严峻耐药环境下的选择与重症感染新治疗方案(55张幻灯片)课件.pptx

1、严峻耐药环境下的选择与重症感染新的治疗方案目录新的治疗方案新的治疗方案严峻耐药环境下的慎重选择严峻耐药环境下的慎重选择 细菌细菌种类与中国耐药现状种类与中国耐药现状中国的抗生素耐药现状 12家医院的2278个分离菌株-菌血症(20%)-肺炎(29%)-皮肤感染(21%)ESBLs感染率-大肠埃希菌(73.6%)-肺炎克雷伯杆菌(42.8%)耐碳青霉烯2.14.3%-在肺炎克雷伯杆菌中检测到KPC和IMPJones R,et al.Diag Microbiol Infect Dis 2013,in press2012年中国CHINET细菌耐药性监测非发酵菌、肠杆菌科细菌是主要的感染致病菌l201

2、2年13所综合性医院、2所儿童医院全年菌株数剔除同一患者相同部位的重复菌株以及呼吸道、伤口等标本中的凝固酶阴性葡萄球菌后共72397株。71.9%28.1%革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌中以非发酵菌和肠杆菌科细菌为主27.218.495.8216.7913.974.14051015202530大肠埃希菌克雷伯菌属肠杆菌属不动杆菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌分离菌占革兰阴性菌比例%2012年中国CHINET细菌耐药性监测不同感染类型病原谱不同感染类型病原谱BSI(n=784)HAP(n=652)IAI(n=667)菌名菌名数目数目构成比构成比数目数目构成比构成比数目数目构成比构成比大肠埃希菌大肠

3、埃希菌24331.0%528.0%22934.30%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌11614.8%10716.4%649.60%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌8310.6%9114.0%304.50%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌8110.3%15824.2%446.60%凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌597.5%00.0%142.10%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌516.5%15023.0%639.40%屎肠球菌屎肠球菌435.5%00.0%8913.30%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌344.3%375.7%233.40%粪肠球菌粪肠球菌232.9%00.0%426.30%嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌111

4、.4%324.9%152.20%产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌91.1%30.5%81.20%产气肠杆菌产气肠杆菌81.0%40.6%152.20%粘质沙雷菌粘质沙雷菌81.0%40.6%10.10%摩根摩根菌摩根摩根菌50.6%10.2%40.60%弗劳地枸橼酸杆菌弗劳地枸橼酸杆菌30.4%00.0%60.90%奇异变形杆菌奇异变形杆菌30.4%40.6%60.90%洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌30.4%40.6%10.10%鹑鸡肠球菌鹑鸡肠球菌00.0%00.0%81.20%其他其他10.1%50.8%50.70%头孢菌素占全身性抗生素50%的市场49%50%50%50%0%20%40%60

5、%80%100%2010Q32011Q32012Q32013Q3其他碳青霉烯大环内酯类注射氟喹诺酮注射广谱青霉素注射头孢菌素IMS DATA MAT-Q3,2010-,1232005年度喹诺酮类三代头孢菌素头孢菌素酶抑制剂2006年度喹诺酮类三代头孢菌素二代头孢菌素2007年度喹诺酮类二代头孢菌素三代头孢菌素 （累计DDD前3位）喹诺酮类占第一位，累计使用喹诺酮类占第一位，累计使用DDDDDD为为758.40758.40万，占所有抗菌药物的万，占所有抗菌药物的16.6%16.6%（全国抗菌药物临床应用监测网）,1232005年度头孢哌酮舒巴坦头孢呋辛左氧氟沙星2006年度左氧氟沙星头孢呋辛头孢

6、哌酮舒巴坦2007年度左氧氟沙星头孢呋辛头孢哌酮舒巴坦 （累计DDD前3位）单一抗菌药物以单一抗菌药物以左氧氟沙星左氧氟沙星最多，累计使用最多，累计使用DDDDDD为为327.14327.14万。耐药率高。万。耐药率高。（全国抗菌药物临床应用监测网）中国ESBL的发生率 CMSS2003 2004,王辉等,中华检验医学杂志,2005,Vol28.No12,1295-1303；CMSS2006,王辉等,中华检验医学杂志,2008,Vol31.No6,623-627；CMSS2008,王辉等,中国实用内科杂志,2010,Vol30.No1,24-28；CMSS2010,王辉等,中华检验医学杂志,2

