《人身保险承保核保实训教程》课件.ppt

1、 人身保险实训人身保险实训 寿险业务操作技能训练寿险业务操作技能训练实训活动实训活动 1 1 承保业务操作技能训练承保业务操作技能训练实训活动实训活动 2 2 理赔业务操作技能训练理赔业务操作技能训练 承保业务操作技能训练承保业务操作技能训练一、承保业务主要环节和操作要点二、核保业务主要内容三、人身保险核保风险因素分析三、人身保险核保风险因素分析四、核保业务流程及操作技能四、核保业务流程及操作技能导言：人身保险的业务运作是从承保开始的。承保既是寿险经营的首要问题，也是寿险经营中的基础工作，承保质量高低，直接关系到寿险企业经营的稳定和经济效益的好坏。承保质量是反映寿险企业经营管理水平高低的一个重

2、要标志。一、承保业务主要环节和操作要点承保含义承保含义 承保是指保险人接受投保人的申请并与之签订保险合同的全过程。从严格意义上讲，一项保险业务的接洽、协商、投保、审核、配证、收费、建卡都属于承保工作。实际上，承保是展业的继续，是在展业的基础上进入保险合同双方就保险条件进行实质性谈判的阶段。可以说，承保是寿险业务处理中最复杂、最频繁、最集中的环节。二、承保业务主要环节和操作要点二、承保业务主要环节和操作要点（一）（一）制定承保方针制定承保方针 因为承保环节是保险公司进行筛选风险的一个过程，保险公司经营风险的高低在很大程度上取决于这一环节的把关程度，因而，保险公司一般都设有专职的承保部门，由它制定

3、与公司目标相一致的承保方针和编制承保手册。承保手册起到了向保险公司展业人员传达公司承保方针的作用，也是帮助承保人做出最优承保决策的行为指南和依据。承保手册主要内容包括：规定承保的险种、展业的地区、所使用的保险单和费率厘定计划，以及可以接受的、难以确定的和拒保的业务、保险金额、需要得到上一级承保人批准的业务等。（二）获取和评价承保信息（二）获取和评价承保信息 承包人员通常是在综合各种信息和个人判断的基础上决定是否接受投保人的投保申请。为了做出准确、合理的承保决策，承保人员必须从各个方面获得各种信息，以便分析和评价投保人面临的风险。这些信息和通过下列资料获得：1投保单 投保单是保险合同的重要组成部

4、分，也是不可缺少的原始单证。在投保单上，投保人要向保险人如实告知影响保险人做出签约决定的全部重要事实。例如在人身保险中，投保人需要如实填写被保险人的年龄、健康状况、职业、经济承担能力、与受益人的关系等情况。如果投保人未能如实告知、隐瞒这些重要事实，保险人可以以投保人违反最大诚信原则而解除保险合同。因此，投保单成为承保人的第一手资料。2业务员报告书 业务员报告书并非保险合同的一部分，保险公司有义务对其内容保密。因此保险代理人可以无所顾忌地在其中披露有关被保险人各方面的详细信息。因为只有保险代理人面见过被保险人，对被保险人的健康状况、家庭情况、身体缺陷等有真实的了解，保险代理人的如实告知有利于承保

5、员保证保单的承保质量。3体检报告书 在人寿保险和健康保险中，体检报告是提供被保险人身体健康状态信息的重要来源。体检的内容与被保险人的年龄、保险金额等有关，体检后应填写体检报告书，以供核保人员审核。体检报告书包括三部分内容：（1）被保险人对体检医师的书面健康陈述。（2）医师对被保险人进行体检结果的记载。（3）体检医师对被保险人的综合健康评价。4调查报告 在投保大额人寿保险的情况下，如果承保人员想了解被保险人更多健康状况以外的情况，如职业、品质、习惯及经济情况，则需要进行实地调查。通过调查，可以对投保单中未涉及信息加以了解，还可以对已掌握的信息进行证实。这项调查可以由保险代理人、保险公司的调查人员

