ECPR临床应用与进展课件.ppt

1、 XXXXXXXXXXXXX心肺复苏心肺复苏是是心脏骤停心脏骤停(cardiac arrest,CA)(cardiac arrest,CA)初始治疗的初始治疗的基石基石，但，但CCPRCCPR仅为心脏和脑分别仅为心脏和脑分别提供提供CACA前前10%-30%10%-30%和和30%-40%30%-40%的血流灌注，神的血流灌注，神经系统预后良好的生存率不足经系统预后良好的生存率不足10%10%！CCPRCCPR与与ECPRECPR比较比较1CCPRCCPRECPRECPR自主循环恢复率自主循环恢复率(ROSC)(ROSC)47.5%47.5%95%95%神经功能恢复良好比例神经功能恢复良好比例

2、 7.5%7.5%40%40%出院存活率出院存活率27.5%27.5%50%50%1 1年存活率年存活率20%20%50%50%1、Siao F Y,Chiu C C,Chiu C W,et al.Managing cardiac arrest with refractory ventricular fibrillation in the emergency department:Conventional cardiopulmonary resuscitation versus extracorporeal cardiopulmonary resuscitation J.Resuscitati

3、on,2015,92:70.ECPRECPR的定义的定义ECPR(extracorporeal cardiopulmonary ECPR(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation)resuscitation)是指在是指在潜在的、可逆病因潜在的、可逆病因能够祛除能够祛除的前提下，对已的前提下，对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心使用传统心肺复苏不能恢复自主心律律或或反复心脏骤停而不能维持自主心律反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者实施的患者实施静动脉静动脉体外膜肺氧合体外膜肺氧合(venoarterial(venoarterial extracorp

4、oreal membrane oxygenation,vaECMO)extracorporeal membrane oxygenation,vaECMO)、提供暂时的循环及氧合支持的技术。、提供暂时的循环及氧合支持的技术。ECMOECMO定义定义l 体外膜式氧合（体外膜式氧合（extracorporeal membrane extracorporeal membrane oxygenation,ECMOoxygenation,ECMO）l 引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再送引流病人的静脉血至体外，经气体交换后，再送回病人的动脉或者静脉，暂时性替代心脏或肺脏回病人的动脉或者静脉，暂时性替

5、代心脏或肺脏功能。功能。ECPRECPR的历史的历史l 19661966年，年，ECMOECMO能恢复能恢复CACA患者心脏血流，尤其是长患者心脏血流，尤其是长CCPRCCPR而未而未ROSC者。者。l 19831983年，年，PhilipsPhilips等成功实施等成功实施ECPR(3/5).ECPR(3/5).l 19891989年，美国成立体外生命支持组织，记录全世年，美国成立体外生命支持组织，记录全世界界ECMOECMO病例。病例。l 截止截止20172017年年7 7月，共登记成人月，共登记成人ECPR3995ECPR3995例，例，39%39%脱脱机，机，28.6%28.6%能够出

6、院或等到器官移植。能够出院或等到器官移植。ECPRECPR的现状的现状l 尽管动物实验、回顾性研究及荟萃分析等提示尽管动物实验、回顾性研究及荟萃分析等提示ECPRECPR能够使特定人群获益，但是目前无大规模能够使特定人群获益，但是目前无大规模RCTRCT证实其疗效。证实其疗效。l ECPRECPR正处于研究探索阶段。正处于研究探索阶段。ECPRECPR的病理生理机制的病理生理机制l 为缺缺氧的组织器官提供相对充足的血流及氧为缺缺氧的组织器官提供相对充足的血流及氧供，减轻组织器官缺血缺氧损伤。供，减轻组织器官缺血缺氧损伤。l 促进心肺功能恢复。促进心肺功能恢复。l 保护脑功能。保护脑功能。uEC

7、PRECPR上机后，能够替代心脏的泵血功能上机后，能够替代心脏的泵血功能以及肺的气体交换功能。以及肺的气体交换功能。ECPRECPR的适应证的适应证l 年龄年龄18-7518-75周岁。周岁。l CACA到开始持续不间断高质量到开始持续不间断高质量CCPRCCPR时间时间15min15min。l 可逆病因：心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、可逆病因：心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、急性呼吸窘迫综合征等。急性呼吸窘迫综合征等。l CCPRCCPR进行进行20min20min无无ROSCROSC、血流动力学不稳定或出现、血流动力学不稳定或出现EOSCEOSC但自主但自主心律不能维

