icu护理文件的书写课件.ppt
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1、ICUICU护理文书的书写护理文书的书写山东省立医院山东省立医院 李振香李振香护理文书的定义护理文书的定义l由护士书写的、记录病人在某段时间内接受医由护士书写的、记录病人在某段时间内接受医疗机构的护理过程的书写记录。疗机构的护理过程的书写记录。护理文书包括的内容护理文书包括的内容l体温单体温单l医嘱单医嘱单l病程记录中的手术清点记录病程记录中的手术清点记录l病危、病重患者护理记录病危、病重患者护理记录 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发卫生部关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发201020107 7号)号)危重患者护理记录的概念危重患者护理记录的概念l危重患者护理记录是指护士根
2、据医嘱和病情对病重危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。lICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在是指护士根据医嘱和病情对危重患者在ICUICU住院期间护理过程的客观记录。住院期间护理过程的客观记录。ICU护理记录的意义护理文书记录的作用及重要性护理文书记录的作用及重要性l向其他医务人员传达病人的有关信息向其他医务人员传达病人的有关信息l作为护理计划和连续性工作的依据作为护理计划和连续性工作的依据l作为检查及评估护理工作的来源作为检查及评估护理工作的来源l作为业务评估依据作为业务评估依据l作为护理科研
3、与资料的来源作为护理科研与资料的来源l证据证据l病历有较强的书证作用,是技术鉴定、司法鉴病历有较强的书证作用,是技术鉴定、司法鉴定不可替代的重要证据定不可替代的重要证据l在诉讼中能够证明医疗行为与损害结果之间不在诉讼中能够证明医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错存在医疗过错最直接最有效的证据就是病历最直接最有效的证据就是病历医疗事故处理条例医疗事故处理条例第二十八条第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起日内通知医疗事故争议双医疗事故技术鉴定之日起日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材
4、料。方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起日内提交当事人应当自收到医学会的通知之日起日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容:下列内容:l住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;件;l住院患者的住院志、住院患者的住院志、体温单、医嘱单、体温单、医嘱
5、单、化验单(检验报化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录护理记录等病历资等病历资料原件;料原件;l抢救急危患者,在规定时间内补记的病历资料原件;抢救急危患者,在规定时间内补记的病历资料原件;l封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物,或封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物,或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;的检验报告;l与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。与医疗事故技
6、术鉴定有关的其他材料。在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者,其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗者,其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的,由患者提供。机构建立病历档案的,由患者提供。医患双方应当依照本条例的规定提交相关医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定定如实提供相关材料如实提供相关材料,导致医疗事故技术鉴定,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,不能进行的,应当承担责任。应当承担责任。最高人民法院最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定(
7、20012001年年1212月月2121日)日)20022002年年4 4月月1 1日实施日实施 第四条第四条 下列侵权诉讼,按照以下规定承担举证责任下列侵权诉讼,按照以下规定承担举证责任(八)因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损(八)因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 举证责任倒置举证责任倒置 关于举证责任倒置关于举证责任倒置l举证责任:谁主张,谁举证举证责任:谁主张,谁举证民事诉讼法民事诉讼法第六十四条第六十四条l举证责任倒置:提出主张的一方或称为积极主张的
8、一举证责任倒置:提出主张的一方或称为积极主张的一方就某种事由(过错或因果关系等问题)不负担举证方就某种事由(过错或因果关系等问题)不负担举证责任,而由反对的一方负担举证责任。责任,而由反对的一方负担举证责任。反对的一方应当就某种事由的反对的一方应当就某种事由的存在或不存在存在或不存在负担负担举证责任。其证明的事由主要包括两类:一是对自己举证责任。其证明的事由主要包括两类:一是对自己没有过错的证明;二是对不具有因果关系的证明。如没有过错的证明;二是对不具有因果关系的证明。如果无法就此加以证明,则承担败诉的后果。果无法就此加以证明,则承担败诉的后果。举证责任倒置对患方的影响举证责任倒置对患方的影响
9、l减轻患方的举证责任,加大了医疗机构的举证减轻患方的举证责任,加大了医疗机构的举证责任责任l使法院受理患方的起诉以进行医疗事故技术鉴使法院受理患方的起诉以进行医疗事故技术鉴定作为前置程序的规定失去了存在的依据定作为前置程序的规定失去了存在的依据 对患方是有利的对患方是有利的需患方举证的事实需患方举证的事实l存在医疗行为,证明曾在医院诊治过存在医疗行为,证明曾在医院诊治过l存在损害结果存在损害结果l损害结果是在诊治行为中产生损害结果是在诊治行为中产生举证责任倒置对医方的影响举证责任倒置对医方的影响l医疗侵权诉讼的数量将会增加医疗侵权诉讼的数量将会增加l医疗机构可能面临举证难的问题。医疗机构可能面
10、临举证难的问题。l诱导了医院病历丢失情况的严重化诱导了医院病历丢失情况的严重化 举证责任转移举证责任转移护理人员面对的问题护理人员面对的问题l对护士的要求提高了对护士的要求提高了l双刃剑双刃剑 (敌人敌人/朋友)朋友)ICU护理记录的要求一、基本要求一、基本要求l客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观、真实、准确、及时、完整、规范。l使用蓝黑墨水、碳素墨水使用蓝黑墨水、碳素墨水l使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。l 使用规范使用医学术语,文字工整,字迹清使用规范使用医学术
11、语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。晰,表述准确,语句通顺,标点正确。l书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。或去除原来的字迹。l一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用2424小时制记录。小时制记录。l上级医务人员有审查修改下级医务人员书写记上级医务人员有审查修改下级医务人员书写记录的责任。录的责任。(修改什么)(修改
12、什么)实习医务人员、试用期医务人员书写的记录,应实习医务人员、试用期医务人员书写的记录,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写记录。实际情况认定后书写记录。二、内容要求二、内容要求l病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出
13、入液量、体温、脉搏、呼吸、录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。等。记录时间应当具体到分钟。1 1、体现及时性、体现及时性l强调时间性强调时间性l病情变化随时记录病情变化随时记录l更改重要医嘱及时记录更改重要医嘱及时记录l监护记录时间避免整齐划一监护记录时间避免整齐划一l抢救措施的时间与实际要相符抢救措施的时间与实际要相符 抢救记录是指患者病情危重,采取抢救抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有
14、关医务人员应当在抢救结束后书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。应当具体到分钟。抢救完成时间以抢救措施停止,患者生抢救完成时间以抢救措施停止,患者生命体征平稳开始计算,由于急危患者的抢救命体征平稳开始计算,由于急危患者的抢救成功率难以保证,极易发生医疗事故争议,成功率难以保证,极易发生医疗事故争议,而记录患者初始生命状态和抢救过程的急救而
15、记录患者初始生命状态和抢救过程的急救病历是判断责任的重要依据病历是判断责任的重要依据2、体现真实性、体现真实性l记录职责范围内的工作记录职责范围内的工作 如术中所见(是否顺利、出血量)如术中所见(是否顺利、出血量)记录人记录人=执行人执行人 记录做的,明确责任!记录做的,明确责任!l禁止涂改禁止涂改医疗事故处理条例医疗事故处理条例第九条第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料 涂改的记录属无效记录涂改的记录属无效记录 涂改与修改严格区分涂改与修改严格区分 ;如需重写,应保留原始的如需重写,应保留原始的l禁止替别人抄写、签名禁止替别人抄写、签名
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