“中性粒细胞缺乏伴发热处理”课件.ppt
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- 关 键 词:
- 中性 粒细胞 缺乏 发热 处理 课件
- 资源描述:
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1、中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理四川省医学科学院四川省医学科学院.四川省人民医院四川省人民医院 血液科血液科甘茂周甘茂周 中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害 肿瘤病人感染风险分级 中性粒细胞缺乏伴发热的处理主要内容主要内容发热:发热:单次口温38.3或38超过1小时中性粒细胞缺乏:中性粒细胞缺乏:500/mcL或1,000/mcL并预计在48小时下降至500/mcL中性粒细胞缺乏伴发热的定义中性粒细胞缺乏伴发热的定义 亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(2019)NCCN癌症相关感染防治指南中性粒细胞减少是血液科感染的主要危险因素中性粒细胞减少是血液科感
2、染的主要危险因素苏华芳,等.实用医学杂志.2019;109-111.文细毛,等.中华医院感染学杂志.2019;15(1):96-99.50%77%的白血病患者出现白细胞和中性粒细胞不同程度的减少 中性粒细胞数减少是恶性血液病患者血流感染的主要危险因素 恶性血液病患者医院血流感染危险因素分析 因素因素 OR值值(95%CI)P 值值住院时间30天4.667(1.906-11.426)0.001中性粒细胞中性粒细胞2.0109/L7.875(2.228-27.836)1周9.036(3.437-23.752)30天、中性粒细胞减少、不合理使用抗生素、动静脉插管与恶性血液病患者血流感染有关粒缺患者的
3、感染率显著高于非粒缺患者粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者李佩文,等.2019;5(11):40-42.Huang XJ,et al.International Journal of Antimicrobial Agents 26S(2019)S128-S132.对415 例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示:中性粒细胞数 0.5 109/L 组感染率显著高于中性粒细胞数1.0 109/L 组感染率=感染例次数/病人例次数16.03(21/131)29.60(37/125)91.82(146/159)0204060801001.00.50中性粒细胞数(109/L)感染率感染率(%)组
4、间比较,P0.05中性粒细胞缺乏伴感染的特点中性粒细胞缺乏伴感染的特点 病程进展迅速 可突然发生脓毒血症(Sepsis)早期感染很难通过临床表现与一般病人区别 因其粒细胞计数减少,严重感染的发病率高 可在获得明显微生物学感染证据前死亡2019 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer粒缺患者的死亡率显著高于非粒缺患者粒缺患者的死亡率显著高于非粒缺患者Lin MY,et al.Antimicrob Agents Chemother.2019;52(9):3188-94.中性
5、粒细胞数(中性粒细胞数(109/L)OR值值(95%CI)P 值值0.5相比)6.00(3.09-11.67)0.5相比)9.89(4.24-23.1)0.5 109/L的患者相比,中性粒细胞数 0.5 109/L 患者的死亡率显著增加1523例菌血症患者死亡率的二变量协方差分析例菌血症患者死亡率的二变量协方差分析Adapted with permission from Kollef MH et al.Chest 2019;115:462-474.ICU感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中,接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低初始适当抗生素治疗初始适当抗生素治疗降低死亡率降低死亡率P 0
6、.001P 0.001医院死亡率医院死亡率(%)不适当治疗适当治疗522442180102030405060全因死亡率感染相关死亡率2418不充分的初始经验性抗菌治疗不充分的初始经验性抗菌治疗正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗病死率(%)01020304050607080菌血症1社区获得性菌血症2金葡菌菌血症3呼吸机相关肺炎4p0.001p0.05p=0.02p=0.02l 不充分初始治疗增加死亡率不充分初始治疗增加死亡率-研究显示,不充分治疗是病死率高的重要独立危险因素1-4l 不充分初始治疗不充分初始治疗-分离到的病原菌对所使用的药物不敏感5Ibrahim EH et al,Chest 200
7、0;118:146-155.Valles J et al,Chest 2019;123:1615-1624.Khatib R et al,Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019;25:181-185.Teixeira PJZ et al,J Hosp Infect 2019;65:361-367.The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America,Am J Respir Crit Care Med 2019;171:388-416.中性粒细胞缺乏伴发热的定义及
8、危害 肿瘤病人感染风险度分级 中性粒细胞缺乏伴发热的处理主要内容主要内容肿瘤患者感染风险肿瘤患者感染风险 F低危u 大多数实体瘤的标准化疗方案u 预计中性粒细胞减少小于7天F中危 u 自体HSCTu 淋巴瘤u 多发性骨髓瘤u CLL u 嘌呤类似物治疗(如,氟达拉宾,2-CdA)u 预计中性粒细胞减少7-10天 F高危 异基因HSCT 急性白血病诱导巩固 阿仑单抗(CAMPATH)治疗 大剂量皮质激素治疗GVHD 预计中性粒细胞减少大于10天 肿瘤患者感染风险肿瘤患者感染风险 肿瘤患者感染的易患因素肿瘤患者感染的易患因素 中性粒细胞减少 肿瘤相关性免疫缺陷 粘膜屏障破坏 脾切除和功能性无脾 糖
9、皮质激素和其它淋巴毒性药物的使用 造血干细胞移植 中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害 肿瘤病人感染风险分级 中性粒细胞缺乏伴发热的处理主要内容主要内容中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价特殊的病史和体检:特殊的病史和体检:l 血管穿刺及置管l 皮肤l 肺和鼻窦l 消化道(口腔,咽,食管,小肠,直肠)l 会阴/肛周补充病史信息:补充病史信息:主要合并疾病最后一次化疗的时间以前有记录的感染史最近抗生素治疗/预防医学史HIV状态中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价接触史:接触史:家中成员有无相似症状 宠物接触史 旅游史 结核暴露史 最近血液制品使用史实验
10、室实验室/放射学评价:放射学评价:血常规包括分类,PLT,BUN,肌酐,电解质,LFT 尿液分析血氧饱和度 有呼吸道症状和体征的病人查胸部X线血培养血培养2次(每次次(每次2瓶,每瓶至少瓶,每瓶至少10ml)尿培养尿培养(有症状时)特殊部位培养:特殊部位培养:n 腹泻(难辨梭状芽胞菌,肠道病原菌检测)n 皮肤(穿刺/活检皮肤病变或伤口)n 血管穿刺处皮肤(有炎症时,常规/真菌/分枝杆菌)病毒培养:病毒培养:n 粘膜或皮肤疮疹/溃疡病变n 鼻咽部呼吸道病毒(有症状,特别是季节性爆发期间)中性粒细胞缺乏伴发热的病原学检查中性粒细胞缺乏伴发热的病原学检查经验性治疗选择应基于:经验性治疗选择应基于:u
11、 感染风险评估u 潜在的感染病原菌u 感染部位u 当地抗生素敏感性方式u 有无器官功能不全/药物过敏u 既往的抗生素治疗史中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗高危(以下任一因子):l 住院期间发热l 明显的医学合并症或临床不稳定l 预计严重粒细胞减少延长:100/mcL及7天l 肝功不全(转氨酶正常值5倍)l 肾功不全(肌酐清除率30mL/分)l 未控制/进展性肿瘤l 临床表现为肺炎或其它复杂感染l 使用阿仑单抗l 3-4级粘膜炎l MASCC风险指数小于21感染风险评估感染风险评估住院静脉治疗感染风险评估感染风险评估低危低危(无以上因子,并具有多数以下情况):n
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