espen肿瘤营养规范解读课件.ppt
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1、15Time(months)05102025Progression-free suvival(%)Number at risk4.613.1Drug A(N=82)Drug B plus C(N=72)HR=0.16(95%CI=0.10-0.26)Log-rank p10Weight Loss in the Previous 6 Months Dewys,W.D.,et al.(1980).Am J Med 69(4):491-497.我国肿瘤患者的营养调查结果我国肿瘤患者的营养调查结果The impact of nutritional status,nutritional risk,and
2、 nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients:a multi-center,prospective cohort study in Chinese teaching hospitals肿瘤类别肿瘤类别样本数样本数营养不足营养不足n(%)营养风险营养风险n(%)结直肠9939(39.4)47(47.5)肺8982(36.6)45(54.9)胃8639(45.3)52(60.5)乳腺464(8.7)9(19.6)血液3318(54.5)18(54.5)肝2514(56.0)13(52.
3、0)胰179(52.9)12(76.5)食道2610(38.5)18(69.2)女性生殖172(11.8)4(23.5)Pan,H,et al (2013)Nutr Cancer 65(1):62-70.我国肿瘤患者的营养调查结果我国肿瘤患者的营养调查结果共入组2248例患者,调查结果示全国住院肿瘤患者 营养风险率为40.2%营养不足率为28.0%消化道累及和中晚期 营养治疗率为42.3%,一半单瓶输注 50%有营养风险的患者未予营养治疗Pan,H,et al (2013)Nutr Cancer 65(1):62-70.肿瘤恶液质的分期及特点肿瘤恶液质的分期及特点恶液质前期恶液质期难治性恶液质
4、期正常死亡体重下降5%;厌食;代谢改变;葡萄糖耐受缺损过去6个月体重下降 5%;BMI20,且体重下降2%;摄入减少,SIRS不同程度恶液质;分解代谢活跃;对抗肿瘤治疗无应答,而肿瘤快速生长;体能状态得分低;预期生存5%;BMI18.5,且体重下降2%;摄入减少,SIRS难治性恶液质期 不同程度恶液质;分解代谢活跃;对抗肿瘤治疗无应答,而肿瘤快速生长;体能状态得分低;预期生存1 g/kg/day 能量底物的选择:胰岛素抵抗的患者能量底物的选择:胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷注意控制糖负荷维生素和微量元素:不鼓励高剂量补充维生素和微量元素:不鼓励高剂量补充B2 1能量需求能量需求推荐级别强强我
5、们推荐,如果无法对肿瘤患者的总能量消耗进行个体化测量,可假我们推荐,如果无法对肿瘤患者的总能量消耗进行个体化测量,可假定和健康人群基本一致,定和健康人群基本一致,25-3025-30kcal/kg/daykcal/kg/day.证据水平低待研究的问题能量需求的个体化B2 1:能量需求能量需求能量需求的个体化 REE,BEE及二者比值BMR 皮质激素、髓质激素(儿茶酚胺)PIF,LAF,FFA及乳酸 IL-1,IL-6,TNF,CRP,TBARS能量消耗高低有无应激反应有无代谢紊乱有无炎症反应中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会2.能量与营养素需求能量与营养素需求能量需求能量需求:25-30
6、 kcal/kg/day,须个体化,须个体化蛋白质:蛋白质:1 g/kg/day 能量底物的选择:胰岛素抵抗的患者能量底物的选择:胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷注意控制糖负荷维生素和微量元素:不鼓励高剂量补充维生素和微量元素:不鼓励高剂量补充B2 2蛋白质需求蛋白质需求推荐级别强强1g/kg/day,如果可能,可达1.51.5g/kg/dayg/kg/day证据水平中待研究的问题增加蛋白摄入对临床结果的影响B2 1:蛋白:蛋白 质质需求需求2.能量与营养素需求能量与营养素需求能量需求能量需求:25-30 kcal/kg/day,须个体化,须个体化蛋白质:蛋白质:1 g/kg/day 能量底物
