ACS规范化抗栓治疗策略课件.ppt

1、66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考ACS 规范化抗栓治疗策略166.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考急性冠脉综合征(ACS)l 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血、血栓形成为病理是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心基础，并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺血甚至梗死的临床综合征肌缺血甚至梗死的临床综合征l ACS的病理机制的病理机制:冠状动脉粥样斑块破裂，血栓形成导致病变血管

2、不同程度堵塞冠状动脉粥样斑块破裂，血栓形成导致病变血管不同程度堵塞血管痉挛血管痉挛微血管栓塞微血管栓塞中华心血管病杂志 2007;35:295-304.66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考激活的血小板是ACS中血栓形成的核心l 血小板经过血小板经过3个步骤，促使血栓形成个步骤，促使血栓形成 粘附粘附 激活激活 聚集聚集斑块破裂导致血小板斑块破裂导致血小板粘附在暴露的血管内粘附在暴露的血管内皮下组织皮下组织粘附的血小板被激活粘附的血小板被激活激活的血小板不断聚集，在受损部激活的血小板不断聚集，在受损部位聚合成由激活的致血栓性血小板位聚合成由激活的致血栓性血小板膜构成的块

3、状物膜构成的块状物213Vorchheimer DA,et al.Mayo Clin Proc 2006;81:59-68.Davies MJ.Heart 2000;83:361-366.66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考动脉血栓性疾病主要采用抗血小板治疗动脉血栓：动脉血栓富含血小板，纤维蛋白相对较少抗血小板治疗用于动脉血栓性疾病的预防和治疗静脉血栓：静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾病的预防和治疗Gross PL,et al.Clin Pharmacol&Ther 2009;86:139-46.Mackman N,et al.Na

4、ture 2008;451:914-8.66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考5CK-MB or TroponinTroponin or not非非STST段抬高的段抬高的ACSACS（UA/NSTEMIUA/NSTEMI）STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死（STEMISTEMI）66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考急性冠脉综合征(ACS)的临床分类l非非ST段抬高急性冠脉综合征段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)不稳定心绞痛不稳定心绞痛(UA):静息、初发、恶化静息、初发、恶化劳力型劳力型非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEM

5、I)lST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)中华心血管病杂志 2007;35:295-304.66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考ACS病例66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考PCI术后66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考STEMI病例66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考PCI术后66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考ACS治疗措施l抗栓治疗抗栓治疗l再灌注治疗（溶栓、再灌注治疗（溶栓、PCI和和CABG）l其它药物：他汀、其它药物：他汀、ACEI/ARB、-

6、受体阻滞受体阻滞剂、硝酸酯等剂、硝酸酯等66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考ACS抗栓治疗l抗血小板药物抗血小板药物l抗凝药物抗凝药物66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考196119881991199720112009FDA批准的批准的口服抗血小板药物口服抗血小板药物双嘧达莫双嘧达莫阿司匹林阿司匹林噻氯匹定噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛Ueno M,et al.J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42.http:/www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/Press

7、Announcements/ucm263964.htm半个世纪以来抗血小板药物的发展66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考不同抗血小板药物的作用靶点Meadows TA,Bhatt DL.Circ Res 2007;100:1261-1275.Desai NR,Bhatt DL.JACC Cardiovasc Interv.2010;3:571-583.GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂:阿昔单抗阿昔单抗依替巴肽依替巴肽替罗非班替罗非班PDE3 抑制剂抑制剂:西洛他唑西洛他唑双嘧达莫双嘧达莫纤维蛋白原TXA2凝血酶ADPPGE1P2Y12 受体抑制剂：受体抑制剂：凝血酶凝

8、血酶PAR-1 拮抗剂：拮抗剂：E5555vorapaxar血栓素抑制剂血栓素抑制剂:阿司匹林阿司匹林利多格雷利多格雷S18886cAMPPDEGMPGPIIb/IIIa激活P2Y12AATXA2COX阿司匹林+噻氯匹定噻氯匹定 坎格雷洛坎格雷洛 elinogrel 氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷替格瑞洛替格瑞洛PAR:蛋白酶活化受体 PDE:磷酸二酯酶 PG:前列腺素TXA2：血栓素A2 AA：花生四烯酸COX：环氧酶 GP:糖蛋白 cAMP:环磷酸腺苷 cGMP:环磷酸鸟苷66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考ACS如何使用抗血小板药物l早用、晚用哪个更合理？早用

