专题2医方的权利与义务ppt课件.ppt

1、医事法学医事法学Medical Law 人文信息管理学院 管理系Q Q:1354224251；724084146MSN:zoujian_3412354Section 1 医方的权利医方的权利v根据根据执业医师法执业医师法、护士条例护士条例等有关法律、等有关法律、法规规定，医务人员在诊疗护理过程相关的权利包法规规定，医务人员在诊疗护理过程相关的权利包括：括：v诊疗权诊疗权（含疾病调查权、自主诊断权、医方处方权、（含疾病调查权、自主诊断权、医方处方权、强制诊疗权、紧急诊疗权）强制诊疗权、紧急诊疗权）v特殊干涉权特殊干涉权（在特殊情况下限制患者的权利以达到（在特殊情况下限制患者的权利以达到完成医疗行

2、为的目的，如完成医疗行为的目的，如“非典非典”时期的特殊干涉）时期的特殊干涉）v医学研究权医学研究权（应注意保护患者的隐私）（应注意保护患者的隐私）v人格尊严权人格尊严权5v广义的医方义务广义的医方义务既包既包 括在宪法原则指导下的各种括在宪法原则指导下的各种法律、法规所规定的具体的法定义务法律、法规所规定的具体的法定义务，还包括还包括在宪法原则指导下在宪法原则指导下，法律、法规没有具体规定法律、法规没有具体规定的而由职业道德规的而由职业道德规 范调整的道德义务。范调整的道德义务。v狭义的医方义务狭义的医方义务则是指通过立法特别是则是指通过立法特别是执业医执业医师法师法中予以确认的法定义务，如

3、不履行，便可中予以确认的法定义务，如不履行，便可能受到法律的制裁能受到法律的制裁。Section 2 医方的义务医方的义务6v 医方的义务如按照法律关系的性质划分，亦可分为合同义务医方的义务如按照法律关系的性质划分，亦可分为合同义务和和 非合同义务非合同义务 v 在一般情况下在一般情况下，医患关系是合同关系，医患关系之债的内，医患关系是合同关系，医患关系之债的内容是给付义务容是给付义务，根据民法原理根据民法原理，医患合同义务同样可以医患合同义务同样可以分为主给付义务、从给付义务和附随义务三种分为主给付义务、从给付义务和附随义务三种 v 主给付义务即诊疗护理义务，诊疗义务虽然每个合同的主体主给付

4、义务即诊疗护理义务，诊疗义务虽然每个合同的主体不同，根据患者的病情因人而异、因地制宜，但都必须包含不同，根据患者的病情因人而异、因地制宜，但都必须包含以下内容以下内容:1 适当原则（又称安全原则适当原则（又称安全原则）2 医德原则医德原则 3 高度注意原则高度注意原则 4 告知原则告知原则 5 接受监督原则接受监督原则7Case 2-1 女子输卵管被切起诉医院女子输卵管被切起诉医院 v【案情案情】2005年年10月，张女士因月，张女士因“盆腔包块盆腔包块”到北京某妇产到北京某妇产医院住院治疗。同年医院住院治疗。同年11月，医生为张女士实施月，医生为张女士实施“剖腹探查剖腹探查术术”，张女士同意

5、并在手术通知书上签了字。在术后的一年，张女士同意并在手术通知书上签了字。在术后的一年时间里，张女士经常感到身体不适，当她返回医院查阅病历时间里，张女士经常感到身体不适，当她返回医院查阅病历时，吃惊地看到病历上写明：左附件时，吃惊地看到病历上写明：左附件+输卵管切除术。这时，输卵管切除术。这时，她才知道自己的两侧输卵管和一部分卵巢被切除了。张女士她才知道自己的两侧输卵管和一部分卵巢被切除了。张女士很是气愤，认为医生并没有明确告知她要切除上述器官。她很是气愤，认为医生并没有明确告知她要切除上述器官。她找到医院讨说法，但院方未给出合理的解释。在协商无果的找到医院讨说法，但院方未给出合理的解释。在协商

6、无果的情况下，张女士向法院提起诉讼，指责医院侵犯了她的健康情况下，张女士向法院提起诉讼，指责医院侵犯了她的健康权和知情权，要求医院赔偿她的各种损失权和知情权，要求医院赔偿她的各种损失30万元。万元。8v在庭审中，被告医院辩称，在探查术手术通知书中在庭审中，被告医院辩称，在探查术手术通知书中的手术风险及并发症一栏中注明，医生在非常必要的手术风险及并发症一栏中注明，医生在非常必要时，根据实际情况实施探查术之外的其他手术，张时，根据实际情况实施探查术之外的其他手术，张女士既然签了字就表明同意切除手术。医院遂提起女士既然签了字就表明同意切除手术。医院遂提起申请医疗事故鉴定。当地医学会专家鉴定认为该争申