7、的选择:胰岛素抵抗的患者能量底物的选择:胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷注意控制糖负荷维生素和微量元素:不鼓励高剂量补充维生素和微量元素:不鼓励高剂量补充B2 3:能量底物能量底物B2 3能量底物的选择能量底物的选择推荐级别强强体重下降并伴胰岛素抵抗的患者,我们推荐提高脂肪的供能比例,降体重下降并伴胰岛素抵抗的患者,我们推荐提高脂肪的供能比例,降低碳水化合物的比例,以减轻糖负荷。低碳水化合物的比例,以减轻糖负荷。证据水平低待研究的问题高脂饮食对胰岛素抵抗/全身炎性反应患者的影响2.能量与营养素需求能量与营养素需求能量需求能量需求:25-30 kcal/kg/day,须个体化,须个体化蛋白质:蛋
8、白质:1 g/kg/day 能量成份的选择:胰岛素抵抗的患者能量成份的选择:胰岛素抵抗的患者 注意控制糖负荷注意控制糖负荷维生素和微量元素:不鼓励高剂量补充维生素和微量元素:不鼓励高剂量补充B2 4:维生素和微量元素维生素和微量元素B2 4维生素和微量元素维生素和微量元素推荐级别强强推荐日常量,不鼓励高剂量补充,除非有明显推荐日常量,不鼓励高剂量补充,除非有明显缺失缺失证据级别低待研究的问题患者体内微量元素的状态维生素C是否具抗癌作用,从上世纪70年代开始,争论不休直到直到2015年尘埃落定年尘埃落定1.口服补充无效口服补充无效2.静脉补充有效静脉补充有效3.小剂量补充无效,大剂量补充有效小剂
9、量补充无效,大剂量补充有效4.促氧化剂促氧化剂发挥作用发挥作用Reczek,C.R.and N.S.Chandel(2015)Science 350(6266):1317-1318.经过经过5到到8年的年的beta 胡萝卜素胡萝卜素(20 mg per day)补充后,不但没有降低癌症发生风险,肺癌的)补充后,不但没有降低癌症发生风险,肺癌的发生率反而有所增加发生率反而有所增加补充维生素补充维生素C等抗氧化剂会抵消运动带来的部分益处等抗氧化剂会抵消运动带来的部分益处Study group.(1994).N Engl J Med 330(15):1029-1035.Ristow,M.,et al
10、.(2009).Proc Natl Acad Sci U S A 106(21):8665-8670.3.营养干预营养干预营养干预营养干预潜在有害的饮食潜在有害的饮食何时升级何时升级复食综合征复食综合征B3 1:营养干预推荐意见营养干预推荐意见B3 1营养干预营养干预推荐级别强强对于对于 可以进食的营养不足或营养不良风险的患者,推荐增加经口摄入可以进食的营养不足或营养不良风险的患者,推荐增加经口摄入量,包括饮食指导,治疗影响进食的症状,口服营养补充剂(量,包括饮食指导,治疗影响进食的症状,口服营养补充剂(ONSONS)证据水平中待研究的问题饮食指导与ONS对临床结局的影响3.营养干预营养干预营
11、养干预营养干预潜在有害的饮食潜在有害的饮食何时升级何时升级复食综合征复食综合征B3 2:潜在有害的饮食潜在有害的饮食B3 2潜在有害的饮食潜在有害的饮食推荐级别强限制能量摄取的饮食限制能量摄取的饮食证据水平低待研究的问题禁食对抗肿瘤药效果和副作用的影响世界癌症研究基金会饮食与癌症预防世界癌症研究基金会饮食与癌症预防不良饮食:高血糖指数低纤维加工肉类发霉谷物高盐食物酒膳食补充剂3.营养干预营养干预营养干预营养干预潜在有害的饮食潜在有害的饮食何时升级何时升级复食综合征复食综合征B3 3:营养干预营养干预:何时升级何时升级B3 3营养干预营养干预:何时升级何时升级推荐级别强强 经口进食经口进食-肠内
12、营养(肠内营养(EN)-肠外营养肠外营养(PN)证据水平中待研究的问题EN或PN或EN+PN对患者临床结局的影响营养支持途径的改变营养支持途径的改变20世纪70 当病人需要营养支持时首选静脉营养80年代 当病人需要营养支持时首选周围静脉营养90年代 当肠道有功能,且能安全使用,使用肠内当前 全营养支持,肠内首选,肠内肠外联合应用多个指南推荐多个指南推荐接受抗肿瘤治疗的患者如有营养不良和体重降低,且存在人工营养适应症(预计7-10天无法摄取和(或)吸收充足营养)时,优先考虑肠内途径不推荐对所有肿瘤患者“常规”使用人工营养治疗用以辅助细胞毒治疗五阶梯模式五阶梯模式饮食+营养教育PPN+PENTPN
13、饮食+ONSTEN当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时,应该选择上一个阶梯PEN+PPN是最常用的营养方式PN应该全合一3.营养干预营养干预营养干预营养干预潜在有害的饮食潜在有害的饮食何时升级何时升级复食综合征复食综合征B3 4:复食综合征复食综合征B3 4复食综合征复食综合征推荐级别强强如果患者长期未进食或很少进食,我们推荐缓慢的、逐渐的增加营养摄如果患者长期未进食或很少进食,我们推荐缓慢的、逐渐的增加营养摄入,并采取额外的预防措施避免复食综合征的发生入,并采取额外的预防措施避免复食综合征的发生证据水平低待研究的问题营养不良患者磷酸盐、钾、镁的水平测定以及对人工营养的反应4.关于运