9、、晚用哪个更合理？l具体方案？具体方案？66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考2011ESC NSTEACS指南建议：一旦诊断ACS，应立即给予抗血小板治疗Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.一旦诊断ACS，应立即给予抗血小板治疗，以降低急性缺血并发症及再发动脉粥样硬化血栓形成事件。2011 ESC NSTEACS指南66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考不断积累的证据显示，到达导管室前给予抗血小板药物预处理可带来显著临床获益所谓所谓预处理预处理

10、是指在到达是指在到达PCI导管导管室之前给予氯吡格雷等抗血小室之前给予氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治疗，包括：板药物负荷剂量治疗，包括：急救医生在院前处方急救医生在院前处方或在转诊医院处方或在转诊医院处方或转运至或转运至PCI中心途中处方中心途中处方Drler J,Edlinger M,Alber HF,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2954-61.Koul S,Smith JG,Scherstn F,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2989-97.Bellemain-Appaix A,OConnor SA,Silvain J,et

11、al.JAMA.2012;308(23):2507-16.早期获益早期获益长期获益长期获益66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考预处理治疗，可有效改善PCI术前冠脉通畅率荟萃分析：多变量校正分析提示，相比无预处理组，氯吡格雷预处理可显著增加PCI术前TIMI血流2/3级患者比例【OR=1.51(1.31-1.74),P0.0001】；经另2种方法严格校正后结果保持一致。Vlaar PJ,Svilaas T,Damman K,et al.Circulation.2008;118(18):1828-36.该荟萃分析共纳入26项随机对照研究，涉及8429例行PPCI治疗的ST

12、EMI患者，所有患者均接受肝素与阿司匹林预处理。其中4114例患者在初始冠脉造影前接受氯吡格雷负荷治疗(氯吡格雷预处理组)，余4315例未接受氯吡格雷预处理。氯吡格雷负荷剂量为600mg 或300mg。多变量校正分析*Jackknife分析*倾向性评分校正分析*OR 95%CI P OR 95%CI P OR 95%CI P TIMI 2/3级血流级血流1.511.31-1.740.0001 1.511.31-1.740.0001 1.53 1.39-1.680.0001 死亡死亡#0.57 0.38-0.85 0.00550.570.40-0.810.00190.52 0.41-0.670.

13、0001 死亡死亡/再梗再梗#0.54 0.38-0.750.00030.54 0.39-0.730.00010.5 0.40-0.620.0001*校正年龄、性别、糖尿病史、高血压史、肝素剂量(高剂量 vs 低剂量)、症状持续时间、吸烟及研究发表年限；*将所有基线特征变量进行配对；#随访时间为院内至PCI术后42天。66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考氯吡格雷负荷时间越早，临床获益越显著Drler J,Edlinger M,Alber HF,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2954-61.为一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入5955例行P

14、PCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷预处理，4320例未接受氯吡格雷预处理。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、阶段性PCI。院内临床结局氯吡格雷负荷时间氯吡格雷负荷时间P值值趋势趋势预处理预处理(n=1635)术中术中(n=3244)术后术后(n=1076)死亡死亡3.4%4.7%10.2%0.01再次心梗再次心梗 0.6%1.2%2.1%0.01卒中卒中0.7%1.1%2.4%0.01氯吡格雷预处理：在院前或在转诊医院或在转运至PCI中心途中给予氯吡格雷负荷治疗无氯吡格雷预处理：在PCI术中或术后给予氯吡格雷到达到达PCI导管室

15、之前负荷氯吡格雷导管室之前负荷氯吡格雷(预处理预处理组组)的的院内死亡院内死亡、再梗再梗或或卒卒中风险中风险均均显著低显著低于术中或术后负荷组。于术中或术后负荷组。66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考氯吡格雷预处理降低行PCI患者院内死亡风险达40%氯吡格雷预处理相比无预处理组可显著降低院内死亡风险；经严格校正后，氯吡格雷预处理仍可使院内死亡风险降低达40%。Drler J,Edlinger M,Alber HF,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2954-61.氯吡格雷预处理氯吡格雷预处理无氯吡格雷预处理无氯吡格雷预处理院内死亡率(%)院内