7、请医疗事故鉴定。当地医学会专家鉴定认为该争议议“不属于医疗事故不属于医疗事故”。张女士不服，提出司法鉴定申请。法院委托司张女士不服，提出司法鉴定申请。法院委托司法鉴定机构进行鉴定。其鉴定结论认为，医院的医法鉴定机构进行鉴定。其鉴定结论认为，医院的医疗行为存在过失，医院应负疗行为存在过失，医院应负10的责任。法院依据的责任。法院依据司法鉴定判决被告医院赔偿张女士司法鉴定判决被告医院赔偿张女士6万余元，其中万余元，其中2万元为精神抚慰金。万元为精神抚慰金。9v【以案说法以案说法】医院应完善手术告知管理医院应完善手术告知管理 近年来，因手术告知而引发的医疗纠纷时有发近年来，因手术告知而引发的医疗纠纷

8、时有发生。这与医院对手术告知的认识不到位和管理不完生。这与医院对手术告知的认识不到位和管理不完善有密切的关系。因此，医院应强化管理，减少此善有密切的关系。因此，医院应强化管理，减少此类纠纷的发生。类纠纷的发生。首先要不断提高医生对手术告知的认识。医院首先要不断提高医生对手术告知的认识。医院应结合具体案例，加大相关法律法规及具体操作规应结合具体案例，加大相关法律法规及具体操作规程的教育和培训，强化临床监督和检查，切实提高程的教育和培训，强化临床监督和检查，切实提高医生对手术知情同意书的理论认识和感性认识，促医生对手术知情同意书的理论认识和感性认识，促使其依法履行好告知的义务。使其依法履行好告知的

9、义务。10v其次要规范手术知情同意书的管理。其次要规范手术知情同意书的管理。v按照法律的要求，手术知情同意书的签署，涵盖告按照法律的要求，手术知情同意书的签署，涵盖告知与同意全部过程，不是患者或家属简单签一下字知与同意全部过程，不是患者或家属简单签一下字就可以的，更不是医生用来规避责任的就可以的，更不是医生用来规避责任的“挡箭牌挡箭牌”。所以，手术知情同意书的管理必须规范，尽量不。所以，手术知情同意书的管理必须规范，尽量不使用格式化的手术知情同意书，签署过程不能流于使用格式化的手术知情同意书，签署过程不能流于形式。手术知情同意书上载明的内容，应尽量少使形式。手术知情同意书上载明的内容，应尽量少

10、使用医学专用术语，应该通俗易懂，用医学专用术语，应该通俗易懂，不能以手术名称不能以手术名称取代手术内容取代手术内容，特别是要明确某些可能产生理解歧，特别是要明确某些可能产生理解歧义的义的“套餐套餐”手术。手术。11v 第三，完善手术过程中的相关告知。因疾病复杂或患者自身第三，完善手术过程中的相关告知。因疾病复杂或患者自身的原因，手术过程中可能出现各种未能预知的情况。一旦这的原因，手术过程中可能出现各种未能预知的情况。一旦这些情况出现，医生应及时妥善处理。如对患者进行器官切除些情况出现，医生应及时妥善处理。如对患者进行器官切除等重要手术时，医生不能简单地认为只要是为了患者的利益等重要手术时，医生

11、不能简单地认为只要是为了患者的利益就肯定会得到患者或者家属同意，应避免出现好心办坏事的就肯定会得到患者或者家属同意，应避免出现好心办坏事的局面。局面。医院应当高度重视手术过程中存在的医疗安全风险，进医院应当高度重视手术过程中存在的医疗安全风险，进一步对薄弱环节加大管理力度，在制度上采取一些必要的防一步对薄弱环节加大管理力度，在制度上采取一些必要的防范措施。如在手术中对患者或家属进行相关内容的书面或者范措施。如在手术中对患者或家属进行相关内容的书面或者口头知告，或在手术后及时告知并补签相关医疗文书内容，口头知告，或在手术后及时告知并补签相关医疗文书内容，同时在手术记录中对增加或者改变的手术内容进

12、行完整详尽同时在手术记录中对增加或者改变的手术内容进行完整详尽的记录。的记录。12适当原则适当原则 (安全原则安全原则 )v 诊疗义务的履行是为了患者生命健康权利的实现诊疗义务的履行是为了患者生命健康权利的实现 ,因此因此 ,医方的诊疗义务首先是该诊疗护理服务必须是有利于患者生医方的诊疗义务首先是该诊疗护理服务必须是有利于患者生命健康的命健康的 。(1)(1)医方提供的诊疗护理服务应当符合保障病人安全的要求。医方提供的诊疗护理服务应当符合保障病人安全的要求。例如有可能发生并发症例如有可能发生并发症 的手术等的手术等 ,应当向患者作出真实的说明应当向患者作出真实的说明和明确的警示和明确的警示 ,

