（心血管-病例讨论）慢性心衰应用β受体阻滞剂1例课件.ppt

1、病例分享：病例分享：慢性心衰应用慢性心衰应用受体阻滞剂受体阻滞剂1 1例例基本情况基本情况患者徐某某，男性，患者徐某某，男性，3737岁岁主诉：活动后呼吸困难伴下肢浮肿一个月主诉：活动后呼吸困难伴下肢浮肿一个月(2011(2011年年1111月月7 7日日入院入院)现病史现病史 ：两年前因剧烈活动时感头晕、心悸、气短、胸：两年前因剧烈活动时感头晕、心悸、气短、胸闷，休息后缓解。以后体力日渐下降，常感头晕，稍动即闷，休息后缓解。以后体力日渐下降，常感头晕，稍动即感气短、胸闷，无胸痛。一个月前感冒后咳嗽，气短明显，感气短、胸闷，无胸痛。一个月前感冒后咳嗽，气短明显，活动后呼吸困难，偶有夜间憋醒，高

2、枕卧位，尿少，渐出活动后呼吸困难，偶有夜间憋醒，高枕卧位，尿少，渐出现双下肢浮肿，为进一步治疗入院现双下肢浮肿，为进一步治疗入院.基本情况（续）基本情况（续）既往史：无长期咳嗽、咳痰史，少量吸烟既往史：无长期咳嗽、咳痰史，少量吸烟1010余年，长余年，长期大量饮酒期大量饮酒家族史：无特殊家族史：无特殊体格检查体格检查体检体检:T:T 36.836.8，P P 126126次次/分，分，R R 2222次次/分，分，BP BP 140/80mmHg 140/80mmHg 平卧位，唇不绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈平卧位，唇不绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈双肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律整，心率双肺

3、可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律整，心率122122次次/分，心前区可闻分，心前区可闻II/6II/6 缩期吹风样杂音；双下肢轻度凹缩期吹风样杂音；双下肢轻度凹陷性水肿。陷性水肿。实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBCWBC 6.64x106.64x109 9/l/l，N N 74.9%74.9%，HbHb 133g/l133g/l，RBC RBC 4.29x1012/L4.29x1012/L尿常规、甲状腺功能、肾功能均正常尿常规、甲状腺功能、肾功能均正常肝功能：谷丙转氨酶肝功能：谷丙转氨酶 56u/L56u/L，总胆红素：，总胆红素：19.6umol/L19.6umol/LBNP:19

4、60pg/mlBNP:1960pg/ml辅助检查辅助检查:心电图心电图辅助检查辅助检查:超声心动图超声心动图示：超声心动图示：LA:4.94cm LA:4.94cm LVD:7.23cm LVD:7.23cm LVEF:0.37 LVEF:0.37 全心大，左心为主，左室壁运动减弱，心功能不全，全心大，左心为主，左室壁运动减弱，心功能不全，二尖瓣轻中度反流，中度肺动脉高压二尖瓣轻中度反流，中度肺动脉高压入院时超声心动图:讨论讨论1 1 该患者的诊断？该患者的诊断？酒精性心肌病，窦性心动过速酒精性心肌病，窦性心动过速 心功能心功能IVIV级级酒精性心肌病诊断标准:1.有大量饮酒史（纯乙醇量125

5、ml/天)持续10年以上2.能排除其他心脏病该患者的治疗方案为何？该患者的治疗方案为何？是否需要加用是否需要加用受体阻滞剂？受体阻滞剂？讨论讨论2 2 受体阻滞剂受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制治疗慢性心衰的机制心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害，去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，有害，去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制，是应心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制，是应用用受体阻滞剂治疗慢性心衰的基础受体阻滞

6、剂治疗慢性心衰的基础 1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95 受体阻滞剂受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制（续）治疗慢性心衰的机制（续）受体阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物，受体阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物，以往一直禁用于心衰以往一直禁用于心衰 受体阻滞剂治疗初期对心功能有明显抑制作用，左受体阻滞剂治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（室射血分数（LVEFLVEF）降低；长期治疗（）降低；长期治疗（3 3个月）则可个月）则可改善心功能，增加改善心功能，增加LVEFLVEF；治疗；治疗4-124-12个月，能降低心室个月，能降低心室肌重量和容量，可以延

7、缓或逆转心肌重构肌重量和容量，可以延缓或逆转心肌重构 1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95 所有慢性、稳定性的心衰患者都需要所有慢性、稳定性的心衰患者都需要受体阻滞剂治疗，受体阻滞剂治疗，而且需而且需终身使用终身使用除非有除非有禁忌症禁忌症或不能耐受：或不能耐受：哮喘哮喘 心动过缓心动过缓 二度及以上房室传导阻滞（除非已安置起搏器）二度及以上房室传导阻滞（除非已安置起搏器）症状性低血压症状性低血压 心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用哪些心