16、死亡院内死亡RRR=40%OR=0.60(0.35-0.99)P=0.048(在院前或在转诊医院或在转运至PCI中心途中给予氯吡格雷负荷治疗)(在PCI术中或术后给予氯吡格雷)多变量校正分析*校正变量：心源性休克、复苏、既往MI、干预年限、性别、年龄、糖尿病、ASA/肝素预处理、GPI预处理、二次转运、疼痛发作到PCI的时间、导管室应用GPI。RRR=相对风险降低OR=比值比66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考氯吡格雷预处理，可实现PCI患者长期临床获益到达到达PCI导管室前负荷氯吡格雷导管室前负荷氯吡格雷（预处理）（预处理）可显著降低行可显著降低行PPCI的的STE

17、MI患者患者30天天及及1年年死亡或死亡或MI风险风险Koul S,Smith JG,Scherstn F,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2989-97.为一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷预处理(上游负荷治疗)，4034例未接受氯吡格雷预处理。随访1年，主要研究终点为1年死亡与MI联合终点。30天临床事件死亡/MI死亡MI预处理更佳1年临床事件死亡/MI死亡MI倾向评分校正*的HR(95%CI)0.83(0.71-0.97)0.70(0.57-0.85)1.00(0.79-1.26)0.82(0.

18、73-0.93)0.76(0.64-0.90)0.90(0.77-1.06)无预处理更佳*校正变量：年龄，性别，糖尿病，高血压，吸烟，肝素、GPI及LMWH上游治疗，既往MI、痴呆、肿瘤、心衰及肾衰竭，收诊医院，研究年限，心源性休克。66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考氯吡格雷预处理带来的获益呈逐年增长趋势氯吡格雷预处理带来的获益呈逐年增长趋势SCAAR研究：随着研究年限更近，接受氯吡格雷预处理的患者比例越高，研究：随着研究年限更近，接受氯吡格雷预处理的患者比例越高，1年年死亡风险的降低更加显著。死亡风险的降低更加显著。Koul S,Smith JG,Scherstn

19、 F,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2989-97.为一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入13847例行PPCI的STEMI患者，其中9813例接受氯吡格雷预处理(上游负荷治疗)，4034例未接受氯吡格雷预处理。随访1年，主要研究终点为1年死亡与MI联合终点。2003-2008年间，接受氯吡格雷预处理的患者比例不断增加时间趋势亚组分析：氯吡格雷预处理始终能降低1年死亡风险，且获益呈逐年增长趋势获益呈逐年增长趋势1年死亡风险HR66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考最新大规模荟萃分析：最新大规模荟萃分析：氯吡格雷预处理可显著降低主要心脏事件风险

20、氯吡格雷预处理可显著降低主要心脏事件风险RCTs结果结果(n=8608)：氯吡格雷预处理：氯吡格雷预处理 vs.无预处理可显著降低主要心脏事件无预处理可显著降低主要心脏事件(MI、卒中或紧急血运重建卒中或紧急血运重建)风险风险【9.83%vs.12.35%,OR=0.77(0.66-0.89),P0.001】关于主要心脏事件，其中观察性研究与RCTs的结果一致：u对RCTs的观察性分析(n=10945)*：OR=0.90(0.60-1.36),P=0.62u观察性研究(n=18261)：OR=0.70(0.56-0.88),P=0.002*纳入随访1年者Bellemain-Appaix A,O

21、Connor SA,Silvain J,et al.JAMA.2012;308(23):2507-16.该荟萃分析共纳入7篇RCTs、2篇对RCTs的观察性分析及6篇观察性研究，涉及37814例计划行心导管检查和/或PCI术的CAD患者。氯吡格雷预处理定义为PCI或心导管检查前给予300mg负荷剂量，或PCI术前至少5天给予75mg维持剂量。无预处理组实际为行PCI术2小时内或PCI术后即刻给予氯吡格雷负荷剂量。平均随访时间192天(7-365天)。66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考最新大规模荟萃分析：最新大规模荟萃分析：氯吡格雷预处理不增加大出血风险氯吡格雷预处理

