中枢神经系统重症的诊治课件.ppt

1、2022-8-10中枢神经系统重症的诊中枢神经系统重症的诊治治 脑出血脑出血themegallery,第一部分第一部分 中枢神经的监测中枢神经的监测themegallery,人脑的功能是最复杂、最精密的。近年临床上监测大脑的技术和设备发展很快，但是，严格地说都还谈不上功能监测，故称之为脑功能障碍监测更为确切。目前临床上能够直接监测脑功能状态变化的仍是神经电生理，包括自发脑电和诱发脑电，如脑电图（EEG）、数量化脑电图（qEEG），以及诱发电位（EP）等。其他与脑功能生理变化密切相关的脑监测方法有近红外光谱（NIRS）、脑氧饱和度（rScO2）、经颅多普勒（TCD）、有创伤和无创伤颅内压监测（I

2、CP）以及活体脑微透析技术等。更先进和强有力的脑功能研究工具正电子发射断层扫描（PET）和功能型磁共振成像（MRI）提供了研究各种刺激条件下和认知过程中局部脑功能的变化。但是这些复杂的研究工具尚不适用于危重患者脑监测。themegallery,第一节第一节 颅内压监测颅内压监测一、颅内压的生理学意义一、颅内压的生理学意义（一）颅内压的形成（一）颅内压的形成 正常人颅内大约正常人颅内大约1400g脑组织，脑组织，100150ml血液和血液和75-150ml脑脊液构成颅内压，脑脊液构成颅内压，5.315mmHg。themegallery,颅内压增高时机体有一定的代偿机制减轻这颅内压增高时机体有一定

3、的代偿机制减轻这一改变：一改变：通过对脑静脉施压以减少颅内血容量；通过对脑静脉施压以减少颅内血容量；脑脊液转移进入脊髓蛛网膜下隙；脑脊液转移进入脊髓蛛网膜下隙；增加脑脊液重吸收。增加脑脊液重吸收。而轻度高颅压对脑脊液的生成并无影响。而轻度高颅压对脑脊液的生成并无影响。themegallery,颅内压升高的程度取决于颅内容物变化的颅内压升高的程度取决于颅内容物变化的幅度和速度。颅内容物增加一旦越过了颅腔代幅度和速度。颅内容物增加一旦越过了颅腔代偿能力，颅内容物的少许增加会引起颅内压大偿能力，颅内容物的少许增加会引起颅内压大幅度上升，而且颅内压越高，这种上升的幅度幅度上升，而且颅内压越高，这种上升

4、的幅度就越大。就越大。themegallery,PaCO2 PaO2 BPCVP PaO2在在60135mmHg范围范围内变动时，脑血内变动时，脑血流量和颅内压不流量和颅内压不变。变。PaO2低于低于50mmHg时间时间长会因为脑缺氧长会因为脑缺氧增加颅内压。增加颅内压。平均动脉压在平均动脉压在60150mmHg范围，范围，CBF依靠依靠自动调节机制保自动调节机制保持不变，对颅内持不变，对颅内压的影响很小。压的影响很小。超出这一限度，超出这一限度，颅内压将随血压颅内压将随血压的升高或降低而的升高或降低而呈平行改变。呈平行改变。增加的压力增加的压力可能在颈静脉可能在颈静脉和椎静脉中逆和椎静脉中逆

5、行传递，升高行传递，升高颅内压；胸颅内压；胸腹内压增加，腹内压增加，升高脑脊液压升高脑脊液压力。力。（二）影响颅内压的生理因素（二）影响颅内压的生理因素 当当PaCO2在在2060mmHg之间急骤变化之间急骤变化时，脑血流量时，脑血流量的改变十分敏的改变十分敏感，与之呈线感，与之呈线性关系性关系。themegallery,（三）颅内压监测方法（三）颅内压监测方法 颅内压（颅内压（ICP）监测方法可分为有创监测和无创监测，）监测方法可分为有创监测和无创监测，动态监测动态监测ICP对于判断病情对于判断病情和指导治疗显和指导治疗显得尤为重要。得尤为重要。themegallery,1有创颅内压监测技术

6、有创颅内压监测技术（1）侧脑室内置管测压）侧脑室内置管测压 无菌钻孔，硅管插入侧脑室，通过与脑外压力换能器连接持续测压被认为是最标准的方法。此法简便、可靠，可以间断释放脑脊液以降低颅压和经导管取脑脊液样品及注药，具有诊断和治疗价值。缺点是属有创性监测，有感染的危险；置管时间一般不超过1周；在脑室移位或压迫时，置管比较困难。气泡、血液、组织可能堵塞导管。为保证读数的准确，当患者头的位置改变时，需重新调整传感器的位置。（2）硬脑膜下测压）硬脑膜下测压 硬脑膜下放置特制的中空螺栓（subdural bolt）可测定脑表面液压。颅骨钻孔，打开硬脑膜，拧入中空螺栓至蛛网膜表面，螺栓内注入液体，然后外接压