7、011,Vol34.No10,897-904；CMSS2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vol.93.No18,1388-13960204060801002003-20042006200820102012发发生生率率%年年E.coliK.pneumoniaeCMSS监测显示碳青霉烯对肠杆菌科保持高度敏感率0%20%40%60%80%100%2006200820102012敏敏感感率率%亚胺培南美罗培南头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星大肠杆菌对抗菌药物的敏感率变化肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率逐渐上升05101520252008年2009年2010年2011年2012年头孢哌酮/舒巴坦头

8、孢吡肟美罗培南厄他培南亚胺培南耐药率（%）08年-12年中国CHINET细菌耐药性监测肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率08-12年中国CHINET细菌耐药性监测l 先前抗生素治疗-Brooklyn 纽约u喹诺酮类喹诺酮类 60u酶抑制剂复合药酶抑制剂复合药 60u氨基糖苷类 25u头孢菌素类 25u碳青霉烯类药物 20Bratu Arch Intern Med 2005；165：14301435D.Marchaim AAC 2008;52:1413-1418在多因素分析中在多因素分析中，喹诺酮类和酶抑制剂复合药是主要喹诺酮类和酶抑制剂复合药是主要危险危险因素因素产产KPC菌株的流行主要与耐药菌株

9、传播有关而不是抗生素菌株的流行主要与耐药菌株传播有关而不是抗生素选择压力。选择压力。美罗培南高耐药绿脓杆菌的危险因素设计:病例对照患者:58名患者美罗培南高耐药绿脓杆菌(MRPA，(MIC 32 mg/m).);125名患者美罗培南敏感绿脓杆菌(MSPA,MIC 4 mg/mL),and 57名患者未检测到绿脓杆菌Eagye et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:746-752小结 细菌耐药趋势愈演愈烈，相对于国际，中国细菌耐药环境更加严重 中国ESBL、cre耐药日趋严重 整体生态环境、医疗环境、感控是导致严重耐药最主要危险因素，提示我们感控

10、是控制细菌耐药的关键战略 在抗生素应用中，头孢类尤以头孢派酮连续多年的大量应用是导致严重耐药的主要危险因素目录新的治疗方案新的治疗方案严峻耐药环境下的慎重选择严峻耐药环境下的慎重选择 细菌细菌种类与中国耐药现状种类与中国耐药现状2022-8-10Dr.HU Bijie16三代头孢菌素三代头孢菌素 一代枭雄一代枭雄 上世纪八十年代，治疗上世纪八十年代，治疗GNB感染的王牌药物感染的王牌药物 当今耐药菌泛滥的重要原因当今耐药菌泛滥的重要原因 抗菌药物的附加损害抗菌药物的附加损害 重症感染治疗领域中逐渐失宠重症感染治疗领域中逐渐失宠 耐药菌株越来越多耐药菌株越来越多 经验性治疗时遭失败经验性治疗时遭

11、失败让我们头痛的多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌三三代代头头孢孢菌菌素素喹喹诺诺酮酮产产ESBLs菌株感染：菌株感染：头孢菌素的经验性治疗疗头孢菌素的经验性治疗疗效判断效判断与与MIC的相关性的相关性ESBLsESBLs检测检测？更改折点更改折点临床病例资料临床病例资料ESBLs检测的必检测的必要性要性抗菌药物抗菌药物的选择的选择 头孢菌素治疗对其头孢菌素治疗对其敏感的敏感的产产ESBLsESBLs菌株菌株的的严重感染严重感染仍导致仍导致治疗的失败治疗的失败 临床微生物实验临床微生物实验室指导临床合理室指导临床

12、合理选择抗菌药物选择抗菌药物产产ESBLsESBLs菌株的菌株的严重感严重感染染不适合选择头孢菌不适合选择头孢菌素作为起始经验性治素作为起始经验性治疗！（即使药敏提示疗！（即使药敏提示敏感）敏感）美平对G-菌覆盖广、敏感率高90%/非常好70%90%/尚可70%/较差敏感率敏感率/抗菌活性抗菌活性CMSS 2012,王辉等,中华医学杂志,2013,Vol.93,No18,13881396常见细菌常见细菌敏敏 感感 率率（%）美平亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦大肠埃希菌大肠埃希菌10010082.496.7肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌90.991.472.785奇异变形杆菌奇异变形杆菌1

13、00100100100阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌99.498.278.489.8弗劳地柠檬酸杆菌弗劳地柠檬酸杆菌969681.382.7粘质沙雷菌粘质沙雷菌98.598.593.896.9摩根摩根菌摩根摩根菌10026.2100100铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌71.359.677.577.5洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌88.5鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌3637.833.129.1对于产ESBL细菌美平更可靠R.N.Jones et al./Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 77(2013)258-266敏感率下降敏感率下降27.8%敏感率下