8、持。心律不能维持。l CACA患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。u目前没有足够证据推荐目前没有足够证据推荐CACA患者常规使用患者常规使用ECPRECPR。u实施实施ECPRECPR的理想目标时间：的理想目标时间：CCPRCCPR实施后实施后20min20min内，最迟不超过内，最迟不超过60min60min。ECPRECPR的禁忌证的禁忌证l CACA前意识状态严重受损；前意识状态严重受损；l 多器官功能障碍；多器官功能障碍；l 创伤创伤性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；性出血无法控制，消化道大出血，活动性颅内出血；l 左心室血栓

9、；左心室血栓；l 严重的主动脉关闭不严重的主动脉关闭不全。全。相对禁忌证：相对禁忌证：主动脉夹层伴心包积液；主动脉夹层伴心包积液；严重的周围动脉疾病；严重的周围动脉疾病；严重脓毒症；严重脓毒症；CACA60min60min。ECPRECPR的实施的实施l 一旦确定实施一旦确定实施ECPRECPR，CCPRCCPR的同时，快速有效的进行置管和的同时，快速有效的进行置管和连接体外膜肺氧合设备。连接体外膜肺氧合设备。l 置管首选置管首选超声引导下经皮股血管置管。超声引导下经皮股血管置管。l 超声心动图监测心室腔大小确保心室排空及主动脉瓣开放超声心动图监测心室腔大小确保心室排空及主动脉瓣开放状态。状态

10、。l 病因筛查及针对性治疗病因筛查及针对性治疗(如如PCIPCI、肺动脉造影等、肺动脉造影等)。l 机械通气、主动脉球囊反搏等技术辅助治疗。机械通气、主动脉球囊反搏等技术辅助治疗。l ECPRECPR后仍昏迷者进行目标体温管理保护神经系统功能和改后仍昏迷者进行目标体温管理保护神经系统功能和改善预后。善预后。l ECPRECPR期间需要使用肝素抗凝。期间需要使用肝素抗凝。ECPRECPR的实施的实施体外心肺复苏期间需要体外心肺复苏期间需要重点监测重点监测平均动脉压、混合平均动脉压、混合静脉血氧饱和度、红细胞压积、激活全血凝固时间静脉血氧饱和度、红细胞压积、激活全血凝固时间及插管侧肢体的灌注情况及

11、插管侧肢体的灌注情况。ECPRECPR的撤离的撤离撤机指征撤机指征包括包括 ：小剂量血管活性药物即可维持血流动力学稳定小剂量血管活性药物即可维持血流动力学稳定 ；无致命性心律失常无致命性心律失常 ；无酸碱失衡及电解质紊乱无酸碱失衡及电解质紊乱 ；辅助流量减少到正常心排血量的辅助流量减少到正常心排血量的 10%-20%10%-20%；超声心动图显示左室射血时间大于超声心动图显示左室射血时间大于 200 200 msms、左室、左室射血分数射血分数40%40%。ECPRECPR的并发症的并发症ECPRECPR的并发症的并发症l 出血出血：置管部位出血、颅内出血、消化道出血。：置管部位出血、颅内出血

12、、消化道出血。l 血管并发症血管并发症：动静脉瘘、腹膜后血肿、肺栓塞。：动静脉瘘、腹膜后血肿、肺栓塞。l 肢体并发症肢体并发症：置管肢体缺血、骨筋膜室综合征、：置管肢体缺血、骨筋膜室综合征、横纹肌溶解。横纹肌溶解。l 感染感染：肺部感染、置管部位感染、血流感染。：肺部感染、置管部位感染、血流感染。l 痫性发作痫性发作l 其它：溶血、血小板降低、急性肾损伤、气体栓其它：溶血、血小板降低、急性肾损伤、气体栓塞等。塞等。ECPRECPR的预后的预后影响影响ECPRECPR的预后因素包括：的预后因素包括：l CACA到到ECMOECMO开始转机的的时间窗开始转机的的时间窗l 开始开始CPR CPR 时

13、间及其持续时间时间及其持续时间l ECMOECMO开始后血压低开始后血压低 l 肾功能不全肾功能不全l pHpH值低值低l 乳酸升高乳酸升高 l 氧分压低氧分压低 l 神经元特异性烯醇化酶升高神经元特异性烯醇化酶升高 l 全身感染相关性器官功能衰竭评分（全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFASOFA）高）高l 高龄、男性高龄、男性全身炎性反应支持:休息:有效气体交换高氧损伤机械损伤ECMO ECMO 对呼吸的作用对呼吸的作用l 降低后负荷降低后负荷l 降低前负荷降低前负荷l 增加心收缩增加心收缩l 血供难保证血供难保证l 速度较慢速度较慢l 效果有限效果有限常规重症心衰治疗方法和缺常规重症心