6、或专业调查机构进行.5病例摘要报告书 对于存在严重既往病史的客户，有时有必要通过其曾就医过的医院，查看其病历报告，才可能对危险作出恰当评估。病历摘要报告书应包括现症就诊详情和以往就诊记录。6寿险同业健康信息中心 在美国寿险公司核保的另一个信息来源是健康信息中心。它是由多家寿险公司组成的一个非营利机构。该信息中心的成员公司把承保过程中收集到的健康方面的信息和少量非健康方面的信息编号，并向该中心报告，成员公司可以利用该中心的档案来核实被保险人的健康状况。但是核保人员不能仅根据健康信息中心提供的信息作出承保决定。（三）审查核保 包括审核投保单填写是否准确，以便识别和衡量投保人、被保险人和保险标的的风

7、险才能科学地进行承保选择和承保控制，也才能以适当的保险费率或保险条件作出正确的承保决策。（四）做出承保决定1正常承保。投保人的投保条件符合保险公司承保手册中的标准，保险公司按标准费率承保给保险标的的风险，并出具保险单，至此对投保人的投保要约进行书面承诺。2条件承保。对于低于承保标准，但经适当调整仍可进行承保的，保险公司通过增加限制性条件或加收附加保费的方式予以承保，并出具保险单。3延期处理。当被保险人危险因素的程度不明确，无法给予准确合理的风险评估时，核保人员常采用暂时不予承保，即延期处理。4拒绝承保。如果投保人投保条件明显低于保险人的承保标准，保险人就会拒绝承保。从而避免保险公司经营风险过大

8、，保证偿付能力，以实现保险公司经营目标的目的。（五）单证管理 缮制单证是保险承保工作的重要环节，其质量的好坏，直接关系到保险合同双方当事人的权利和义务能否顺利地履行。保险单证的缮制要及时，采用计算机统一打印，做到内容完整、数字准确、不错不漏、无涂改。保单上注明缮制日期、保单号码，并在保单的正副本上加盖公、私章。如有附加条款，将其粘帖在保单的正本背面，加盖骑缝章。（六）续保（六）续保 续保是指一个保险合同即将期满时，投保人在原有保险合同的基础上向保险人提出续保申请，保险人根据投保人当时的实际情况，对原有合同条件稍加修改而继续对投保人签约承保的行为。保险公司在续保时必须注意以下问题：二、核保业务主

9、要内容（一）核保选择（一）核保选择 核保选择的目的在于提高投保人或被保险人对保险标的的责任感。核保选择表现在两个方面：一是尽量选择同质风险的标的承保，从而使风险在量上得以测定，以期风险的平均分散；二是淘汰那些超出可保风险条件的保险标的。核保选择包括事前核保选择和事后核保选择两方面。1、事前核保选择 事前核保可使保险公司处于主动地位，如果投保人、保险标的或承保风险发现问题，保险公司可以视其风险情况，采取拒保或条件承保等措施加以限制，使保险公司能够在有利条件下承担风险责任。事前核保选择包括对人的选择和对物的选择两种，对“人”的选择，即对投保人或被保险人的选择；对“物”的选择，即对保险标的及其利益的

10、选择。（1）对“人”的选择 在人身保险中必须考虑被保险人的身体状况、投保人的道德品质因素和因投保而放松防损工作的心理因素。核保人可从投保单、保险销售员的报告、实地检查报告等取得信息。（2）对“物”的选择 人身保险对保险标的选择主要是被保险人的年龄、身体健康、职业、性别、习惯和嗜好、经济状况等，对患有严重疾病的被保险人列入拒保的范围；对团体保险核保的要素主要有团体的性质、投保人数、保险金额、职业风险等。总之，保险人通过对保险标的的风险评估，尽量选择能使保险业务保持平衡的保险标的予以承保，以保证业务经营的稳定性。2、事后核保选择 事后核保选择是保险人对保险标的物的风险超出核保标准的保险合同做出淘汰

11、的选择。具体表现为：（1）保险合同保险期满后，保险人不再续保。（2）保险人如发现被保险人有明显误告或欺诈行为，中途中止承保或解除保险合同。（3）按照保险合同规定的事项注销保险合同（二）核保控制（二）核保控制 核保控制是指保险人对投保风险做出合理的承保选择后，对承保标的具体风险状况，运用保险技术手段，控制自身的责任和风险，以合适的承保条件予以承保。承保控制的对象主要有两类：一类是风险较大但保险人还是予以承保的标的，保险人为了避免承担较大的保险风险，必须通过承保控制来限制自己的保险责任。另一类是随着保险合同关系的成立而诱发的两种新的风险：道德风险和心理风险。1、保险人在控制保险责任时主要从以下方面