8、衰患者需要哪些心衰患者需要 受体阻滞剂受体阻滞剂治疗？治疗？1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95 改善临床情况和左室功能，降低改善临床情况和左室功能，降低死亡率死亡率、住院率住院率，且，且独独特之处特之处在于能显著降低在于能显著降低猝死率猝死率 防止、延缓和逆转心肌重构防止、延缓和逆转心肌重构 抗心律失常作用抗心律失常作用 抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用 抗高血压作用抗高血压作用心衰患者从心衰患者从 受体阻滞剂的长期受体阻滞剂的长期治疗中能治疗中能获得什么益处？获得什么益处？1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95 受体阻滞剂治疗慢性心衰的主要试验受体

9、阻滞剂治疗慢性心衰的主要试验34%累积死亡率累积死亡率(%)20155010P=.0062(经调整经调整)美托洛尔美托洛尔CR/XL(n=1990)安慰剂安慰剂(n=2001)US Carvedilol Trials2无事件生存概率无事件生存概率卡维地洛卡维地洛l(n=696)安慰剂安慰剂(n=398)天天P.0010.0010020030040065%1.00.80.70.9MERIT-HF3生存率生存率(%)1009080607006006000 0400400300300200200100100卡维地洛卡维地洛(n=1156)安慰剂安慰剂(n=1133)5005006006000 040

10、040030030020020010010050050035%P=.00013COPERNICUS50.02004008001.00.80.6P.000134%比索洛尔比索洛尔(n=1327)安慰剂安慰剂(n=1320)CIBIS-II40600生存概率生存概率2.Packer M et al.N Engl J Med.1996;334:13491355.3.MERIT-HF Study Group.Lancet.1999;253:20012007.4.CIBIS-II Investigators.Lancet.1999;353:913.5.Packer M et al.N Engl J Me

11、d.2001;344:16511658.天天天天天天3.MERIT-HF Study Group.Lancet.1999;253:20012007.NYHA II12%64%24%心衰恶化心衰恶化其他其他猝死猝死死亡例数死亡例数=103NYHA IV56%11%33%心衰心衰 恶化恶化其他其他猝死猝死死亡例数死亡例数=27NYHA III26%15%59%心衰心衰 恶化恶化其他其他 猝死猝死死亡例数死亡例数=232 MERIT-HF试验中死亡病例分析心脏性猝死是心衰死亡的主要原因心脏性猝死是心衰死亡的主要原因p=0.0002MERIT-HFMERIT-HF试验：美托洛尔显著降低心衰试验：美托洛

12、尔显著降低心衰患者的猝死率达患者的猝死率达41%41%猝死率(%)安慰剂组美托洛尔组危险性降低危险性降低=41%随访月0369121518211296303.MERIT-HF Study Group.Lancet.1999;253:20012007.心脏性猝死是心衰死亡的主要原因心脏性猝死是心衰死亡的主要原因根据根据MERIT-HFMERIT-HF亚组分析，在亚组分析，在NYHA NYHA、级患者级患者中猝死分别占心衰死因的中猝死分别占心衰死因的64%64%、59%59%和和33%33%受体阻滞剂治疗心衰的受体阻滞剂治疗心衰的独特之处显著降低猝死率，独特之处显著降低猝死率，这是其他药物所未有的

13、，也正是这是其他药物所未有的，也正是受体阻滞剂在慢性受体阻滞剂在慢性心衰治疗中地位不可取代的有力证据心衰治疗中地位不可取代的有力证据 受体阻滞剂治疗心衰的独特之处受体阻滞剂治疗心衰的独特之处 1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95 何时开始治疗？何时开始治疗？选用何种选用何种受体阻滞剂？受体阻滞剂？如何使用？如何使用？如何监测？如何监测？受体阻滞剂用于心衰治疗的几个关键问题受体阻滞剂用于心衰治疗的几个关键问题何时开始治疗？何时开始治疗？体液潴留消退体液潴留消退 (适当使用利尿剂适当使用利尿剂)病情稳定，无论住院或门诊病情稳定，无论住院或门诊纽约心脏学会（纽约心脏学会（NY

14、HANYHA）分级）分级IVIV级级 /严重充血严重充血性心力衰竭需要心内科医师评估性心力衰竭需要心内科医师评估审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓 1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95 并非所有的并非所有的受体阻滞剂受体阻滞剂!选用何种选用何种受体阻滞剂？受体阻滞剂？选用临床试验证实有效的药物：美托洛尔美托洛尔 比索洛尔比索洛尔 卡维地络卡维地络 1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95 如何使用？如何使用？从小剂量开始从小剂量开始缓慢增加剂量，剂量加倍间隔时间不短于缓慢增加剂量，剂量加倍间隔时间不短于2 2周周

15、目标剂量，或者如果不能耐受时使用的最高剂量目标剂量，或者如果不能耐受时使用的最高剂量 1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95 起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量酒石酸美托洛尔片酒石酸美托洛尔片6.25mg bid/tid50-100mg bid琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片11.875-23.75mg qd190mg qd比索洛尔比索洛尔1.25mg qd10mg qd卡维地络卡维地络3.125mg bid25mg bid监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓嘱咐病人每日称体重、体重增加时加用利尿剂嘱咐病人每日称体