7、力传感器。此法测压准确，但硬脑膜开放，增加了感染的机会，现已很少应用。（3）硬脑膜外测压）硬脑膜外测压 目前比较常用的方法是将压力传感器直接置于硬膜与颅骨之间，在硬脑膜外连接测定颅内压。压力传感器只有纽扣大小，经颅骨钻孔后，水平置入约2cm即可。（4）脑实质置管测压）脑实质置管测压 目前，尖端应变计传感器和纤维光束传感器被应用于脑实质置管测压。作为脑室置管困难时一种替代方法。但当脑肿胀时，脑脊液流动受限甚至停止，颅内压不是均衡分布。这时脑实质置管所测压力可能是区域压力而不是真正的颅内压。长期测压，基线易漂移。（5）腰部脑脊液压测定）腰部脑脊液压测定 方法简单，校正及采集CSF容易，但有增加感染

8、的可能，对已有脑疝的患者风险更大，也有损伤脊髓的报道。themegallery,2无创监测法无创监测法 （1）囟门面积传感器）囟门面积传感器 对一岁以内的婴儿可通过囟门这一特定条件来进行无创伤性颅内压评估。（2）视觉诱发电位（）视觉诱发电位（VEP）VEP与颅内压的关系近年受到重视。现已证实颅内压的改变会影响VEP。根据VEP参数计算显示颅内压为无创伤监测ICP提供了重要手段。（3）经颅多普勒超声技术（）经颅多普勒超声技术（TCD）TCD并不能定量地反映颅内压数值，但是连续监测可以动态地反映颅内压增高的变化。（4）经颅超声波技术）经颅超声波技术 将声波探头置于大脑双侧颞叶，向大脑发射超声波。提

9、高的颅内压和脑组织弹性的改变将改变声波的速度。研究发现，颅内压的变化确实导致声波速度的同步变化。但两者的相关性及准确性还需进一步研究。themegallery,第二节第二节 脑血流监测脑血流监测 临床上监测脑血流（临床上监测脑血流（CBF）目的大致可分为两类，一是预防）目的大致可分为两类，一是预防脑缺血（氧）的发生，这类监测并不能定量测定脑缺血（氧）的发生，这类监测并不能定量测定CBF，但由于脑，但由于脑缺血是阈值性的，一旦缺血是阈值性的，一旦CBF减少引起脑氧合、氧代谢、脑功能发减少引起脑氧合、氧代谢、脑功能发生改变，就可以通过一些间接的非定量的生改变，就可以通过一些间接的非定量的CBF监测

10、手段反映出来，监测手段反映出来，如如EEG、局部脑氧饱和度（、局部脑氧饱和度（SrO2）、颈静脉球血氧饱和度（）、颈静脉球血氧饱和度（SjO2）等。另一类是直接测量等。另一类是直接测量CBF和局部脑血流量和局部脑血流量rCBF的技术。的技术。rCBF定量监测为研究定量监测为研究CBF的调节、脑功能和脑代谢的关系提供了重要的调节、脑功能和脑代谢的关系提供了重要手段，但用于动物实验，并不能用于临床。手段，但用于动物实验，并不能用于临床。themegallery,一、脑血流生理基础一、脑血流生理基础（一）脑血流量变化病理生理（一）脑血流量变化病理生理 正常人脑重量仅占体重的正常人脑重量仅占体重的23

11、%，但，但CBF每分钟占心排每分钟占心排血量的血量的1520%约为约为7501000ml，。CBF的分布并不均匀，的分布并不均匀，平均为平均为54（4560）ml/（100gmin）。灰质的血流量高于白）。灰质的血流量高于白质。临界质。临界CBF的概念是以脑丧失电和代谢功能为界。的概念是以脑丧失电和代谢功能为界。一般认为一般认为CBF小于小于1617ml/（100gmin）脑电活动衰竭。）脑电活动衰竭。脑水肿形成的脑水肿形成的CBF阈值在阈值在20ml/（100gmin）。）。CBF低于此阈低于此阈值，水分开始向细胞内转移。值，水分开始向细胞内转移。themegallery,（二）脑血流的调节

12、（二）脑血流的调节 CBF主要取决于脑灌注压（主要取决于脑灌注压（CPP）和脑血管阻力（）和脑血管阻力（CVR）其关系：其关系：CBF=CPP/CVR。脑灌注压增高超过正常。脑灌注压增高超过正常3040%，或降低或降低3050%，CBF可保持不变。也就是说平均动脉压在可保持不变。也就是说平均动脉压在60150mmHg范围内，范围内，CBF依靠其自身的自动调节机制而维依靠其自身的自动调节机制而维持稳定。持稳定。CBF自动调节机制可能主要是通过调节脑血管阻力来完成。自动调节机制可能主要是通过调节脑血管阻力来完成。脑血管阻力的主要因素是脑血管直径，次要因素是血液粘滞性。脑血管阻力的主要因素是脑血管直