12、入手保险人在控制保险责任时主要从以下方面入手（1）控制逆选择。所谓逆选择是指那些有较大风险的投保人试图以平均的保险费率购买保险。逆选择意味着投保人没有按照应支付的公平费率去转移自己的风险损失。通常，保险人通过不承保或有条件地承保不符合保险条件者，从而控制投保人的逆选择。例如，投保人患有超出正常危险的疾病，保险人就不会同意其购买定期死亡保险的要求，而劝其改为购买两全保险。这样一来，保险人既接受了投保，又在一定程度上抑制了投保人的逆选择。（2）控制保险责任。除了常规风险外，对于一些具有特殊风险的保险标的，保险人需要与投保人充分协商保险条件、免赔额、责任免除和附加条款等内容后特约承保。这样既能满足被

13、保险人的特殊需要，又能控制保险责任，使保险人支付的保险赔偿金额接近预期的损失金额。（3）控制人为风险。人为风险是保险人在承保时比较难以防范的风险，尤其是随着保险欺诈水平不断提高而有不断增加的趋势。在实务中通常要防范和控制道德风险、心理风险和法律风险。2 2、保险公司控制道德风险时主要从以下方面入手：、保险公司控制道德风险时主要从以下方面入手：（1）控制保险金额，避免高额保险。控制保险金额也就意味着控制了保险损失赔偿和给付的最高限额。人寿保险，由于保险标的具有不可估计性，投保人通常根据自己的保险需求和保费的交付能力来确定保险金额，很容易因高额人寿保险而产生道德风险。因此，保险人一般不接受过高保险

14、金额的保险业务。（2）控制赔偿程度。损失补偿时通常有三个限额：一是以保险金额为限；二是在保额的限度内以实际损失为限；三是以可保利益为限。人身保险中的医疗费用保险必须严格遵守保险的补偿原则。3 3、保险公司控制心理风险时主要从以下方面入手：、保险公司控制心理风险时主要从以下方面入手：（1）控制保险责任。控制保险责任也就是控制保险人承担风险的范围和保险赔偿或给付的责任。在承保时，为了明确和控制保险责任范围，满足不同层次投保人的需求，保险人将保险责任分为基本责任、特约责任和除外责任，并通过制定相应的保险条款，明确所承担的赔偿责任。（2）规定共同保险 共同保险是指由保险人和被保险人按各自规定的比例共同

15、承担保险责任。在对容易产生心理风险的保险险种，保险人常在保险条款中订入共同保险条款，让被保险人自己承担一定比例的保险损失，从而扼制被保险人心里风险的产生，并减少高风险承保的赔偿责任。如，健康保险中的医疗费用保险就有共同保险的规定。三、人身保险核保风险因素分析三、人身保险核保风险因素分析（一）健康因素（一）健康因素 1、年龄。年龄是风险选择时所要考虑的最重要因素之一，因为死亡概率和人身伤害概率一般随着年龄增加而增加。当年龄达到一定程度时，死亡率急剧提高。因此，通常情况下，寿险公司都规定每一险种的最高承保年龄，超过这个年龄的被保险人则不接受其投保。而对于50岁以上的投保人就要进行必要的体检。2性别

16、。女性除妊娠期间死亡率较高外，其他时间死亡率较男性均低。对于重大疾病保险中所承保的多数疾病来讲，男性患病率较高。这可能与男性工作压力较大、社会活动频繁、生活习惯和规律性较差、对身体轻微不适的重视程度不够等因素有关。因此，同等年龄投保重大疾病险，男性费率高于女性。3体格。体格即体形，一般通过身高、体重比例来衡量。过胖、过瘦都会对核保结论有影响。体重过轻的客户即使体检无异常发现，但其体质往往较差，免疫力较弱，患病的概率也较大。体重过重的原因很多，主要与遗传、内分泌异常、进食过多而活动过少有关。肥胖客户的血糖、血脂、血压计心脏都会受到影响，而这些体检项目异常直接影响到健康保险保单所承保的险种责任。4