22、不增加大出血风险RCTs结果结果(n=8608)：氯吡格雷预处理：氯吡格雷预处理 vs.无预处理未显著增加大出血风险无预处理未显著增加大出血风险【3.57%vs.3.08%,OR=1.18(0.93-1.50),P=0.18】关于大出血，对RCTs观察性分析及观察性研究与RCTs的结果一致：u对RCTs的观察性分析(n=10971)*：OR=0.92(0.54-1.57),P=0.75u观察性研究(n=18261)：OR=1.13(0.58-2.19),P=0.72*纳入随访30天者Bellemain-Appaix A,OConnor SA,Silvain J,et al.JAMA.2012;

23、308(23):2507-16.该荟萃分析共纳入7篇RCTs、2篇对RCTs的观察性分析及6篇观察性研究，涉及37814例计划行心导管检查和/或PCI术的CAD患者。氯吡格雷预处理定义为PCI或心导管检查前给予300mg负荷剂量，或PCI术前至少5天给予75mg维持剂量。无预处理组实际为行PCI术2小时内或PCI术后即刻给予氯吡格雷负荷剂量。平均随访时间192天(7-365天)。66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考ATLANTIC研究：替格瑞洛l 探索探索STEMI行直接行直接PCI的患者术前启动的患者术前启动替格瑞洛替格瑞洛的时机的时机l 评估院前评估院前 vs.院

24、内开始替格瑞洛治疗对心肌再灌注的影响院内开始替格瑞洛治疗对心肌再灌注的影响Montalescot G,et al.Am Heart J 2013;165:515-22 本研究由Astrazeneca公司支持66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考ATLANTIC：研究设计导管室 DOORPCI症状发作R替格瑞洛 180 mg医疗接触安慰剂替格瑞洛 180 mg安慰剂LD1LD2后12小时 开始维持剂量替格瑞洛90 mg BID鞘管插入PCI术前 冠脉造影 LD2双盲期30天积极治疗期7天随访院前导管室拟行PCI的STEMI 患者N=1770手术结束诊断PCI术后1小时 E

25、CGMontalescot G,et al.Am Heart J 2013;165:515-2266.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考院前 vs 院内启动替格瑞洛：仅相差31分钟Supplement to:Montalescot G,van t Hof AW,Lapostolle F,et al.Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction.N Engl J Med.DOI:10.1056/NEJMoa1407024LD1：替格瑞洛第1次负荷量LD2：替格瑞洛第2次负荷量症状发作

26、随机ECG院前ECGPCI前冠脉造影31min66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考院前 vs 院内提前31分钟使用替格瑞洛降低了术后24小时和30天支架血栓术后30天内确定的支架血栓发生率24hP=0.00830天P=0.0281%p=0.02Montalescot G,et al.NEJM.org.September 1,2014发生血栓事件的患者百分比（%）院内替格瑞洛院前替格瑞洛66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考ATLANTIC结论及意义l ATLANTIC探索探索STEMI患者患者PCI术前抗栓治疗的时机：术前抗栓治疗的时机：替格瑞

27、洛可灵活用于替格瑞洛可灵活用于院前院前或院内，不增加出血风险或院内，不增加出血风险l ATLANTIC为指南推荐为指南推荐PCI术前尽早启动抗血小板治疗术前尽早启动抗血小板治疗提供了证据支持提供了证据支持Montalescot G,et al.NEJM.org.September 1,201466.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考ACS一旦确诊，抗血小板治疗一旦确诊，抗血小板治疗应尽早启动应尽早启动1.Steg PG,et al.Eur Heart J 2012;33:2569-619.2.OGara PT,et al.Circulation,2013;127:1-64

28、.3.中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2012;40:1-7.4.Sabatine MS et al.JAMA 2005;294:122412325.Mehta SR et al.Lancet 2001;358:527533;6.Steinhubl SR et al.JAMA 2002;288:24112420;7.Cannon CP,et al.Lancet 2010;375:283938.Gilles Montalescot,et al.N Engl J.2014;10.1056:1-1266.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考

