PDCA持续改善之降低医务不良事件发生率课件.ppt

1、 持持持持持持续续续续续续改善之改善之改善之改善之改善之改善之 降低不良事件发生率制订制订:谢艳梅谢艳梅 审核：审核：日期日期:2014.1.22 日期：日期：改善前改善前,护理不良事件护理不良事件发生发生8.98.9起起/千床日千床日以上以上改善后改善后,护理不良事件护理不良事件发生发生4.24.2起起/千床日千床日8.98.9起起/千床日千床日4.24.2起起/千床日千床日人员人员发发生生院院内内压压疮疮材料材料时间时间方法方法护士未按要求翻身患者二便失禁护士未正确使用护士未正确使用压疮贴压疮贴气垫床使用不当：未正确充气气垫床损坏护士未掌握气垫床使用原理及方法患者强迫体位夜间翻身不到位：翻

2、身次数少，侧卧位不到位 夜间护理人员少护理人员夜间未认真执行翻身要求患者病情不允许翻身侧卧位不到位：仅以骶尾部垫枕头悬空代替侧翻身翻身拖拽护士长未加强夜间翻身督查部分护士未正确掌握侧翻身方法翻身时护理人员不足未掌握正确的翻身方法护士未正确掌握使用压疮贴方法冰毯降温治疗时冻冰毯降温治疗时冻伤患者伤患者尾部尾部患者镇静过度人员人员翻翻身身致致气气管管切切开开套套管管脱脱落落材料材料时间时间方法方法人员人员患患者者自自拔拔气气管管插插管管材料材料时间时间方法方法人员人员中中心心静静脉脉导导管管脱脱落落材料材料时间时间方法方法人员人员患患者者自自拔拔胃胃管管材料材料时间时间方法方法人员人员患患者者发发生生导导管管相相关关血血流流感感染染材料材料时间时间方法方法人员人员患患者者发发生生呼呼吸吸机机相相关关肺肺炎炎材料材料时间时间方法方法查检表查检表 发生频次发生频次原因原因收集日期收集日期合计合计合计十一、巩固措施，标准化十一、巩固措施，标准化十二、遗留问题及下一步打算十二、遗留问题及下一步打算 谢谢各位！谢谢各位！谢谢各位！谢谢各位！谢谢各位！谢谢各位！