17、身体状况。身体情况的评定主要依靠体检报告的相关数据，客户是否需要体检，以及做何种体检项目是根据投保金额及健康告知书所反映的情况决定的。一般大致可分为血压、心电图、尿液和血液等方面的检查。5个人病史。个人现病史，是指被保险人投保是正患有的疾病，包括客户投保时告知正患疾病和体检发现的疾病。对未来被保险人身体状况不产生较大影响的病症，如白癜风等，可按标准体承保。对重大疾病有直接影响的危险因素，如肺结核、心肌炎等应予以拒保。对于现病史不能判断是否会发展变化的疾病，如胸部肿块，不知是良性还是恶性，应延期承保，待手术确诊后再进行判断。6家族病史。在对保险标的进行风险评估时，家族病史是一个重要依据，因为有些

18、疾病是容易遗传的，如糖尿病、高血压。家族病是指遗传因素起主导作用的疾病，这些疾病在出生时，甚至在胚胎时由于基因遗传就已形成。如果被保险人的父母均因心脏病在60岁以前死亡，那么被保险人患心脏病的概率就很高。一些传染性疾病虽然其本身并不一定遗传，但是由于母亲在怀孕或分娩时将此疾病传给婴儿，如乙型肝炎，此类人员的子女投保时应通过体检等方法进行筛选。（二）非健康因素（二）非健康因素 1保险利益。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。投保人对下列人员具有保险利益：本人；配偶、子女、父母；前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定以外，被保险人同意投保人为其订

19、立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。在核保具体操作中，关于被保险人同意规定的应用范围相对严格，必须要求投保人与被保险人之间存在一定的经济利益关系。主要包括以下关系类型：（1）雇佣关系 企业对于具有合法雇佣关系的人员具有保险利益。（2）合伙人关系 一方合伙人对另一方合伙人具有保险利益。（3）债权债务人关系 债权人对其债务人具有保险利益。（4）其他合法关系 合理的经济利益关系。2职业 职业不同，其所具有的危险程度不同，对死亡率的影响也不同。职业按其危险度可分为事故危险职业、健康危险职业、工作环境危险职业三类。事故危险职业是指容易发生各种意外事故的职业，如矿工、潜水员等；健康危险职业容易诱发

20、某些职业性疾病，经常接触粉尘、放射性等有毒物质的人员容易患矽肺、工业中毒等职业病；工作环境危险职业，由于劳保设施不完善、劳动强度大、工作时间长，意外事故发生率较高，对健康危害程度也很大。3习惯、嗜好。对有不良生活习惯，如饮酒、抽烟、滥用药物、体态肥胖，并伴有高脂血症、高血压等症状的客户，核保时要作为重点。4投保履历。了解过去是否曾投保保险或目前争执申请保险，是否曾被加费、延期或拒保，是否有过理赔记录等。5兼职状况。兼职工作使人们经常处于过分紧张状态，其危险性比无兼职状况者为高。6生活环境。被保险人生活环境的好坏，通常与生活收入状况有密切关系，同时亦与教育程度、家庭成员、社交环境是否复杂有关。恶

21、劣的环境势必对人的身心健康造成不利影响，从而增加死亡率。如居住地处于市中心，一方面噪音对健康产生不良影响，同时也易发生交通事故。所以环境也就不可避免地成为人寿保险核保必须考虑的因素之一。（三）财务因素 财务核保在核保中占据重要地位。其目的在于确定合理的保额，减少逆选择、骗保骗赔和退保等。财务核保时，核保人员需要综合分析影响保险需求的诸多因素，包括被保险人的年龄、职业、收入、性别和婚姻状况等，据此来综合判断被保险人的真实财务状况和合理保险需求。1、财务核保的审核资料：（1）投保单中的基本信息。（2）财务问卷。被保险人累计风险保额在50万元以上的，填写高保额财务问卷。（3）生存调查资料中包含的财务