13、制订预防危险制订预防危险 的方案。的方案。(2)(2)医方已知其提供的诊疗护理服务受现有医学水平限制而存医方已知其提供的诊疗护理服务受现有医学水平限制而存 在严重缺陷在严重缺陷 ,就应当依据制度规定报告并及就应当依据制度规定报告并及 时告知患者方时告知患者方 ,能能够采取补救措施的够采取补救措施的 ,应采取补救措施的应采取补救措施的 ,尽可能减少和预防危尽可能减少和预防危害后果的发生。害后果的发生。(3)(3)医方不得违反法律实施医疗行为医方不得违反法律实施医疗行为 ,并且除必须并已经患者并且除必须并已经患者同意外同意外 ,不得采取可能危害患者的治疗方法不得采取可能危害患者的治疗方法 ,例如例

14、如 ,为保全患为保全患者生命而实施截肢手术者生命而实施截肢手术 ;为治疗而使用麻醉药品、有毒副作用的为治疗而使用麻醉药品、有毒副作用的药品、精神药品、放射性药品等。药品、精神药品、放射性药品等。(4)(4)未经审批和征得患者方的同意未经审批和征得患者方的同意 ,不得进行实验性临床医疗不得进行实验性临床医疗 13 Case 2-2 产瘫案产瘫案v【案情案情】原告李某母亲因原告李某母亲因“停经停经39+6周，见红周，见红40分分钟钟”，于，于2003年年4月月14日住入被告某医院妇产科待产。日住入被告某医院妇产科待产。产科检查：估计胎儿体重约产科检查：估计胎儿体重约3900g，胎膜早破。生产过，胎

15、膜早破。生产过程中出现宫缩乏力，第二产程停滞，检查显示持续性枕程中出现宫缩乏力，第二产程停滞，检查显示持续性枕横位。考虑产妇及胎儿情况，横位。考虑产妇及胎儿情况，应果断采取剖腹产手术应果断采取剖腹产手术，以防出现母、婴意外，新生儿产伤等严重后果。以防出现母、婴意外，新生儿产伤等严重后果。但是被但是被告却向原告家属推荐胎吸或者剖腹产，也未向其说明胎告却向原告家属推荐胎吸或者剖腹产，也未向其说明胎吸可能出现的严重后果吸可能出现的严重后果。在胎吸过程中，被告医务人员。在胎吸过程中，被告医务人员操作粗暴，致使原告出现右臂丛神经严重的撕脱伤。后操作粗暴，致使原告出现右臂丛神经严重的撕脱伤。后原告被转入上

16、级医院治疗，诊断为原告被转入上级医院治疗，诊断为“分娩性右臂丛神经分娩性右臂丛神经损伤损伤型型”。虽经手术治疗，原告目前仍遗留下右臂完。虽经手术治疗，原告目前仍遗留下右臂完全瘫痪这一严重后遗症。全瘫痪这一严重后遗症。14v原告法定代理人认为，是被告的医疗过错行为导致原告法定代理人认为，是被告的医疗过错行为导致原告出现右臂丛神经严重撕脱伤这一损害后果，被原告出现右臂丛神经严重撕脱伤这一损害后果，被告应承担全部赔偿责任。告应承担全部赔偿责任。v被告医院认为，其医疗行为未违反操作规范，原告被告医院认为，其医疗行为未违反操作规范，原告右臂丛神经损伤是肩难产的并发症，对此医院不应右臂丛神经损伤是肩难产的

17、并发症，对此医院不应承担赔偿责任。承担赔偿责任。15v本案经武汉医学会鉴定为不构成本案经武汉医学会鉴定为不构成医疗事故医疗事故，医院也无过，医院也无过失行为。后经湖北省医学会医疗事故技术鉴定，结论为：失行为。后经湖北省医学会医疗事故技术鉴定，结论为：v 1、医院存在、医院存在违反产科诊疗常规的过失行为违反产科诊疗常规的过失行为；v 2、医疗过失行为、医疗过失行为造成患儿严重的肩难产导致新生儿右臂丛造成患儿严重的肩难产导致新生儿右臂丛神经损伤神经损伤：v 3、医方负有主要责任。、医方负有主要责任。v 本案最后在法院的主持下，双方达成调解协议，医院一本案最后在法院的主持下，双方达成调解协议，医院一

18、次性赔偿原告人民币次性赔偿原告人民币23.5万元。万元。16Case 2-3 产后大出血产后大出血v【案情案情】2004年年1月月13日上午，郭女士来到中医院妇产日上午，郭女士来到中医院妇产科分娩顺利产下一女婴，在胎盘娩出过程中，发生胎盘滞科分娩顺利产下一女婴，在胎盘娩出过程中，发生胎盘滞留，阴道出血，经治医师即行徒手剥离胎盘手术。当胎盘留，阴道出血，经治医师即行徒手剥离胎盘手术。当胎盘剥离娩出后，郭女士阴道仍然出血，剥离娩出后，郭女士阴道仍然出血，医生考虑其子宫收缩医生考虑其子宫收缩乏力引起宫腔出血积血，遂请院长、外科主任前来会诊乏力引起宫腔出血积血，遂请院长、外科主任前来会诊，同意输入代血