16、重、体重增加时加用利尿剂如何监测？如何监测？1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95 该名患者的初步治疗方案该名患者的初步治疗方案改善生活方式的建议改善生活方式的建议药物治疗：药物治疗：美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 11.875mg,qd(11.875mg,qd(入院入院3 3天后天后)ACEI(ACEI(培哚普利）培哚普利）4mg,qd4mg,qd 速尿速尿 20mg,qd20mg,qd 安体舒通安体舒通 20mg,bid20mg,bid 地高辛地高辛 0.125mg0.125mg，qdqd第一次随访（出院第一次随访（出院2 2周后）周后）主诉：气急、胸闷好转，已能稍作活

17、动，仍有心主诉：气急、胸闷好转，已能稍作活动，仍有心悸。患者自己认为疾病基本好转，要求停药悸。患者自己认为疾病基本好转，要求停药 体格检查：心率体格检查：心率9797次次/分，分，BP:120/75mmHgBP:120/75mmHg，双肺，双肺未及罗音，双下肢无浮肿未及罗音，双下肢无浮肿该患者的治疗方案需要调整？该患者的治疗方案需要调整？如何调整？如何调整？讨论讨论3 3中国慢性心衰指南明确指出：中国慢性心衰指南明确指出：心率是心率是受体有效阻滞的指标，因而受体有效阻滞的指标，因而剂量滴定应以心剂量滴定应以心率为准率为准：清晨静息心率：清晨静息心率55556060次次/分分，即为达到目标剂量或

18、，即为达到目标剂量或最大耐受量。不宜低于最大耐受量。不宜低于5555次次/分，也不按照患者治疗反应来分，也不按照患者治疗反应来确定剂量确定剂量 1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95 治疗反应良好的患者也应继续增加剂量，尽量达到目标治疗反应良好的患者也应继续增加剂量，尽量达到目标剂量剂量不能耐受目标剂量时才用小剂量不能耐受目标剂量时才用小剂量,但是应该是最大的耐但是应该是最大的耐受剂量受剂量达到目标剂量后应长期维持达到目标剂量后应长期维持,避免中断治疗继发临床症避免中断治疗继发临床症状恶化状恶化即使症状没有改善即使症状没有改善,患者可以耐受的条件下，患者可以耐受的条件下，

19、受体受体阻阻滞剂滞剂长期治疗也可降低主要临床事件发生的危险性长期治疗也可降低主要临床事件发生的危险性受体阻滞剂如何调整到目标剂量？受体阻滞剂如何调整到目标剂量？1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95 该名患者调整后的治疗方案该名患者调整后的治疗方案 琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔 2323.7.75 5mg,qdmg,qd ACEI(ACEI(培哚普利）培哚普利）4mg,qd4mg,qd 双克双克 12.5mg,qd12.5mg,qd 安体舒通安体舒通 20mg,qd20mg,qd第二次随访（出院第二次随访（出院1 1个月后）个月后）主诉：胸闷、气急明显好转，活动耐量有所增

20、加主诉：胸闷、气急明显好转，活动耐量有所增加 体格检查：体格检查：HR:72HR:72次次/分分,BP:110/80mmHg,BP:110/80mmHg，双肺未及罗，双肺未及罗音，双下肢无浮肿音，双下肢无浮肿 服药情况：美托洛尔缓释片服药情况：美托洛尔缓释片 47.5mg qd47.5mg qd 培哚普利培哚普利 4mg qd4mg qd该患者的治疗方案是否需要调整？该患者的治疗方案是否需要调整？如何调整？如何调整？讨论讨论4 4受体阻滞剂的不良反应监测受体阻滞剂的不良反应监测 低血压：低血压：含含 受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞剂易发生，一般于首剂或受体阻滞剂易发生，一般于首剂或加量后

21、的加量后的24-4824-48小时内发生，常无症状小时内发生，常无症状 ，重复用药后可自，重复用药后可自动消失动消失液体潴留和心衰恶化：液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干重状态起始治疗前，应确认患者已达到干重状态 如用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和如用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEIACEI用量，以达到临床稳定用量，以达到临床稳定 如病情恶化，如病情恶化，受体阻滞剂宜暂时减量或停用受体阻滞剂宜暂时减量或停用 。避免突。避免突然撤药，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继续用然撤药，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继续用受体阻滞剂受体阻滞剂 必要

22、时可短期静脉应用正性肌力药必要时可短期静脉应用正性肌力药 1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95 受体阻滞剂的不良反应监测（续）受体阻滞剂的不良反应监测（续）心动过缓和房室阻滞：心动过缓和房室阻滞：与与受体阻滞剂的剂量大小相关，在增量过程中危险性逐渐增受体阻滞剂的剂量大小相关，在增量过程中危险性逐渐增加。若心率加。若心率55 2 kg需增加利需增加利尿剂的剂量尿剂的剂量 受体阻滞剂受体阻滞剂 慢性心衰的一线治疗慢性心衰的一线治疗 改善生存改善生存 降低住院率降低住院率 改善改善 NYHA 心功能分级和生活质量心功能分级和生活质量 预防猝死预防猝死诊疗经验总结诊疗经验总结谢谢聆听！谢谢聆听！