14、衰治疗方法和缺陷 的弊病的弊病缩血管心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭心律失常弊病全身炎性反应支持支持:休息:维持有效循环 减少心脏做功 减少药物应用ECMOECMO对心脏的作对心脏的作用用ECMO ECMO 的优越性体现的优越性体现l 取代肺脏气体交换的功能，有效地改善低氧血症取代肺脏气体交换的功能，有效地改善低氧血症l 有效的循环支持有效的循环支持l 避免长期高氧吸入所致的氧中毒避免长期高氧吸入所致的氧中毒l 避免机械通气所至的气道损伤避免机械通气所至的气道损伤l 长期支持心肺功能，待心、肺急性病症恢复或稳长期支持心肺功能，待心、肺急性病症恢复或稳定后转为心室辅助或心脏、肺脏移植，从而为治定后

15、转为心室辅助或心脏、肺脏移植，从而为治疗心、肺疾病赢得抢救、治疗时间疗心、肺疾病赢得抢救、治疗时间l 对水电解质进行可控性调节对水电解质进行可控性调节ECMOECMO的心脏标准的心脏标准 l 心脏指数心脏指数 2L/m2/min 3hrs-5mmoL 3hrsBE-5mmoL 3hrsl MAP MAP 新生儿新生儿 40mmHg40mmHg；婴幼儿婴幼儿 50mmHg50mmHg 儿儿 童童 60mmHg60mmHgl 少尿少尿 0.5ml/kg/0.5ml/kg/hrhrl 术后术后 大量大量活性药效果不佳，难脱机者（基于活性药效果不佳，难脱机者（基于确切手术）确切手术）ECMOECMO的

16、肺标准的肺标准 l 肺氧合功能障碍肺氧合功能障碍 PaO250mmHgPaO2620mmHgaO2620mmHg。l 急性肺损伤急性肺损伤 PaO240mmHgPaO240mmHg、pHpH小于小于7.37.3达达2 2小时小时l 机械通气机械通气3hrs PaO255mmHg3hrs PaO255mmHg、pHpH小于小于7.37.3。l 机械通气出现气道压伤。机械通气出现气道压伤。ECMOECMO的转流方式的转流方式l VV ECMOVV ECMOl VA-ECMOVA-ECMOVV-ECMOVV-ECMOl 插管位置可采用左插管位置可采用左股静脉股静脉右股静脉右股静脉或右颈内静脉或右颈内

17、静脉右右股静脉。股静脉。l B B适合单纯呼吸辅适合单纯呼吸辅助，无循环辅助功助，无循环辅助功能能VA-ECMOVA-ECMOl插管位置：静脉可插管位置：静脉可采用股静脉，颈静采用股静脉，颈静脉或右房。动脉可脉或右房。动脉可采用股动脉，升主采用股动脉，升主动脉，颈动脉。动脉，颈动脉。l可同时呼吸辅助和可同时呼吸辅助和循环辅助循环辅助V-AV-A方式方式ECMOECMOVA VA ECMOECMO：静脉血经静脉引流管引出体外，氧合后：静脉血经静脉引流管引出体外，氧合后经动脉插管注入体内，可维持较高的经动脉插管注入体内，可维持较高的PaO2PaO2，为患者提，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持，

18、常用的插管方式有供足够的氧供和有效的循环支持，常用的插管方式有三种：三种：l股股动动-静脉插管静脉插管 l颈内静脉颈内静脉-颈总动脉插管颈总动脉插管l中心中心插管，即右心房插管，即右心房-升主动脉插管升主动脉插管 VV VV ECMOECMO：静脉血引出体外，氧合后再还回到静脉系统：静脉血引出体外，氧合后再还回到静脉系统，两个静脉通路可以分别作为引流管或灌注管。，两个静脉通路可以分别作为引流管或灌注管。可代替可代替肺功能为低氧的血液提供氧合，同时把呼吸机参数设置肺功能为低氧的血液提供氧合，同时把呼吸机参数设置为可接受的最低范围，以最大限度的减少呼吸机所致肺为可接受的最低范围，以最大限度的减少呼

19、吸机所致肺损伤。常用的插管方式有两种损伤。常用的插管方式有两种：l通过通过两根插管，股静脉两根插管，股静脉-右颈内静脉插管右颈内静脉插管l通过通过一根双腔管由右颈内静脉插入右心房实现，双腔血一根双腔管由右颈内静脉插入右心房实现，双腔血流一进一出。流一进一出。V-VV-V方式方式ECMOECMOECMO支持中AALA bridge to XP:Hoopes,2009清醒 ECMO驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器氧合器离心泵泵头上台无菌管道预充液通路动静脉氧饱和度探头三通静脉负压监测预充排气通路气源流量探头出口测压入口测压经费预算经费预算首次运行首次运行 2.5 3.0 万万每天维持每天维持 0.4 0.6 万万每例估计每例估计 4.5 6.0 万万建立ECMO前必须慎重考虑停机放弃继续转流心肺移植ECMO转归