19、浆、红细胞悬液、缩宫素及止血药物，并在同意输入代血浆、红细胞悬液、缩宫素及止血药物，并在外阴消毒后入宫腔掏出积血块外阴消毒后入宫腔掏出积血块450ml。由于子宫收缩差，。由于子宫收缩差，阴道仍出血较多。下午阴道仍出血较多。下午6时，郭女士出现烦躁、头晕、心慌。时，郭女士出现烦躁、头晕、心慌。检查：脉速，血压检查：脉速，血压60/40mmhg，子宫软，宫高脐上，子宫软，宫高脐上，阴道出血量增多，有血块。阴道出血量增多，有血块。诊断为子宫收缩乏力，失血性诊断为子宫收缩乏力，失血性休克。生命出现垂危，经请示院长，考虑在短时间很难止休克。生命出现垂危，经请示院长，考虑在短时间很难止血，血源一时又难以到

20、位，同意将郭女士转到当地条件较血，血源一时又难以到位，同意将郭女士转到当地条件较好的人民医院治疗。好的人民医院治疗。17v下午下午6时时20分，人民医院接诊后诊断为分，人民医院接诊后诊断为“产后大出血；产后大出血；宫缩乏力；失血性休克。宫缩乏力；失血性休克。”经加强宫缩、输液输血，经加强宫缩、输液输血，止血等抗休克治疗，但疗效不佳止血等抗休克治疗，但疗效不佳，阴道继续出血，宫，阴道继续出血，宫腔积血增多。腔积血增多。为挽救生命，人民医院在征得郭女士家为挽救生命，人民医院在征得郭女士家属同意后，于当晚进行了腹式子宫次全切除术。切除属同意后，于当晚进行了腹式子宫次全切除术。切除的子宫经检查，未发现

21、胎盘残留及子宫损伤。的子宫经检查，未发现胎盘残留及子宫损伤。郭女士郭女士在人民医院住院治疗在人民医院住院治疗8天，用去医疗费天，用去医疗费8000余元。因余元。因子宫被切除，经法医鉴定为七级伤残。子宫被切除，经法医鉴定为七级伤残。18v郭女士认为：中医院妇产科医生在郭女士认为：中医院妇产科医生在未经家属未经家属同意同意的的情况情况下，就徒手伸进产道里操作，刺激了本人的肉下，就徒手伸进产道里操作，刺激了本人的肉体，使本已虚弱的身体经不住疼痛刺激，从而加重体，使本已虚弱的身体经不住疼痛刺激，从而加重了产道出血。中医院医生是在回天无力的情况下，了产道出血。中医院医生是在回天无力的情况下，同意转送人民

22、医院急救，人民医院为保护产妇的生同意转送人民医院急救，人民医院为保护产妇的生命，才选择了子宫切除手术。造成本人身体残疾是命，才选择了子宫切除手术。造成本人身体残疾是中医院医生中医院医生治疗措施不力，操作失误治疗措施不力，操作失误的结果。遂要的结果。遂要求中医院赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、求中医院赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、残疾生活补助费及精神损害抚慰金共计残疾生活补助费及精神损害抚慰金共计5.5万元。万元。19v【以案说法】v本案的郭女士在胎儿娩出后出现大出血。产后出血是产科出血常见而严重的并发症并发症，应该说该并发症不是人为因素造成的病变。并发症常见的原因有子宫收缩乏力、胎盘

23、滞留、软产道损伤、凝血机能障碍。本病例首先应考虑的是胎盘粘连引起子宫阴道出血，而出血不止就会危及产妇生命，必须立即实行徒手剥离胎盘手术，别无选择。即使郭女士及其即使郭女士及其家属术前不同意实施该项手术，医务人员也有义务家属术前不同意实施该项手术，医务人员也有义务、有责任为郭女士施行该项手术、有责任为郭女士施行该项手术。实行徒手剥离胎盘手术的目的很明确，就是防止胎盘滞留引起的产后出血，竭力挽救其生命。20v该手术行为既符合妇产科学医疗常规和执业医师的该手术行为既符合妇产科学医疗常规和执业医师的有关规定，又合情合理，更有益于郭女士的生命安有关规定，又合情合理，更有益于郭女士的生命安全，且手术成功，

24、剥离的胎盘无残留，亦未造成子全，且手术成功，剥离的胎盘无残留，亦未造成子宫穿孔。郭女士在人民医院作子宫次全切除是由于宫穿孔。郭女士在人民医院作子宫次全切除是由于子宫收缩乏力引起的产后大出血所致，而徒手剥离子宫收缩乏力引起的产后大出血所致，而徒手剥离胎盘不会导致宫缩乏力，中医院在实施徒手剥离胎胎盘不会导致宫缩乏力，中医院在实施徒手剥离胎盘时盘时未尽告知义务及实施该手术与郭女士子宫次全未尽告知义务及实施该手术与郭女士子宫次全切除的后果之间无关联性切除的后果之间无关联性。在郭女士因宫缩乏力引。在郭女士因宫缩乏力引起产后大出血时，中医院进行了起产后大出血时，中医院进行了积极的抢救，并及积极的抢救，并及