22、资料。例如生存调查问卷，生存调查报告。（4）其他收入证明资料，薪金收入证明，如每月工资单；纳税证明等。（5）其他收入及资产拥有权的证明，如房产证、购买汽车证明、股票交割单等。（6）其他客观性的可帮助评估被保险人经济价值的资料。2、财务核保的要点、财务核保的要点（1）投保人所投保的险种，期缴方式年缴保费一般应控制在本人年均收入的20以内。（2）被保险人的合理累计风险保额由被保险人的经济价值确定，即由其本人的收入能力决定，核保中一般根据其本人年均收入的倍数确定。不同年龄段下投保人年收入与最高保险金额的倍数关系如表（6-1-1）所示。保险金额与收入的倍数关系表年龄 现行收入的倍数 年龄 现行收入的倍

23、数20-24 2025-29 1830-34 1735-39 1940-44 1245-49 1150-54 955-59 860-64 665和65以上 5 （3）如果投保申请超出上述比例计算的保险金额，核保人员应综合分析其投保动机、保障需求、收入状况，如果并未发现有异常情况，可以考虑予以承保，但此类超额幅度应控制在20以内。四、核保业务流程及操作技能 核保的过程就是保险人对保单申请人的风险状况进行评估、选择和分类的过程。由于个体的差异性和信息在申请人和保险人之间的不对称分布，使得核保的过程较为复杂。一份寿险保险合同的成立，通常需经过多个步骤。见图（6-1-1）所示。1 1、初审、初审（1

24、1）销售人员的初审）销售人员的初审 保险销售人员初次审核称为“第一次风险选择”。做好第一次的核保工作，可以避免逆选择，提高工作效率，减少合同纠纷，它是保险销售员应尽的责任。销售人员的初审方式与内容如下：1 1）面晤）面晤。面晤的目的在于排除道德风险。2 2）观察。）观察。销售人员应详细观察被保险人的健康状况及生活环境。3 3）询问）询问。销售人员应被保险人的健康情形、职业及告知等作技巧性的询问。4）了解投保人的经济能力。5）填写业务员报告书。6）检视整个投保书。投保单内容有无遗漏，投保人、被投保人、法定代理人、业务员有无签章等。注意有无不实告知，是否签名等。【案例】保险销售员小张得知姐夫考到了

25、驾驶执照，姐姐告诉他说：“你姐夫开车从来不系安全带，我真怕他会出事”，小张说：“那就帮他买份保险吧！”姐姐说：“行，那你就帮他办吧！”小张虽然也知道应该征求姐夫的同意，但他想：“都是自己人。”虽然他知道姐夫曾因运动受过伤，做过手术，但他想反正姐夫现在很健康，所以他替姐夫填了投保单，健康声明书，同时在健康告知一栏，全选了“否”，让姐姐签了字，交了保件。请问：保险销售员小张有哪些不规范的行为？【案例分析】保险销售员小张的不规范行为主要有：1缔约未与被保险人见面 2未经被保险人同意而缔约 3自行代填投保书与告知事项 4未将曾住院事实如实告知（2 2）内勤人员初审。）内勤人员初审。保险销售员将投保书、

26、保费暂收收据和委托银行代扣保险费协议书等投保文件交初审内勤，初审内勤按公司规定对有关投保资料进行审核。1 1）内勤初审主要内容）内勤初审主要内容（1）投保书及相关报告书、通知书是否填写完整。（2）年龄审核。投保人与被保险人的年龄都应为周岁。（3）身份证是否填满，是否有性别关系错误，身份证是否过期。（4）收费地址及所属地区邮编填写是否详细、准确。（5）被保险人职业、工种与类别是否匹配。（6）健康与财务告知栏是否全部填写，是否有说明，说明是否同投保书提示项目相符。（7）投保人、被保险人及业务员是否都有签名，业务员所属部门标记是否完备。（8）业务员报告书是否填写完全。（9）缴费方式选择“委托银行转账

