his起搏病例分享课件.pptx

1、 hishis起搏治疗缓室率房颤伴起搏治疗缓室率房颤伴心力衰竭心力衰竭1 1例例病史资料v 患者，男性，70岁v 因“活动后胸闷气促1年余，加重10天”2016年4月21日入院。近1年来明显活动后气促，日常生活困难，10天来夜间阵发呼吸困难；既往有高血压病史v T：36.9；P51次/分，R26次/分，BP：156/90mmhg 呼吸促，心率慢，两肺呼吸音低，下肢显著浮肿急诊胸部CT急诊胸部CT（4月21日）左房、左室明显扩大，胸腔中等量积液血液BNP检查入院心超：EF 33.6%门诊心电图入院诊断v 高血压病 高血压心脏病 缓室率型房颤 心力衰竭（心功能级）v 肺大泡进一步治疗策略1.长期药

2、物治疗效果？2.缓慢型房颤，有起搏治疗指征，同时心肌病，EF低 单腔起搏器？CRT？3.希氏束起搏对慢室率房颤合并扩心可能有益？希氏束起搏可纠正心衰患者电和机械同步化，改善扩心患者心功能（1）希氏束起博在保护LVEF和机械同步性方面好于右室起搏（2）1.Heart,Lung and Circulation 2011;20:769772 2.Europace Advance Access published February 7,2014希氏束起搏国内外文献证实，希氏束起搏是安全、有效的保持心脏同步性：通过起搏传导通路最大限度保证与正常心脏一样的电和机械（房室、双室、左室内）同步，是最理想的生理

3、性起搏部位恢复心脏同步性：通过HBP纠正部份阻滞点位于近端的室内传导阻滞，使QRS波形态正常化不足：固定时间长，感知偏低手术过程首选C315鞘，可以找到HIS电位，但多次旋转固定时脱离手术过程改用C304可控弯鞘，增强了支撑力，固定成功术中定位：his电位/起搏心电图(单极)高频起搏：HIS感知 1.2 mv；阈值 1.4 v 0.4 ms；阻抗 640欧 直接3830电极标测（单极），多导电生理仪记录HIS电位术后影像术后心电图检查HIS起搏ECG 自身ECG术后术后2月随访（月随访（6月月21日）日）v主诉主诉：无无胸闷气促，活动能力明显改善胸闷气促，活动能力明显改善v查体：心率查体：心率

4、60次次/分，律齐，两肺无啰音分，律齐，两肺无啰音v药物：速尿药物：速尿20mgqd；螺内酯；螺内酯20mgqd 华法林华法林1.25mgqd；氯沙坦；氯沙坦100mgqm心电图对比术前4月21日 QRS 82ms术后6月21日 QRS 79ms心超复查胸片对比（术后2月）2016年5月17日2016年6月21日术后程控随访AP:90.8%讨论v 缓慢型房颤合并心衰起搏选择v His起搏术中固定要点v 心衰患者长期管理方案讨论1-缓慢型房颤起搏适应症建议类别证据水平1）无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇IC2）清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次以上的长间歇IIb

5、CVVI起搏？CRT适应证类别证据水平HFrEF（射血分数下降的心衰）患者，无论NYHA分级，若存在心室起搏适应证以及高度房室传导阻滞，推荐使用CRT而不是右心室起搏，以降低发病率。该适应证包括AF患者。(新升级)IAEF35%，NYHA III-IV（药物优化后），AF，QRS130ms，使用适当方法确保双室起搏比例或者能够转复为窦律的患者应该考虑使用CRT改善症状，降低发病率和死亡率。IIaBCRT治疗？权威研究表明：权威研究表明：具有起搏指征且合并心衰具有起搏指征且合并心衰的患者是HIS起搏最大的获益人群最大的获益人群 长期HIS起搏的患者在起搏形态起搏形态、二尖瓣返流二尖瓣返流、LVE

6、F、心室内传导延迟心室内传导延迟、心室同步心室同步性等性等方面均显著优于心尖部起搏。Europpace(2013)15,546553希氏束起搏临床获益His起搏优于右室起搏保护心功能Kronborg报导38例LVEF低于40%伴窄QRS的AVB 患者行HBP vs.RVSP的交叉对照研究 研究结论：HBP在保护LVEF和机械同步性方面好于RVSP HIS起搏对慢室率房颤合并扩心可能有益讨论2-His起搏术中固定要点如何确定电极在HIS束纯HBP带内膜HBPPure-HBP与Para-HIS比较理想的位置：清晰的his电位遇到的情况：1.定位和固定时都有HIS电位2.定位时有HIS电位，固定后无

7、，阈值稳定3.定位时有HIS电位，但阈值高，固定附近位置，阈值降低4.定位时有HIS电位，不容易固定，先观察螺旋头端是否有纤维组织，可以尝试换鞘，或者耐心寻找HIS区域螺旋头端纤维组织C304可弯控鞘管C315三维塑形鞘管最细 的双极起搏导线（4.1Fr）无内腔 的电极设计 更精确的感知SelectSecure 3830 电极HIS起搏工具3830鞘管递送系统HIS定位鞘管选择C315（HIS）C304外形（外径）7.0 Fr8.4 Fr可弯控性无可调弯手柄可调弯手柄内置止血阀是否固定塑形是否亲水涂层是否形状4-3D2D体会1.房颤慢室率合并心功能不全（EF低或保留）患者建议植入希氏束起搏，可以改善部分患者心功能2.对于HIS位置，通过多种方式有助于判断，大部分患者C315HIS 鞘可以到达固定，可调控弯C304鞘支撑力更大3.药物仍是心衰治疗基础