25、时将郭女士转入建有血库的人民医院抢救治疗，转时将郭女士转入建有血库的人民医院抢救治疗，转院及时，未耽误输血和抢救时机院及时，未耽误输血和抢救时机，充分履行了医务，充分履行了医务人员救死扶伤的义务。人员救死扶伤的义务。21医德原则医德原则v诊疗护理服务必须符合医院、医护人员的职业诊疗护理服务必须符合医院、医护人员的职业道德规范，不得有违诚实信用等职业道德行为，道德规范，不得有违诚实信用等职业道德行为，因此医德原则包含因此医德原则包含适当、及时、忠实适当、及时、忠实三个方面三个方面的内容。的内容。22 Case 2-4 天价医药费案天价医药费案v2005年，发生在哈尔滨市的年，发生在哈尔滨市的“天

26、价医疗费天价医疗费”纠纷纠纷在社会上引起了轩然大波。在社会上引起了轩然大波。v哈尔滨市退休教师翁文辉因患有恶性淋巴肿瘤哈尔滨市退休教师翁文辉因患有恶性淋巴肿瘤住进哈尔滨医科大学第二附属医院，后因医治无效住进哈尔滨医科大学第二附属医院，后因医治无效去世。死者家属在料理后事、和医院结账时，对医去世。死者家属在料理后事、和医院结账时，对医院的收费账单表示怀疑。翁文辉住院院的收费账单表示怀疑。翁文辉住院67天时间，住天时间，住院费用达院费用达139.7万余元，平均每天万余元，平均每天2万多元，万多元，23v且病人家属还在医生的建议下，自己花钱购买了且病人家属还在医生的建议下，自己花钱购买了400多万元

27、的药品交给医院作为抢救急用，合计耗多万元的药品交给医院作为抢救急用，合计耗资达资达550万元。医院账单显示：万元。医院账单显示：“共共3025份化验份化验单，有两天的输液量每天将近一吨，单，有两天的输液量每天将近一吨，66天做了天做了588次血糖分析，次血糖分析，299次肾功能检查，血气分析次肾功能检查，血气分析379次，次，化验血糖输液化验血糖输液1692次，输血次，输血968次次”24v从这个从这个05年度最有影响医药费的案例中我们可以想年度最有影响医药费的案例中我们可以想到什么呢？是制度的缺陷还是人格的沦陷呢？到什么呢？是制度的缺陷还是人格的沦陷呢？v人们对医疗费用过高不断抱怨的时候，哈

28、尔滨医科人们对医疗费用过高不断抱怨的时候，哈尔滨医科大学第二附属医院竟然开出如此一个大学第二附属医院竟然开出如此一个“天价医疗费天价医疗费”单据，可谓是敢冒天下之大不韪。我们说会出现这单据，可谓是敢冒天下之大不韪。我们说会出现这样的现象原因是多方面的，我们不深究，我们着重样的现象原因是多方面的，我们不深究，我们着重关注的是医德的滑坡，职业道德的缺失关注的是医德的滑坡，职业道德的缺失。25v首先，医务人员要信守忠实义务首先，医务人员要信守忠实义务 v 医疗合同的建立是以信任为基础的，患者基于对医院和医医疗合同的建立是以信任为基础的，患者基于对医院和医生的信任才选择了某家医院，医生如果唯利是图，违

29、背职生的信任才选择了某家医院，医生如果唯利是图，违背职业道德去欺诈患者的话，那也是很容易的。因此，在医疗业道德去欺诈患者的话，那也是很容易的。因此，在医疗服务合同中，医生的忠实义务就显得尤为重要。忠实义务服务合同中，医生的忠实义务就显得尤为重要。忠实义务要求医方应当从有利于患者的角度出发，选择具体的诊疗要求医方应当从有利于患者的角度出发，选择具体的诊疗行为。如果医方追求自己的利益，而采取背离患者利益的行为。如果医方追求自己的利益，而采取背离患者利益的行为，就是对忠实义务的违反。医院账单显示：行为，就是对忠实义务的违反。医院账单显示：“3025份化验单，有两天的输液量每天将近一吨，份化验单，有两

30、天的输液量每天将近一吨，66天做了天做了588次血糖分析，次血糖分析，299次肾功能检查，血气分析次肾功能检查，血气分析379次，化验次，化验血糖输液血糖输液1692次，输血次，输血968次次”26v其次，在医疗合同中要坚守适当的原则其次，在医疗合同中要坚守适当的原则v医疗服务合同的内容具有复杂性、动态性和非结果医疗服务合同的内容具有复杂性、动态性和非结果性。医疗机构所提供的是一种专业性的诊疗服务，性。医疗机构所提供的是一种专业性的诊疗服务，该诊疗行为必须是适当的。同时，医疗机构为患者该诊疗行为必须是适当的。同时，医疗机构为患者提供医疗服务，是一个动态的过程，通常在医疗合提供医疗服务，是一个动