14、降敏感率下降28.9%455455例产例产ESBLESBL的克雷伯菌感染败血症的克雷伯菌感染败血症1414天时的死天时的死亡率亡率Paterson et al:J Clin Microbiol 2001;39:2206-2212接种效应最小的美平，是治疗产接种效应最小的美平，是治疗产ESBLs细菌重症感染的最佳选择细菌重症感染的最佳选择*治疗药物体外试验均敏感治疗药物体外试验均敏感美平的消耗量与绿脓杆菌耐药率无相关性Alan H.Mutnick,来自北美MYSTIC（19992000）项目的调查绿脓杆菌耐药率绿脓杆菌耐药率美平的使用量美平的使用量美平为低耐药可能性美平为低耐药可能性药物，药物，

15、应选用美平来应选用美平来取代亚胺培南治疗革取代亚胺培南治疗革兰阴性菌感染的重症兰阴性菌感染的重症感染感染，既能有效控制既能有效控制耐药菌株的流行与扩耐药菌株的流行与扩散，并能减少散，并能减少MRSA及及 VRE的发生。的发生。Cunha BA.Drugs of Today 1998欧洲的敏感性趋势：产ESBL克雷伯菌属020406080100120美罗培南亚胺培南头孢他啶头孢吡肟哌拉/三唑环丙沙星庆大霉素Susceptible敏感率(%)1997(n=20)1998(n=33)1999(n=34)2000(n=92)2001(n=71)2002(n=120)2003(n=110)2004(n=

16、114)2005(n=85)2006(n=99)When to Expect K.pneumoniae carbapenemase(KPC)-producing K.pneumoniae56 case patients and 863 control subjects at two hospitals in Philadelphia 18(32.1%)of KPC patients died during hospitalization 85(9.9%)of non-KPC patients died(P0.001)Risk factors from multivariable analysi

17、s:Gasink LB,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.2009;30:1180-1185.VariableAOR95%CIPAPR-DRG severity of illness extreme4.312.25-8.250.001Prior fluoroquinolone use3.391.50-7.660.003Prior extended-spectrum cephalosporin use2.551.18-5.520.02Blood isolate0.330.12-0.860.02P0.001P=0.029P=0.026P=0.042Hussei

18、n K,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.2009;30:666-671.Risk Factors for the Acquisition of Carbapenem-Resistant K.pneumoniae#-fold increase in the risk of acquisitionCRKP isolated from 88 patientsCarbapenem-susceptible K.pneumoniae in 373 patients碳青霉烯类应用史并非获得耐药的先决条件碳青霉烯类应用史并非获得耐药的先决条件 无症状无症状KPC携带者的

19、一项点流行病学调查提示携带者的一项点流行病学调查提示 携带者占携带者占5.4%(16/298)其中仅其中仅18%之前应用过碳青霉烯类药物之前应用过碳青霉烯类药物 这种耐药基因往往位于大质粒这种耐药基因往往位于大质粒 常携带其他耐药决定簇常携带其他耐药决定簇 传递对喹诺酮类和氨基糖甙类等数类药物的交叉耐药传递对喹诺酮类和氨基糖甙类等数类药物的交叉耐药Guptaetal.ClinInfectDis2011;53:60Nordmannetal.LancetInfectDis2009;9:228Brinketal.JClinMicrobiol2012;50:525Weiner-elletal.JHos

20、pitalInf2010;74:3442005 ATS 指南初始治疗、优化治疗和MDR病原菌抗生素应用 如果分离到产ESBL肠杆菌科细菌应避免使用三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯（如美平）。权威指南建议u 最新版热病指出：包括头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦在内的三代头孢均对产ESBL和ampC酶的阴性菌无活性42版热病(中文版)表10C（3）,P99热病推荐美平延长输注时间多项国际权威指南强力推荐 产ESBLs的肠杆菌科细菌经验用药首选碳青霉烯类，如美平 产AmpC酶的革兰阴性菌经验用药首选碳青霉烯类(如美平)或四代头孢菌素 产超级广谱-内酞胺酶(SSBL)的革兰阴性菌碳青霉烯类(如美平)是