29、如何选择抗血小板药物？2014ESC指南的重要更新n 提升了新型口服抗血小板药物的地位提升了新型口服抗血小板药物的地位n 调整了对调整了对GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂的拮抗剂的推荐推荐n 强调强调STEMISTEMI患者首次医疗接触时启动患者首次医疗接触时启动口服口服抗血小抗血小板药物板药物n PCIPCI术后术后双抗治疗持续时间更加合理双抗治疗持续时间更加合理Windecker S,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehu27866.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考2014 ES

30、C/EACTS心肌血运重建指南：对NSTE-ACS患者的抗血小板治疗推荐2010 ESC/EACTS指南 NSTE-ACS（抗血小板治疗）阿司匹林IC氯吡格雷（尽快600mg负荷量）IC氯吡格雷（PCI术后治疗9-12个月）IB普拉格雷IIaB替格瑞洛IB2014 ESC/EACTS指南 NSTE-ACS（抗血小板治疗）阿司匹林IAP2Y12受体抑制剂：阿司匹林基础上加服，维持12个月，除非存在禁忌症如增加的出血风险。IA 普拉格雷（60mg负荷量，10mg维持量）：冠脉解剖学诊断明确需行PCI治疗者，无禁忌症IB 替格瑞洛（180mg负荷量，90mg bid维持量）：中高危缺血事件风险，无禁

31、忌症者，无论开始的治疗策略（包括氯吡格雷预治疗者）IB 氯吡格雷（600mg负荷量，75mg维持量）：仅用于普拉格雷或替格瑞洛不适用或有禁忌症者IB提升了新型口服抗血小板药物的地位，氯吡格雷“退居二线”1.Wijns W,et al.European Heart Journal(2010)31,250125552.Windecker S,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehu27866.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南：对STEMI患者的抗血小板治疗推荐ST

32、EMI（抗血小板治疗）阿司匹林IB氯吡格雷（尽快600mg负荷量）IC普拉格雷IIaB替格瑞洛IB2010 ESC/EACTS指南 2014 ESC/EACTS指南 STEMI（抗血小板治疗）阿司匹林：所有无禁忌症的患者口服150-300 mg负荷量，（或80-150mg静点），之后无论何种治疗策略长期维持75-100mg/dIAP2Y12受体抑制剂：阿司匹林基础上加服，维持12个月，除非存在禁忌症如增加的出血风险。IA 普拉格雷（60mg负荷量，10mg维持量）：无禁忌症者IB 替格瑞洛（180mg负荷量，90mg bid维持量）：无禁忌症者IB 氯吡格雷（600mg负荷量，75mg维持量）

33、：仅用于普拉格雷或替格瑞洛不适用或有禁忌症者IB 推荐在首次医疗接触时即给予P2Y12抑制剂IB提升了新型口服抗血小板药物的地位，氯吡格雷“退居二线”1.Wijns W,et al.European Heart Journal(2010)31,250125552.Windecker S,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehu27866.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考指南提升新型口服抗血小板药物的证据基础l PLATOl TRITON-TIMI-38Windecker S,et al.European

34、 Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehu27866.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考PLATO：研究设计180-mg 负荷剂量替格瑞洛(n=9,333)*计划行直接PCI的STEMI患者随机分组，但他们可能并未接受PCI.300-mg负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外300mg需基于研究者的决定PLATO研究较既往在ACS患者中进行的研究拓宽了主要出血的定义，包括了更多患者。主要安全性终点是首次发生的任何主要出血事件。90 mg bid+阿司匹林 维持剂量300-mg 负荷剂量75 mg qd+阿司匹林

35、 维持剂量氯吡格雷(n=9,291)主要终点:心血管死亡、心梗（排除无症状性心梗）和卒中的复合终点 主要安全性终点:首次发生的任何主要出血事件N=18,624ACS患者(UA,NSTEMI,或 STEMI*)24h第1月第3月第6月第9月第12月随访2随访 3随访 4随访 5随访 6随机 所有患者在症状发作24小时内住院 在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045105766.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考PLATO：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低主要终点事件达16%1.9%ARRP0.0

36、0116%RRRNNT=5411.7%9.8%倍林达组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林024681012024681012随机后时间(月)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:10451057HR:0.84(0.75-0.94);P=0.0025ARR：绝对风险降低RRR：相对风险降低NNT：预防1例事件需治疗的患者数66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考PLATO：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低心血管死亡率达21%Wallentin L,et al.