31、态的过程，通常在医疗合同成立时，并不能确定医疗合同的内容，必须随着同成立时，并不能确定医疗合同的内容，必须随着对患者疾病的了解逐渐予以确定。对患者疾病的了解逐渐予以确定。27v翁文辉住院翁文辉住院67天时间，住院费用达天时间，住院费用达139.7万余元，万余元，平均每天平均每天2万多元，且病人家属还在医生的建议下，万多元，且病人家属还在医生的建议下，自己花钱购买了自己花钱购买了400多万元的药品交给医院作为抢多万元的药品交给医院作为抢救急用，合计耗资达救急用，合计耗资达550万元。这样的昂贵代价即万元。这样的昂贵代价即使是有钱人也望而生畏啊，又谈何适当呢？使是有钱人也望而生畏啊，又谈何适当呢？

32、v既没有挽救患者的生命也没有考虑患者的经济利益，既没有挽救患者的生命也没有考虑患者的经济利益，这种大处方为牟取经济利益的行为显然违背了医德这种大处方为牟取经济利益的行为显然违背了医德原则的适当性。原则的适当性。28v由此，我们可以看出一个管理不善和需要改革由此，我们可以看出一个管理不善和需要改革的体制，引发天价医药费固然可怕，但是，更的体制，引发天价医药费固然可怕，但是，更可怕、更令人忧虑的，却是一个职业的道德操可怕、更令人忧虑的，却是一个职业的道德操守的失守。守的失守。医生本应是救死扶伤、尽其所能医生本应是救死扶伤、尽其所能提供治疗方案的，可是这哪是什么救死扶伤的提供治疗方案的，可是这哪是什

33、么救死扶伤的医院，而是在病人生死关头还医院，而是在病人生死关头还“踹上几脚踹上几脚”的的魔鬼！魔鬼！29高度注意原则高度注意原则v1.时刻关注患者的病情变化，及时采取相应的治疗时刻关注患者的病情变化，及时采取相应的治疗措施。措施。v2.按照最优化原则，从患者的利益出发，选择合理按照最优化原则，从患者的利益出发，选择合理的诊疗护理方案，尽可能减少负面影响。的诊疗护理方案，尽可能减少负面影响。v3.遵守各种规章制度和技术操作规范。遵守各种规章制度和技术操作规范。v4.依法使用医疗器械、依法使用医疗器械、药品。药品。30Case 2-5 剖宫产剖宫产 v【案情案情】v在乡卫生院治疗十天左右，小燕的病

34、情越来越重，于是在乡卫生院治疗十天左右，小燕的病情越来越重，于是她被转到了某市人民医院。到某市医院后，小燕的病情她被转到了某市人民医院。到某市医院后，小燕的病情给家人更大的一个意外：在家人给小燕擦洗身体的时候，给家人更大的一个意外：在家人给小燕擦洗身体的时候，发现阴道里面竟然有大便流出！某医院当即对小燕做剖发现阴道里面竟然有大便流出！某医院当即对小燕做剖腹手术一查究竟，原来是阑尾切口没包扎好，致使粪便腹手术一查究竟，原来是阑尾切口没包扎好，致使粪便流入腹腔；子宫切口没有缝合好，粪便流入子宫，致使流入腹腔；子宫切口没有缝合好，粪便流入子宫，致使子宫、肠道、直肠浸泡在粪便里面；几十天高温，致使子宫

35、、肠道、直肠浸泡在粪便里面；几十天高温，致使肠道、子宫溃烂了；肠道穿孔，并大面积粘连。为了抢肠道、子宫溃烂了；肠道穿孔，并大面积粘连。为了抢救小燕的生命，医院对她施行了子宫修补术，肠粘连松救小燕的生命，医院对她施行了子宫修补术，肠粘连松解术、小肠部分切除术，阑尾残端修补术。命总算是暂解术、小肠部分切除术，阑尾残端修补术。命总算是暂时保住了，但王德燕的子宫和肠道正常功能却彻底失去时保住了，但王德燕的子宫和肠道正常功能却彻底失去了。了。31v【分析分析】v 1.某卫生院在为产妇进行剖宫产手术过程中，同时进行阑某卫生院在为产妇进行剖宫产手术过程中，同时进行阑尾切除术，未得到家属同意签字，违反了医疗常

36、规。尾切除术，未得到家属同意签字，违反了医疗常规。v 2.手术粗糙，阑尾残端未能处理好，术后造成盆腔感染、手术粗糙，阑尾残端未能处理好，术后造成盆腔感染、肠粘连、结肠子宫阴道瘘而导致须二次行阑尾残端修补术、肠粘连、结肠子宫阴道瘘而导致须二次行阑尾残端修补术、肠粘连松解术、部分回肠切除术及子宫瘘修补术，违反了肠粘连松解术、部分回肠切除术及子宫瘘修补术，违反了医生术中术后注意义务，损害了产妇的身心健康。医生术中术后注意义务，损害了产妇的身心健康。v 3.上述后果和医方医疗操作行为有直接的因果关系，医方上述后果和医方医疗操作行为有直接的因果关系，医方应负负全部责任。应负负全部责任。32Case 2-

