SCI的膀胱功能训练课件.ppt

1、SCI的膀胱功能训练天津市残疾人康复服务指导中心李励一，概述n排尿的神经生理 支配膀胱和尿道的神经有盆神经、腹下神经和阴部神经。上述神经均含传入和传出神经，来自腰骶部脊髓。排尿反射的初级中枢，即在腰骶部的脊髓。盆神经副交感神经收缩逼尿肌、松弛膀胱内括约肌促成排尿 腹下神经交感神经松弛逼尿肌收缩内括约肌抑制排尿 阴部神经躯体神经受意识和反射控制外括约肌收缩正常排尿的过程 1；膀胱内尿量增加，内压达15cmH2O（1.47KPa）以上时刺激膀胱壁的牵张感受器冲动沿盆神经经过腰骶部排尿初级反射中枢同时也达到脑干和大脑皮质的排尿反射高级中枢产生尿意 2；如当时无排尿机会，脊髓的初级排尿中枢便会受到大脑

2、皮质高级中枢的抑制，直到有适当机会时，抑制才会被解除。3；排尿反射冲动由盆神经传出收缩逼尿肌松弛内括约肌尿液进入后尿道刺激后尿道的感受器冲动再次传导到脊髓排尿中枢反射性的抑制阴部神经松弛外括约肌膀胱压出尿液（腹肌、膈肌收缩帮助膀胱增压）排尿障碍的种类n排尿障碍可以由于：脑、脊髓病变引起，也可由膀胱、尿道结构改变所引起。n例如：无抑制性膀胱的病变部位属高位大脑中枢，可以是皮质运动中枢，也可以是内囊，膀胱容量减少，无残余尿，排尿突然无调节；n反射性膀胱的病变为腰骶以上横断，膀胱知觉障碍，容量减少，有少许残余尿，排尿突然无调节；n自动膀胱的病变为腰骶以下，膀胱的反射弧完全中断，膀胱无知觉，容量稍减少

3、，有残余尿，排尿不完全。排尿障碍的种类n尿储留：指膀胱不能处在完全排空的状态，尿道括约肌在排尿时产生不协调的松弛。分完全性和不完全性两种。n尿失禁：是指膀胱内的尿液无意识的流出。分为：真性尿失禁（尿道括约肌瘫痪）、灌流性尿失禁（排尿中枢以下病损）、反射性尿失禁（排尿中枢以上病损）、强迫性尿失禁（大脑病损排尿反射抑制障碍）n尿频：一天排尿10次以上，夜间排尿2次以上，发生机制有多尿、膀胱容量减少、膀胱和尿道受到刺激、排尿反射抑制通路障等。碍排尿障碍的类型n自动膀胱（反射性、核上型、痉挛性、过度紧张性膀胱）：颈髓、胸髓损伤时，可无意识收缩而反射性排尿。n自律膀胱（核下型、迟缓性、低张力性膀胱）：损

4、伤水平在腰髓以下（脊髓的膀胱反射通路被阻断），压力可使尿液排出。排尿障碍的分期n急性期：脊髓休克期，膀胱迟缓，呈无张力性膀胱。n恢复期：n固定期：若在急性期得到适当的尿路管理，则受伤后13月即可移行到恢复期、固定期。排尿障碍的评定1，B超、膀胱镜、X线等常规检查：已明确泌尿系统有无器质性病变。2，尿流动力学检查：尿流效率测定、膀胱压力容积测定、尿道括约肌肌电图等。3，尿流动力学分类：有逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射两类、排尿障碍的治疗目的n控制或消除尿路感染，恢复排尿和膀胱储尿功能，减少残余尿和保护肾功能。n根据障碍的类型，选用适当的方法促进膀胱排空，如增加膀胱压力、减低膀胱出口阻力、间歇自行导

5、尿术、药物的应用、手术等。增加膀胱压力n1，挤压下腹部：用双手挤压下腹部（Creed法），不但能让腹肌收缩，因为腹肌收缩时尿道括约肌同时收缩，不利于排尿。n2，扳机点排尿：通过刺激会阴部、大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴茎、刺激肛门等寻找诱发反射性排尿的扳机点，建设反射性排尿。n3，增加逼尿肌收缩：选用氯贝胆碱。口服，成人常用量为1030mg，每日34次。开始可用510mg，以后每小时重复给药，直用至30mg，或获得满意效果。给药后3060min起效，作用持续1h。皮下注射，常用量为2.55mg，必要时每隔1530min重复注射，最多4次。以后视病情，每日注射数次。皮下注射后，515min奏效。本品