21、唯一可靠、有效的药物 2022-8-10Dr.HU Bijie31碳青霉烯碳青霉烯+舒巴坦舒巴坦治疗耐碳青霉烯鲍曼不动感染治疗耐碳青霉烯鲍曼不动感染 多项研究报告体外有协同作用 有治疗成功的临床病例报告Combinationcarbapenem-sulbactamtherapyforcriticallyillpatientswithmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniibacteremia Pharmacotherapy.2007Nov;27(11):1506-11.2022-8-10Dr.HU Bijie32Invitroactivitiesof美

22、罗培南舒巴坦美罗培南舒巴坦combinationagainstCRABDiagn Microbiol Infect Dis.2005:52:317322协同协同部分协同部分协同相加相加无关无关拮抗拮抗接种效应启示 严重感染时体内的菌量较多，接种效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感，体内疗效可能不太可靠；而美平对产ESBLs细菌的体内疗效更加可靠 这也是为什么CLSI规定：“凡是产ESBLs的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感，临床均应报告耐药”的重要原因产产ESBLs菌株血行感染：病死率增加菌株血行感染：病死率增加的危险因的危险因素之一素之一广谱头孢菌

23、素的治疗广谱头孢菌素的治疗Bloodstream Infections Due to Extended-SpectrumBeta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome,with SpecialEmphasis on Antimicrobial Therapy.AAC.2004,48,(12),p.45744581延误有效治疗的影响延误有效治疗的影响ESBL(+)vs ESBL(-)肠杆菌致菌血症肠杆菌致菌血症S

24、chwaber&Carmeli J Antimicrob Chemother 2007;60:913产产ESBLs菌株感染：菌株感染：抗菌药物的选择抗菌药物的选择 产产ESBLsESBLs菌株感染：非碳青霉烯菌株感染：非碳青霉烯类抗生素治疗病死率高于碳青类抗生素治疗病死率高于碳青霉烯类抗生素霉烯类抗生素 头孢菌素治疗与产头孢菌素治疗与产ESBLsESBLs菌株血菌株血行感染疗效较差行感染疗效较差 头孢菌素治疗对其敏感的产头孢菌素治疗对其敏感的产ESBLsESBLs菌株的严重感染疗效仍差菌株的严重感染疗效仍差 选择碳青霉烯类抗生素作选择碳青霉烯类抗生素作为治疗产为治疗产ESBLsESBLs菌株感

25、染的菌株感染的起始治疗的合理性！起始治疗的合理性！根据病人的疾病及病情根据病人的疾病及病情 根据微生物的耐药性根据微生物的耐药性Reference：Cheol-In Kang et al.Bloodstream Infections Due to Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome,with Special Emphasis on Antimicrobial Th

26、erapy.AAC.2004,48,(12),p.45744581Schiappa et al.Ceftazidime-resistant Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli bloodstream infection:a case-control and molecular epidemiologic investigation.J.Infect.Dis.1996.174:529536.Wong-Beringer et al.Molecular correlation for the treatment outcomes in bloodst

27、ream infections caused by Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae with reduced susceptibility to ceftazidime.Clin.Infect.Dis.2002.34:135146.Lautenbach,E.,et al.Extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:risk factors for infection and impact of resistance

28、 on outcomes.Clin.Infect.Dis.2001.32:11621171.DAVID L.PATERSON,et al.Outcome of Cephalosporin Treatment for Serious Infections Due to Apparently Susceptible Organisms Producing Extended-Spectrum b-Lactamases:Implications for the Clinical Microbiology Laboratory.JCM 2001,39:2206-2212对不同G-的杀菌达标率a:CFR-

29、Bactericidal cumulative fractions of responsePI:prolonged infusion,3-h infusionWang H et al./International Journal of Antimicrobial Agents 30(2007)452-4572022-8-10Dr.HU Bijie38产产ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率肺炎克雷伯菌感染病死率Paterson et al CID 2004;39:31-7.治疗类型治疗类型14天粗病天粗病死率死率(%)碳青霉烯单药碳青霉烯单药喹诺酮单药喹诺酮单药头孢菌素单药头孢菌素单药b b-内酰胺

30、内酰胺/b b-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)2022-8-10Dr.HU Bijie39碳青霉烯药物将成为碳青霉烯药物将成为医生越来越亲密的朋友医生越来越亲密的朋友2022-8-10Dr.HU Bijie402022-8-10Dr.HU Bijie40处理重症感染处理重症感染三代头孢菌素渐行渐远三代头孢菌素渐行渐远目录新的治疗方案新的治疗方案严峻耐药环境下的慎重选择严峻耐药环境下的慎重选择 细菌细菌种类与中国耐药现状种类与中国耐药现状先使用先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素抗生素Kollef et