37、6 告知义务不当告知义务不当【案情案情】陈某因左眼复发性结膜囊肿在某医院进行左眼脂肪瘤摘陈某因左眼复发性结膜囊肿在某医院进行左眼脂肪瘤摘除术，术后陈某觉得左眼上睑下垂，不能睁眼，于是又除术，术后陈某觉得左眼上睑下垂，不能睁眼，于是又进行了左眼上睑下垂矫正术。但是术后，陈某左眼能微进行了左眼上睑下垂矫正术。但是术后，陈某左眼能微睁，却仍受限。随后，陈某到另一家医院就诊，被告知睁，却仍受限。随后，陈某到另一家医院就诊，被告知其左眼上睑下垂系上睑肌损伤所致。陈某遂以某医院在其左眼上睑下垂系上睑肌损伤所致。陈某遂以某医院在治疗过程中有过错为由诉诸法院。治疗过程中有过错为由诉诸法院。一审法院认为根据鉴定

38、部分出具的鉴定结论不能证明该一审法院认为根据鉴定部分出具的鉴定结论不能证明该医院在手术过程中有过错，故对于陈某的诉讼请求不予医院在手术过程中有过错，故对于陈某的诉讼请求不予支持。支持。v二审法院法院在审理中另查明，该医院在为陈某实行二审法院法院在审理中另查明，该医院在为陈某实行手术时未明确将术后可能产生提上睑肌断裂的并发症手术时未明确将术后可能产生提上睑肌断裂的并发症告知陈某。法院认为由于医院未完全向陈某明示术后告知陈某。法院认为由于医院未完全向陈某明示术后风险，致使陈某丧失选择手术与否的机会，并造成严风险，致使陈某丧失选择手术与否的机会，并造成严重后果，侵害了患者知情权，所以该医院应当就此承

39、重后果，侵害了患者知情权，所以该医院应当就此承担民事侵权责任。担民事侵权责任。v医院未做好信息披露，未告知患者治疗方案的预期效医院未做好信息披露，未告知患者治疗方案的预期效果和可预见风险，造成严重后果，侵犯了患者的知情果和可预见风险，造成严重后果，侵犯了患者的知情同意权。同意权。34v一般来说一般来说，医师所应披露的信息应包括：，医师所应披露的信息应包括：1.所建议和实施的治疗方案的性质、特性、目的；所建议和实施的治疗方案的性质、特性、目的；2.所建议和实施的治疗方案的预期效果，包括可预见所建议和实施的治疗方案的预期效果，包括可预见之风险；之风险；3.有无其他可选择可替代的治疗方案；有无其他可

40、选择可替代的治疗方案；4.其他可选择的治疗方案的预期效果，包括可预见之其他可选择的治疗方案的预期效果，包括可预见之风险；风险；5.采取某种医疗方案或医疗行为的建议和理由。采取某种医疗方案或医疗行为的建议和理由。35（二）从给付义务（二）从给付义务v医方在履行医疗服务合同时，其从给付义务主要有医方在履行医疗服务合同时，其从给付义务主要有制作、保管病例，与患者沟通，转诊等三个方面的制作、保管病例，与患者沟通，转诊等三个方面的内容内容361 1、制作保管病例的义务、制作保管病例的义务 病历病历37病历制作的流程和保存时间病历制作的流程和保存时间病历一般分为门诊病历和住院病历。病历一般分为门诊病历和住

41、院病历。门诊病历一般由患者保管，但也有医疗机构保管的门诊病历一般由患者保管，但也有医疗机构保管的住院病历一般分为以下几个部分：住院病历一般分为以下几个部分：1.病历首页；病历首页；2.出、入院记录；出、入院记录；3.病程记录；病程记录；4.医嘱单；医嘱单；5.体检记体检记录；录；6.体温单；体温单；7.护理记录等等。前五项由医生在护理记录等等。前五项由医生在规定的时间内完成；后两项由护士在规定的时间内规定的时间内完成；后两项由护士在规定的时间内完成。完成。病人住院时，病历在医生或护士保管；病人出院时，病人住院时，病历在医生或护士保管；病人出院时，医生将完成好的病历交由住院处，再由住院处交由医生

42、将完成好的病历交由住院处，再由住院处交由信息科或病案室。信息科或病案室。医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则中明确规定：门诊中明确规定：门诊病历保存时间为病历保存时间为15年；住院病历保存时间为年；住院病历保存时间为30年。年。38关于医师制作病历的规定关于医师制作病历的规定v 广义的病历：指病案。包括门诊病历或手册，入院证，病程广义的病历：指病案。包括门诊病历或手册，入院证，病程记录等。记录等。v 狭义的病历：仅仅指门诊病历。狭义的病历：仅仅指门诊病历。v 注意：医疗事故争议处理的实务中病历一般指广义的概念注意：医疗事故争议处理的实务中病历一般指广义的概念v病历书写制度的由来病历