27、”方式的投保书是否附有委托银行代扣保险费协议书。（10）是否有过多涂改或应重填项目。（11）暂收收据回收时，“正式收据”签收栏是否有客户签字。初审未通过的投保文件，退回营销部门进行修正。初审通过的投保文件由初审员在投保书上签章后进行收银录入。2）初审注意事项）初审注意事项（1）填写要求是否规范。仔细审核投保书、收据和其他单证的填写是否规范，确保各类单证填写符合公司的要求。（2）投保是否符合投保规则。注意不同险种投保的一般规则和特殊规则，确保所投保的险种、保额/份数、保险年期、交费年期、主附险搭配等符合投保规则的要求。（3）资料是否齐全。初审应备的资料主要有：投保书、对应暂收收据或委托银行转账协

28、议书、业务员报告书、相关病历资料（如告知疾病史和住院史）及保险公司规定的其它投保资料。【案例】核保疏漏，引发争议核保疏漏，引发争议 投保人冯某与1995年8月17日投保终身保险一份，附加住院医疗险1份。在投保时保险销售员将附加险的费率由340元错算成190元，而当时公司核保人员亦未查出其错误便核保通过。另外，在保单上又将投保人的名字打错。1997年8月公司发现了上述费用错误，通知客户在交第3年保费时，附加险费率按正确的数目340交纳。该客户获知后怒气冲冲地到保险公司客户服务部，以公司屡屡出错对保险公司失去信任为由，要求全额退保。【案例分析【案例分析】“业务技术，精益求精”这一训导应以员工强烈的

29、责任心为基础才能得以体现。保险公司某些员工可谓业务熟练，但因责任心不强，在工作上屡屡出错。保险公司对因自身的失误给客户带来的麻烦应表示真诚的歉意，消除客户的对立情绪。过去两年少收的费用应由保险公司承担，打错的名字应立即予以纠正。同时，经办人员应向客户反复宣传保险的意义及客户投保终身寿险的优越之处，尽力劝阻客户退保。二、体检医师核保 体检医师核保称为“第二次风险”选择，是指核保人员根据被保险人的年龄、身体健康状况、既往病史及现病状况进行进一步身体状况检查的人员实施体检，以判断其是否符合承保要求，是否要特别加费，或予以延期、拒保。【案例】体检时死亡保险公司该赔付吗？黄某于2002年4月11日为颜某

30、向某保险公司投保“平安鸿盛”保险金额档次1万元，同时预交了首期保险费1181元。保险公司开了“人身险暂收收据”给原告。由于颜某超龄，保险公司于2002年4月25日向投保人发出要求被保险人进行体检的新契约通知书。4月26日，业务员带领被保人颜某到医院体检。颜某在体检开始之前疾病发作，当时办理了住院。经诊断为（1）肺部感染性休克；（2）风心病；（3）心衰，住院至4月29日死亡。原告黄某于2002年10月21日向法院起诉，要求保险公司赔偿，后 双方达成和解：保险公司退给原告保险费1181元；同时按照保险责任一年内疾病身故支付1000元；承担案件受理费230元；共计2411元。原告同意放弃诉讼请求及保

31、险责任等一切权力。协议履行之后，原告又于2002年12月20日再次起诉，要求被报告赔偿。一审法院认为，原告黄某，被保险人颜某与保险公司签了人寿险投保书并交了首期保险费，由于颜某超龄需要体检，待体检合格才能正式签订合同。所以原、被告并未正式签订保险合同。原告诉讼请求是被保险人意外死亡赔偿，因证据不足，不予支持。且被告已依据双方协议向原告退回首期保费1181元和基于人道主义补给原告1000元共计2181元。故判决驳回原告的诉讼请求，由原告承担诉讼费用。一审判决后，原告不服提起上诉。二审法院认为，投保人提交的投保书是要约。保险公司发出的新契约通知书未明确表示是否同意承保，而是要求被保险人进行体检。因

32、此，不是承诺，而是一份新要约。投保人若同意通知书的内容，按保险公司的要求进行体检并提供被保险人身体健康的体检报告给保险公司后，就完成了对保险公司该份新要约的承诺，投保人与保险公司的保险合同才成立。本案中，投保人及被保险人虽然同意进行体检，但 被保险人在进行体检时发病死亡，尚未完成体检，也未提供被保险人的体检报告，因此保险合同未成立。故上诉人以双方之间的人身保险合同已经成立为由，要求保险公司承担责任的理由不成立。另外，在人身险暂收收据中，虽然注明在收取首期保险费至保险公司同意承保并签发保险单期间，如被保险人因意外伤害事故身故或者按照投保人申请的保险合同条款规定，保险公司将按照投保人所申请的意外身