14、动关于运动体能运动的强度、频率、时间操控癌化的进展体能运动的强度、频率、时间操控癌化的进展Thune,I.and A.S.Furberg(2001)Med Sci Sports Exerc 33(6 Suppl):S530-550;discussion S609-510.运动可增强抑癌基因运动可增强抑癌基因P53Bartlett,J.D.,et al.(2014).Sports Med 44(3):303-309.增加体能活动,减轻体重可促进肌肉细胞线粒体增加体能活动,减轻体重可促进肌肉细胞线粒体的功能的功能Effects of the weight loss and physical act
15、ivity intervention on skeletal muscle mitochondrial content and functional capacity运动干预前运动干预4月后增加线粒体大小及密度增加线粒体大小及密度胰鸟素敏感性增加降低糖化血色素Toledo,F.G.,et al.(2007).Diabetes 56(8):2142-2147.休闲式体能活动可降低肺癌的发生休闲式体能活动可降低肺癌的发生Leisure-time physical activity and lung cancer:a meta-analysis通过参与休闲式体能活动,人群中通过参与休闲式体能活动,人
16、群中25-38%的肺癌可以避免的肺癌可以避免发生发生Tardon,A.,et al.(2005).Cancer Causes Control 16(4):389-397.体能运动可降低大肠癌的风险体能运动可降低大肠癌的风险Physical Activity and Colorectal Cancer Risk:An Evaluation Based on a Systematic Review of Epidemiologic Evidence Among the Japanese PopulationPham,N.M.,et al.(2012).Jpn J Clin Oncol 42(1):
17、2-13.B4 1运动与营养运动与营养推荐级别强强推荐维持原有的或稍高程度的运动量以保持肌肉量和机体功能推荐维持原有的或稍高程度的运动量以保持肌肉量和机体功能证据水平高待研究的问题抗肿瘤治疗前、中、后运动锻炼对临床结局的影响将运动锻炼与营养支持整合的效果B4 1:运动与营养运动与营养B4 2:运动类型的选择运动类型的选择B4 2运动类型的选择运动类型的选择推荐级别弱弱在有氧运动的同时增加个体化的抗阻力锻炼以保持肌肉力量和质量在有氧运动的同时增加个体化的抗阻力锻炼以保持肌肉力量和质量证据水平低待研究的问题-5.药理营养素与药物药理营养素与药物糖皮质激素糖皮质激素孕激素孕激素 N-3脂肪酸脂肪酸胃
18、肠动力药胃肠动力药其他:大麻、雄激素、其他:大麻、雄激素、NSAIDs(临床数据不充分,不作推荐临床数据不充分,不作推荐)B5 1:糖皮质激素糖皮质激素B5 1糖皮质激素以增加食欲糖皮质激素以增加食欲推荐级别弱弱对于晚期厌食的患者,可以考虑糖皮质激素治疗,但要对于晚期厌食的患者,可以考虑糖皮质激素治疗,但要限定时间限定时间(13(13 weeks)weeks),警惕副作用,警惕副作用 (肌肉萎缩,胰岛素抵抗,感染肌肉萎缩,胰岛素抵抗,感染,等)等)证据水平高待研究的问题-B5 2:孕激素孕激素B5 2孕激素以增加食欲孕激素以增加食欲推荐级别弱弱可以考虑孕激素,但需警惕副作用可以考虑孕激素,但需
19、警惕副作用(如:血栓栓塞如:血栓栓塞).证据水平高待研究的问题前瞻性研究孕激素联合营养支持的效果B5 7:N-3脂肪酸以增进食欲和体重脂肪酸以增进食欲和体重B5 7N-3N-3脂肪酸以增进食欲和体重脂肪酸以增进食欲和体重推荐级别弱弱对于接受化疗的进展期患者,建议补充长链对于接受化疗的进展期患者,建议补充长链N-3N-3脂肪酸或鱼油以改善食欲,增脂肪酸或鱼油以改善食欲,增加食物摄入和体重加食物摄入和体重证据水平低待研究的问题长链N-3脂肪酸对肿瘤患者临床结局的影响长链N-3脂肪酸对恶液质患者生活质量的影响B5 8:胃肠动力药以改善早饱胃肠动力药以改善早饱B5 8胃肠动力药以改善早饱胃肠动力药以改
20、善早饱推荐级别弱对于有早饱症状的患者,可考虑胃肠动力药对于有早饱症状的患者,可考虑胃肠动力药,需警惕潜在的不良反应,需警惕潜在的不良反应,胃复安对中枢神经系统的影响,多潘立酮对心律的影响胃复安对中枢神经系统的影响,多潘立酮对心律的影响证据水平中待研究的问题第一部分小结第一部分小结1.营养风险筛查与评定营养风险筛查与评定2.能量与营养素需求能量与营养素需求3.营养干预营养干预4.关于运动关于运动5.药理营养素与药物药理营养素与药物第二部分第二部分特定人群的营养干预特定人群的营养干预要点要点1.外科手术患者外科手术患者2.放疗患者放疗患者3.肿瘤内科患者肿瘤内科患者4.高剂量化疗和造血干细胞移植患
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