43、书写制度的由来：v 起源于卫生部起源于卫生部1982年年4月发布的月发布的医院工作制度医院工作制度。v 1986年年12月卫生部发布的月卫生部发布的中医医院工作制度中医医院工作制度根据中医根据中医特点作了较简洁的规定。特点作了较简洁的规定。39v 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历。v 第二条第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治

44、疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。整理形成医疗活动记录的行为。v 第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。v 第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。合病历保存的要求。v 第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式

45、中文病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。v 病历书写基本规范病历书写基本规范v 卫医政发卫医政发201011号号 2010.01.2240v第一、病历书写的第一、病历书写的字迹潦草字迹潦草。v有的字恐怕书写者本人也不认识。如何书写规范有的字恐怕书写者本人也不认识。如何书写规范，医院的管理者往往是大会讲医院的管理者往往是大会讲、小会说小会说，但由于有，但由于有的医的医 师队伍的敬业精神不强和有时工作的确太忙的师队伍的敬业精神不强和有时工作的确太忙的客观缘故，当然客观缘故，当然，也有书写习惯和文字功底欠

46、缺也有书写习惯和文字功底欠缺的情况，问题没有很好解决。的情况，问题没有很好解决。41v第二、病历书写第二、病历书写不及时不及时。v按照规定病历是允许补记的按照规定病历是允许补记的，但有个时限问题。，但有个时限问题。v Fg:住院病历要求在患者入院后住院病历要求在患者入院后 24 小时内完成小时内完成(急诊应即刻急诊应即刻 检查填写检查填写),病程记录一般每天记录一次病程记录一般每天记录一次,抢救急危患者未能抢救急危患者未能及时书及时书 写病历的写病历的,应当在抢救结束后应当在抢救结束后 6 个小时据实补写个小时据实补写,并并加以注明。加以注明。v而实而实 践中有的医师没有及时写导致产生纠纷践中

47、有的医师没有及时写导致产生纠纷,引起引起患者方的误解。患者方的误解。42v第三、病历书写第三、病历书写不真实不真实。v由于医学水平原因，病历书写错误是难由于医学水平原因，病历书写错误是难 免的免的，对对此，制度规定了修改程序。此，制度规定了修改程序。v Fg:病程记录由经治医师负责记载病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行主治医师应有计划地进行检查检查,提出同意或修改意见并签字。提出同意或修改意见并签字。v实践中实践中,对此常见两方面的问题：一是经治医师记对此常见两方面的问题：一是经治医师记载不当载不当,主治医师未及时修改主治医师未及时修改;二是经治医师记载不二是经治医师记载不当当

48、,主治医师予以修改主治医师予以修改,而患者对修改误认而患者对修改误认 为弄虚为弄虚作假。指责医院擅自篡改病历并以此作为诉讼理由作假。指责医院擅自篡改病历并以此作为诉讼理由之事司空见惯。之事司空见惯。43 对于现行的病历保管制度对于现行的病历保管制度,批评意见甚多批评意见甚多,争争议主要集中在两个方面议主要集中在两个方面:第一、病历的所有权是谁的第一、病历的所有权是谁的?世界各国的规定不一致世界各国的规定不一致,而我国则而我国则 是明确地表明属于医方的。从著作权法的角度看是明确地表明属于医方的。从著作权法的角度看,病历虽然记载了病历虽然记载了 患者的情况患者的情况,但却是医师的再创作但却是医师的

49、再创作,而且而且是基于职务行为的创作。为此是基于职务行为的创作。为此,笔者认为在这个问题上笔者认为在这个问题上,只只要不带偏见要不带偏见,其结论都应当是其结论都应当是:病历的所有权属于医方病历的所有权属于医方,应应由医院承担保管义务由医院承担保管义务,但有的地方允许门但有的地方允许门 诊病历及有关资诊病历及有关资料由患者自行保管的除外。料由患者自行保管的除外。44第二、病历的使用问题。第二、病历的使用问题。医疗事故处理条例医疗事故处理条例 第第 10 条作出了较为明确的条作出了较为明确的规定规定:患者有权复印或复制其门诊病历、患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、住院志、体温单、医幅单、化验单

50、体温单、医幅单、化验单(检验报告检验报告)、医学影像、医学影像检查资料、特检查资料、特 殊检查同意书、手术同意书、手术殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及麻醉记录单、病理资料、护理记录 以及国务院以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。卫生行政部门规定的其他病历资料。45 医疗机构应患者的要求医疗机构应患者的要求,为其复印或者复制病为其复印或者复制病历资料历资料,可以按照规定收取工本费。具体收费标可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。这一新的规定，应会同同级卫