31、 al.Chest 1999;115:462474抗生素使用不当的比例抗生素使用不当的比例(%)0305010社区感染社区感染2040院内感染院内感染因社区感染因社区感染入院再感染入院再感染173445 “抗生素降阶梯概念的提出，是为抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充分治了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要。使用产生耐药的需要。”Critical Care 2001,5:189195.Resp Care 2005,50:965974.Garnacho-Montero J,Garcia-Garmendia

32、 JL,Barrero-Almodovar A,Jimenez-Jimenez FJ,Perez-Paredes C,Ortiz-Leyba C.Impact of adequate antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis.Crit Care Med 2003;31:2742-2751.Kollef MH,Sherman G,Ward S,Fraser VJ.Inadequate antimicrobial treatment of infecti

33、ons:a risk factor for hospital mortality among critically ill patients.Chest 1999;115:462-474.Rello J,Gallego M,Mariscal D,Sonora R,Valles J.The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Iregui M,Ward S,Sherman G,Fraser VJ,

34、Kollef MH.Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia.Chest 2002;122:262-268.Luna CM,Vujacich P,Niederman MS,Vay C,Gherardi C,Matera J,Jolly EC.Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia

35、.Chest 1997;111:676-685.Leibovici L,Drucker M,Konigsberger H et al.Septic shock in bacteremic patients:risk factors,features and prognosis.Scand J Infect Dis 1997;29:71-75.Valles J,Rello J,Ochagavia A,Garnacho J,Alcala MA.Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients:impa

36、ct of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival.Chest 2003;123:1615-1624.Ibrahim EH,Sherman G,Ward S,Fraser VJ,Kollef MH.The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting.Chest 2000;118:146-155.Alvarez-Lerma F.Modificati

37、on of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit.ICU-Acquired Pneumonia Study Group.Intensive Care Med 1996;22:387-394.MacArthur RD,Miller M,Albertson T et al.Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis:Experience from

38、 the MONARCS Trial.Clin Infect Dis 2003;38:284-288.Harbarth S,Garbino J,Pugin J et al.Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis.Am J Med 2003;115:529-535.MacArthur RD,Miller M,Albertson T et al.Adequacy of

39、 early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis:Experience from the MONARCS Trial.Clin Infect Dis 2003;38:284-288.初始治疗正确对于严重感染患者：及时应用、正确选择抗生素是最重要的治疗措施.降阶梯(n=88)升阶梯(n=61)不变(n=245)0601003050102040204080喹诺酮喹诺酮头孢吡肟头孢吡肟碳青霉烯碳青霉烯哌拉哌拉/他唑他唑Kollef MH.Chest 2006;129:1210-1218Soo Hoo et al.Che

40、st 2005;128:277887愈后愈后短疗程组短疗程组(n=150)常规组常规组(n=140)P 值值住院病死率住院病死率,%32.037.10.36住院时间住院时间,天天161815160.86ICU住院时间住院时间,天天76770.79机械通气时间机械通气时间,天天56670.65继发感染继发感染,%37.332.90.42n84位患者位患者102 次菌血症次菌血症 n14 例社区获得性菌血症中的例社区获得性菌血症中的57%，28例例院内获得性菌血症中的院内获得性菌血症中的 79%，60例例ICU获获得性菌血症中的得性菌血症中的 80%接受了接受了56天单药治天单药治疗疗n与以前报道

41、的研究结果比较与以前报道的研究结果比较:归因病死率低归因病死率低(23.8%)临床疗效满意临床疗效满意 (72%)没有菌血症复发没有菌血症复发 没有长期并发症发生没有长期并发症发生Corona et al.JAC 2004;54:809172022-8-10Dr.HU Bijie55Takehomemessage GNB仍是中重度感染的主要致病菌仍是中重度感染的主要致病菌 在我国广泛在我国广泛使用的三代使用的三代头孢菌素头孢菌素耐药性在耐药性在迅速增加的同时导致了更加严重的耐药迅速增加的同时导致了更加严重的耐药 碳青霉烯抗菌碳青霉烯抗菌药物药物在中重度感染治疗在中重度感染治疗中发中发挥着越来越重要的作用挥着越来越重要的作用 最大耐药危险因素不容置疑是感控的好坏最大耐药危险因素不容置疑是感控的好坏、加强、加强感控、遏制耐药，刻不容缓感控、遏制耐药，刻不容缓