33、故责任给付意外身故保险金或按照所申请的保险合同条款规定，承担相应免体检额的疾病身故保险金。本案中，被保险人因为肺部感染性休克、风湿性心脏病等疾病死亡。保险公司要求被保险人进行包括物理检查、尿常规、心电图等内容的体检，被保险人也同意。因此，被保险人的死亡不是意外事故身故，也不属于免体检额的疾病身故。上诉人于2002年10月21日第一次向人民法院起诉后，双方已经就争议事项达成协议并已履行。上诉人以同一事实和理由提起诉讼，违背诚实信用原则，其诉讼请求缺乏事实和法律依据，法院不予支持。判决驳回上诉，维持原判，二审受理费由上诉人承担。你认为哪种观点正确，为什么？三、核保人员的核保 核保人员核保是“第三次

34、风险选择”，是指核保人员根据初审资料、体检报告书、病历、特别问卷（如：高血压调查表、肝病调查表、驾照问卷、高保额问卷、职业问卷等）、投保单、高额件财务状况报告书等资料再次进行审核，确定对准被保险人可否承保或者以何种条件进行承保的过程。这一过程的主要步骤如下：1 1初步审核。初步审核。核保人员在收到投保人、业务员所提供的基本资料后，即可按照有关要求，并根据公司的投保规则及经营政策对所提供的资料检查核对，以确定资料是否齐全【案例】超额投保，超额投保，留下隐患留下隐患 林某下岗后与先于他下岗的妻子租屋开了一个杂货店。经过几年的辛勤劳动，积累资金约4万元，但基本都占用在商店的货物上。1999年初林某想

35、扩大经营但苦于缺乏资金。1999年9月，在保险代理人于某的宣传鼓动下，林某投保终生寿险，保险金额30万元，趸缴保费20 400元。投保1月后，林某到保险公司申请贷款5万元（用于因交纳保险费所欠亲友款1万元和用于扩大商店规模）。保险公司接待人员告诉林某，根据有关条款规定，投保两年后才能按保单的现金价值的90%申请贷款，于是林某强烈要求退保。【案例分析】【案例分析】林某所投保险种的保险金额显而易见超出了林某的经济承受能力，造成此后果的原因在于保险销售员的误导。不难推理，于某为获得高额的代理手续费，利用保单质押贷款条款和林某不懂保险知识，以保险金额代替保单的现金价值，使林某误以为可获得高额贷款。经办

36、人员可以耐心解释，劝说客户不要退保，但考虑到林某的实际情况，保险公司可为其按规定比例办理退保。林某的退保金损失由销售员于某来承担。2进一步收集资料进一步收集资料 对投保金额巨大；或告知声明有异常、遗漏；或核保人员在初步审核过程中发现有疑点的保件，有必要进一步收集有关资料。例如，一般对健康状况有疑点时，可要求进一步提供病历资料、填写健康问卷或要求被保险人体检，以获得进一步的健康资料；对财务状况有疑问的，有针对性地要求补充客观有效的财务证明文件或专人调查，以确定保险需求是否合理。3综合分析综合分析，查定核保手册查定核保手册。核保人员根据投保资料，对影响被保险人死亡率的有利及不利因素进行综合分析，依

37、据核保手册，运用数理查定方法，以标准体的死亡率为基准，查定被保险人的额外死亡率，并依此确定被保险人所处的危险等级，决定承保的条件。4确定承保条件确定承保条件。核保人员依被保险人的危险程度，把被保险人划分为标准体、次标准体、拒保体。对于次标准体，核保人员依据其危险程度，做出加费、附加承保条件、限额、缩短保险期限、改变缴费方式等决定，以达到危险选择的目的。5 5做出核保决定。做出核保决定。即由核保人员对准被保险进行风险评估，做出核保决定。在这一阶段，一般有快速核保和电脑核保之分。快速核保指的是保险公司设有专门从事快速核保的人员，在投保单符合一定标准的情况下，就能批准这一投保单。一般而言，快速核保的