37、N Engl J Med 2009;361:1045-1057.替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林HR 95%CI0.79 0.69-0.910246810120246随机后时间(月)心血管死亡累积发生率(K-M%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=915.1%4.0%ARR：绝对风险降低RRR：相对风险降低NNT：预防1例死亡需治疗的患者数66.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考PLATO：替格瑞洛降低心血管事件的同时没有增加主要出血风险NSNS0累积发生率(%,每年)(K-M评估)PLATO主要出血12345678

38、9101211致死性出血替格瑞洛(n=9,235)氯吡格 雷(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血NS7.97.7NS需要输红细胞的出血8.98.9NS危及生命/致死性出血5.85.80.30.3两组均包含阿司匹林 Wallentin L,et al.N Engl J Med.2009;361:1045105766.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考TRITON-TIMI-38：普拉格雷 vs 氯吡格雷降低了主要终点事件，但增加了出血风险 051015030 60 90180270360450HR 0.81(0.73-0.90)，P=0.0004普拉格雷 氯吡

39、格雷随访时间（天）终点事件(%)12.19.9HR 1.32(1.03-1.68)，P=0.03普拉格雷氯吡格雷1.82.4 138例事件35例事件CV死亡/MI/卒中TIMI定义的非CABG相关主要出血 NNT=46 NNH=167Wiviott SD,et al.N Engl J Med 2007;357:2001-15.13608例ACS 和计划行 PCI者，随机给予氯吡格雷术前300mg 负荷，术后75mg；或普拉格雷术前60mg负荷，术后10mg，随访12个月。主要终点：CV死亡、MI和卒中的复合终点NNT：预防1例事件需治疗的患者数NNH：引起1例事件所需患者数66.305,022

40、-2014/12/31仅供医疗专业人士参考TRITON-TIMI-38临床净获益事后分析：三类人群使用普拉格雷心血管获益未能大于出血风险 总体 60 kg 60 kg 75岁75岁否是0.512既往卒中/TIA年龄体重Risk(%)+37-16-1-16+3-14-13普拉格雷更好氯吡格雷更好HRPint=0.006Pint=0.18Pint=0.36净获益事后分析，三类人群心血管获益未能大于出血风险：既往卒中/TIA者、年龄75岁者、体重60kg者Wiviott SD,et al.N Engl J Med 2007;357:2001-15.66.305,022-2014/12/31仅供医疗专

41、业人士参考基于TRITON-TIMI-38研究，指南提升了普拉格雷推荐地位，同时强调三类人群限制使用l 普拉格雷普拉格雷禁用于禁用于之前有卒中或之前有卒中或TIA的患者。的患者。l 普拉格雷通常普拉格雷通常不推荐不推荐用于年龄用于年龄75 岁的患者。岁的患者。l 如果年龄如果年龄75 岁或体重岁或体重60kg的患者确实需要使用普拉格雷，处方医的患者确实需要使用普拉格雷，处方医生需生需认真评估患者的风险认真评估患者的风险-获益获益，使用，使用60mg负荷剂量后，维持剂量负荷剂量后，维持剂量降降至至5mgSTEMI（抗血小板治疗）普拉格雷（60mg负荷量，10mg维持量）：无禁忌症者IBNSTE-

42、ACS（抗血小板治疗）普拉格雷（60mg负荷量，10mg维持量）：冠脉解剖学诊断明确需行PCI治疗者，无禁忌症IBWindecker S,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehu27866.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考基于PLATO研究，指南提升了替格瑞洛推荐地位Prasugrel is contraindicated in patients with prior stroke or TIA.Treatment with prasugrel is generally not recommended

43、for patients of 75 years of age.If,after a careful individual riskbenefit evaluation by the prescribing physician,treatment is deemed necessary in the 75 years age-or lowbody weight(,60 kg)groups then,following a loading dose of 60 mg,a reduced maintenance dose of 5 mg should be prescribed.Alternati