6、仅限于皮下注射，不作静脉或肌肉注射，以免发生副交感神经过度兴奋。使用时注意不宜过量。合用交感神经节阻断药可能会引起血压明显降低。阿托品为特效对抗剂，一旦发生毒性症状可使用。导尿n一，间歇性自行导尿术：残尿量多或尿储留患者，多由医务人员进行持续性或间歇性导尿。许多学者证实，间歇性自我清洁导尿，费用低廉、方法简便。患者经此治疗可形成自主反射性排尿。n每4小时一次，限制饮水量，早/中、晚各400ml，10am/4pm/8pm各200ml，从8pm到次日6am不饮水。n如2次导尿间能自动排出100ml以上的尿，且残留尿仅为300ml或更少，可改为6h一次。如果2次导尿间能自动排出200ml尿，且残尿量

7、少于200ml，可改为8h导一次，达到自动排尿不多于每2小时一次，排尿后残尿量少于100ml,终止导尿。导尿n二，留置导尿：多用于急性尿储留。急性期时膀胱呈无张力状态，易致尿储留。留置尿管成为此期膀胱管理的主要方式，定期更换尿管和尿袋，在大量输液期过后，配置早期膀胱功能训练，可早日改为间歇导尿。其缺点：1，机械性刺激：可引起尿道周围炎、膀胱结石，严重者可形成尿道周围脓肿、阴茎脓肿、尿瘘，出现慢性膀胱痉挛。2，长期持续引流，可使膀胱容量缩小。导尿n三，假性导尿（接尿器）：用于尿失禁，应加强局部皮肤护理。n注意：留置导尿期间：增加饮水量，减少膀胱的机会 间歇导尿期间：适度控制饮水量，以利定时导尿药

8、物治疗n药物主要是通过调节自主神经平滑肌功能而达到治疗作用。n1，刺激膀胱收缩的药物：n（1）氯贝胆碱：主要作用是兴奋毒蕈样胆碱受体，类似于乙酰胆碱，但不受胆碱酯酶破坏，故作用时间长。适于膀胱张力低下，残余尿量多或尿储留的患者。n妊娠、溃疡病、哮喘、甲亢、冠心病、癫痫、帕金森病、下尿路或胃肠道机械性梗阻，及近期行胃肠道手术者禁用。药物治疗n（2）酚苄明：为肾上腺受体阻滞剂，具有降低膀胱颈及尿道阻力，增加膀胱收缩力的作用，作用时间长达数小时，适用于各种原因所致的排尿困难，可减少残余尿量，减少因残余尿量多所致的失禁。不良反应少，低血压者慎用，禁与地西泮或镇静药同用，po:10mg，Tid。药物治疗

9、n2，抑制膀胱收缩药：n（1）溴丙胺太林（普鲁本辛）：在毒蕈碱受体水平抑制乙酰胆碱的作用，亦具有神经节阻滞作用。主要用于逼尿肌反射亢进所致的尿频、尿急及急迫性尿失禁等患者。n青光眼、下尿道及肠道梗阻和麻痹性肠梗阻等，po:1530mg,tid.n（2）丙咪嗪：主要用于儿童遗尿症。n（3）黄酮哌酯：平滑肌松弛剂，可使逼尿肌松弛，增加膀胱容量，但不影响逼尿肌的收缩力。主要用于尿频、尿急及急迫性尿失禁。Po:100200mg,tid 或qid。药物治疗n对膀胱颈及尿道起刺激和抑制作用的药品：n刺激性药物能兴奋肾上腺受体或阻滞肾上腺素受体，能增加膀胱颈及尿道阻力，主要治疗因膀胱颈和尿道张力降低导致的尿

10、失禁及遗尿。如：麻黄碱、丙咪嗪、雌三醇等。n抑制药物则为受体阻滞剂，适于神经源性膀胱或前列腺肥大导致的排尿困难、残尿量多或尿储留患者，如：酚苄明、胍乙啶及甲基多巴等。封闭疗法封闭疗法n此法由Bors所倡用，适用于上运动神经元病变（逼尿肌反射亢进）。对于运动神经元病变（逼尿肌无反射）效果不佳。封闭后效果良好者，残余尿量显著减少，排尿症状明显好转。少数患者在封闭1次之后，效果能维持数月至1年之久。这些患者只需定期进行封闭，无需采用手术。n封闭疗法按下列次序进行：n粘膜封闭：用导尿管排空膀胱，注入0.25%潘妥卡因溶液90ml，1020分钟后排出。n双侧阴部神经阻滞。n选择性骶神经阻滞：每次阻滞S24中的一对骶神经。如无效果，可作S2和S4和S4联合阻滞。其他疗法n脊髓损伤膀胱功能重建：n骶神经膀胱刺激器由英国的Brindley教授发明，90年代以来在欧美广泛开展，获得欧洲CE、美国FDA认证。其他疗法n“肖氏反射弧”人工的“皮肤脊髓中枢膀胱”排尿反射弧 谢谢！谢谢！