38、标准主要有：保单填写内容清晰无误；符合规定的年龄段；保额在规定范围内；体格指数属适度标准内；被保险人无明显健康问题；被保险人职业等级符合标准；以往保险记录良好。快速核保的优点在于能降低核保成本，并有助于促进客户服务。四、生存调查生存调查 生存调查是“第四次风险选择”，是指保险人为保证经营的稳定性，在承保前和承保后，对被保险人的健康状况、财务状况及投保动机等实施的全方位调查。生存调查主要有保险合同成立前的调查和保险合同成立后的调查。1 1保险合同成立前的调查。保险合同成立前的调查。进一步收集资料，辅助核保人员做出可否订立保险合同和承保条件的决定。针对保额较大或有疑问的保件，为了避免投保人、被保险

39、人过失未如实告知或故意隐匿，不如实告知，需要进行生存调查。2保险合同成立后的生存调查保险合同成立后的生存调查。保险合同成立后，调查人员可在客户申请复效、变更、加保等项目时进行生存调查，或者进行抽样跟踪观察。如有疑问或核保结论不正确，可对已成立的保险合同做相应的处理。3、生存调查的方法、生存调查的方法（1）直接调查 由生存调查人员直接面见投保人和被保险人，以了解被保险人的健康、投保人经济状况是否符合投保条件。该方法比较直观，节省费用，不易引起保户的反感，常由业务员实施，但可信度较低。（2）间接调查 通过与被保险人熟悉的人群如同事、同学、邻居或亲属等的调查，来达到了解被保险人的目的。调查被保险人的

40、健康状况、经济状况及投保动机是否符合投保条件。间接调查法消息来源比较广泛，但时效慢、费用高，也容易引起保户的误解，常由保险公司的生存调查人员来实施。（3）委托调查 对数额巨大，直接调查和间接调查都有困难的投保申请，寿险公司可以委托专业的机构和人员进行调查。这种方法费用昂贵。【案例】高端客户的核保高端客户的核保 2008年年初，某公司高管刘先生欲购买人寿保单，在保险经纪人最初为刘先生设计的保险计划中，各类寿险保额200万元，意外险800万元，合计保险金额达到了1000万元，年缴保费近3万元。接手该业务的某合资寿险公司相当谨慎，对刘先生的健康和财务状况作了充分的核保。但由于保额太高，这张保单还必须

41、向签约再保险公司中国人寿再保险公司分保。由于中国人寿再保险公司将承担这张保单的绝大多数风险，在核保时更加慎重。最后，中国人寿再保险公司建议，意外险保额必须降低一半，否则不予分保。由是按照目前惯例，寿险和意外险保额的比例一般不得低于1：3。客户刘先生和保险经纪人均感郁闷。保险经纪人认为，按照惯例，个人寿险可投保的保额上限一般在年收入的1520倍。如果这样计算，刘先生1000万元的保额，相对于他的年收入而言，并不过分。对此，中国人寿再保险公司一位高管表示，由于该保单的保额达到普通人的近100倍，保险金额过于庞大而保费相对较低，使得道德风险发生的概率也成 倍增加，这是中国人寿再保险公司不得不慎之的原

42、因。对此，中国人寿再保险公司一位高管表示，由于该保单的保额达到普通人的近100倍，保险金额过于庞大而保费相对较低，使得道德风险发生的概率也成倍增加，这是中国人寿再保险公司不得不慎之的原因。理赔业务操作技能训练理赔业务操作技能训练一、理赔作业流程及操作技能二、理赔业务处理技巧导言：理赔是寿险经营的一个重要环节，寿险理赔给付能够大大增强社会成员防灾防损的能力，消除突发事件对社会心理的不利影响，从而成为人寿保险社会管理功能的重要体现。如果说人寿保险是一种信用的话，那么理赔便是其信用的实现和检验。一、理赔作业流程及操作技能（一）报案阶段（二）立案阶段（三）理赔审核阶段（初审）（四）调查阶段（五）理赔计算（六）复核、审批（七）结案、归档二、理赔业务处理技巧（一）理赔沟通技巧（二）理赔谈判技巧（三）理赔调查过程中的技巧