44、vely,ticagrelor can be administered.相反，替格瑞洛可用于（之前有卒中相反，替格瑞洛可用于（之前有卒中/TIA的患者，年龄的患者，年龄75岁的患者和体重岁的患者和体重60kg的患者）。的患者）。NSTE-ACS（抗血小板治疗）替格瑞洛（180mg负荷量，90mg bid维持量）：中高危缺血事件风险，无禁忌症者，无论开始的治疗策略（包括氯吡格雷预治疗者）IB 氯吡格雷（600mg负荷量，75mg维持量）：仅用于普拉格雷或替格瑞洛不适用或有禁忌症者IBSTEMI（抗血小板治疗）替格瑞洛（180mg负荷量，90mg bid维持量）：无禁忌症者IB 氯吡格雷（600m

45、g负荷量，75mg维持量）：仅用于普拉格雷或替格瑞洛不适用或有禁忌症者IBWindecker S,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehu27866.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考新指南调整了对GP IIb/IIIa拮抗剂的推荐l 下调下调了了NSTE-ACS患者中患者中GP IIb/IIIa拮抗剂的拮抗剂的推荐推荐等级等级l 明确明确NSTE-ACS患者患者不推荐不推荐GP IIb/IIIa抑制剂预治疗，抑制剂预治疗，因为获益不明确因为获益不明确l 针对针对STEMI患者，患者，不再推荐不再推荐常规

46、常规GP IIb/IIIa抑制剂预治抑制剂预治疗，强调高风险转运疗，强调高风险转运PCI者进行者进行GP IIb/IIIa抑制剂预治疗抑制剂预治疗Windecker S,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehu27866.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考2014 和2010 ESC/EACTS心肌血运重建指南对GP IIb/IIIa抑制剂推荐的比较SCAD/择期PCI者2014年推荐2012年推荐（P2Y12受体拮抗剂负荷量）+GP IIb/IIIa抑制剂（紧急救助时）IIa，CIIa，CNSTE-AC

47、S2014年推荐2012年推荐（P2Y12受体拮抗剂负荷量）+GP IIb/IIIa抑制剂（存在冠脉内高血栓负荷证据者 2010）（紧急救助时或血栓性并发症 2014）IIa，C阿昔单抗I，B替罗非班，依替巴肽IIa，B更早GP IIb/IIIa抑制剂预治疗III，B不推荐GP IIb/IIIa抑制剂预治疗，因为获益不明确III，A（新推荐）STEMI2014年推荐2012年推荐（P2Y12受体拮抗剂负荷量）+GP IIb/IIIa抑制剂（存在冠脉内高血栓负荷证据者 2010）（紧急救助时或无复流证据或血栓性并发症 2014）IIa，C阿昔单抗IIa，A依替巴肽IIa，B替罗非班IIb，BGP

48、 IIb/IIIa抑制剂预治疗III，B高风险转运PCI者可考虑GP IIb/IIIa抑制剂预治疗 IIb，B1.Wijns W,et al.European Heart Journal(2010)31,250125552.Windecker S,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehu27866.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南明确推荐：STEMI患者应该在首次医疗接触时给予P2Y12抑制剂推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12抑制剂IBWind

49、ecker S,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehu27866.305,022-2014/12/31仅供医疗专业人士参考指南回顾ACCOAST研究：造影前普拉格雷预治疗较安慰剂未能降低术后主要终点事件，但增加了出血风险Montalescot G et al.N Engl J Med 2013;369:999101046术前启动普拉格雷未能降低术后7天和30天的临床事件入选NSTE-ACS患者，n=4033，造影前普拉格雷30mg vs 安慰剂；PCI术前普拉格雷30mg vs 普拉格雷60mg（启动普拉格雷治疗到冠脉造影时

50、间4.4小时）主要终点：术后7天或30天CV死亡、MI、卒中、紧急靶血管重建或需GPIIb/IIIa抑制剂治疗主要出血事件：依据TIMI标准定义的大出血（无论是否与CABG相关）术前启动普拉格雷增加了术后7天和30天的出血事件风险主要终点事件患者百分比（%）首次负荷量治疗后时间（天）首次负荷量治疗后时间（天）7天HR：1.01（0.82-1.24），P=0.9330天HR：1.03（0.84-1.26），P=0.77普拉格雷安慰剂主要出血事件患者百分比（%）7天HR：2.69（1.13-6.40），P=0.0230天HR：2.65（1.23-5.70），P=0.01普拉格雷安慰剂66.305,