灌注+双下肢深静脉显像双下肢深静脉显像38人次，其余只单独行肺灌注显像。

16、人次，其余只单独行肺灌注显像。此此130人次肺灌注显像，结合患者肺通气显像及人次肺灌注显像，结合患者肺通气显像及/或或X线胸片，依据之前所列诊断标准，作出诊断，线胸片，依据之前所列诊断标准，作出诊断，统计如下：统计如下：小小 结结 高度可能者高度可能者 中度可能者中度可能者 低度可能者低度可能者 正常者正常者患者例数患者例数 63 9 11 47占总人数百分比占总人数百分比 48.5%7.0%8.5%36%在在高度可能患肺栓塞患者高度可能患肺栓塞患者中，单独左肺、单独右肺以及双肺中，单独左肺、单独右肺以及双肺均存在血流灌注缺损的患者例数以及占总人数的百分率统计均存在血流灌注缺损的患者例数以及占

17、总人数的百分率统计如下：如下：灌注缺损区肺叶分布灌注缺损区肺叶分布 单独左肺单独左肺 单独右肺单独右肺 双肺双肺 患者例数患者例数 4 4 55占高度可能者百分比占高度可能者百分比 6.3%6.3%83.4%占总人数百分比占总人数百分比 3.1%3.1%42.3%行行肺灌注肺灌注+双下肢深静脉显像双下肢深静脉显像共共38人次，依据之前所列人次，依据之前所列诊断标准，作出诊断，诊断标准，作出诊断，肺栓塞高度可能者肺栓塞高度可能者共共26人次，对人次，对该该26人次双下肢深静脉显像进行分析，结果统计如下人次双下肢深静脉显像进行分析，结果统计如下：显像表现显像表现 深静脉多发深静脉多发/单发热点单发热点 深静脉闭塞深静脉闭塞 侧枝循环侧枝循环患者例数患者例数 16 3 5所占百分率所占百分率 61.5%11.5%19.2%占所有双下肢深静脉显像者百分率占所有双下肢深静脉显像者百分率 42%7.9%13.2%谢谢 谢谢 ！