13、径，次要因素是血液粘滞性。CBF与脑活动和脑代谢之间密切相关。增加脑活动可使局与脑活动和脑代谢之间密切相关。增加脑活动可使局部脑血流量（部脑血流量（rCBF）增加。）增加。rCBF调节与局部组织代谢需要相适调节与局部组织代谢需要相适应，是通过扩张血管的代谢产物乳酸和应，是通过扩张血管的代谢产物乳酸和CO2浓度的局部变化来调浓度的局部变化来调节的。节的。CO2是强力的脑血管床扩张剂。当是强力的脑血管床扩张剂。当PaCO2在在20-60mmHg之间变化时，正常脑的之间变化时，正常脑的CBF变化与其呈线性关系。变化与其呈线性关系。PaCO260mmHg或或20mmHg时，脑血管不再扩张。时，脑血管不

14、再扩张。PaO2未减少至未减少至50mmHg以前，并不增加以前，并不增加CBF。当低于这一阈值时，脑血扩张，。当低于这一阈值时，脑血扩张，CBF开始增加。开始增加。themegallery,二、脑血流的测定方法二、脑血流的测定方法N2O法法 动静脉氧差法动静脉氧差法 核素清除法核素清除法近红外光光谱法近红外光光谱法 经颅多普勒超声技术经颅多普勒超声技术themegallery,第三节第三节 脑代谢的监测脑代谢的监测一、颈静脉球部静脉氧饱和度一、颈静脉球部静脉氧饱和度 颈静脉球血氧饱和度（颈静脉球血氧饱和度（jugular bulb venous oxygen saturation，SjvO2）

15、监测技术是通过颈内静脉逆行置管，测量）监测技术是通过颈内静脉逆行置管，测量颈静脉球部以上一侧大脑半球混合静脉血氧饱和度，反映脑氧颈静脉球部以上一侧大脑半球混合静脉血氧饱和度，反映脑氧供及氧需求之间的关系，间接提示脑代谢状况。供及氧需求之间的关系，间接提示脑代谢状况。SjvO2监测的方法有两种，一种是间断抽血行血气分析得到监测的方法有两种，一种是间断抽血行血气分析得到氧饱和度，另一种是将光纤探头插入颈内静脉直接测定。氧饱和度，另一种是将光纤探头插入颈内静脉直接测定。SjvO2的正常值是的正常值是5571%，其变化与脑的氧摄取呈负相关。脑氧摄，其变化与脑的氧摄取呈负相关。脑氧摄取增加，取增加，Sj

16、vO2下降，下降，SjvO250%提示脑缺血缺氧。在脑严重提示脑缺血缺氧。在脑严重充血和脑死亡等患者中，充血和脑死亡等患者中，SjvO2升高，原因可能与脑氧代谢下降升高，原因可能与脑氧代谢下降及动静脉分流有关。及动静脉分流有关。themegallery,二、近红外光谱仪 近红外光谱技术是一种无创脑功能监测技术。近红外光谱仪近红外光谱技术是一种无创脑功能监测技术。近红外光谱仪（near-infrared spectroscopy，NIRS）的）的650-1100nm的近红的近红外光对人体组织有良好的穿透性，它能够穿透头皮，颅骨到达颅外光对人体组织有良好的穿透性，它能够穿透头皮，颅骨到达颅内数厘米

17、的深度。在穿透过程中近红外光只被几种特定分子吸收，内数厘米的深度。在穿透过程中近红外光只被几种特定分子吸收，其中包括在氧合血红蛋白、还原血红蛋白及细胞色素。因此，通其中包括在氧合血红蛋白、还原血红蛋白及细胞色素。因此，通过测定入射光和反射光强度之差，用过测定入射光和反射光强度之差，用Beer-Lamber定律计算近红定律计算近红外光在此过程中的衰减程度，可以得到反映脑氧供需平衡的指标外光在此过程中的衰减程度，可以得到反映脑氧供需平衡的指标脑血氧饱和度（脑血氧饱和度（rScO2）。）。脑血氧饱和度是局部脑组织混合血氧饱和度，它的脑血氧饱和度是局部脑组织混合血氧饱和度，它的70-80%成成分来自于

18、静脉血，所以它主要反映大脑静脉血氧饱和度。目前认分来自于静脉血，所以它主要反映大脑静脉血氧饱和度。目前认为为rScO2的正常值为的正常值为643.4%。55%提示异常，提示异常，35%时出现时出现严重脑组织缺氧性损害。严重脑组织缺氧性损害。themegallery,三、脑组织氧分压三、脑组织氧分压 脑组织氧分压（脑组织氧分压（partial pressure of brain tissue oxygen，PbtO2）是直接反映脑组织氧合状态的指标，它通过放置在脑局）是直接反映脑组织氧合状态的指标，它通过放置在脑局部的探头直接测量脑组织的氧分压。部的探头直接测量脑组织的氧分压。PbtO2的正常值

19、为的正常值为4050mmHg。脑组织。脑组织pH值值(pHbt)正常正常范围为范围为7.017.20。当。当pH下降，下降，CO2蓄积时，出现明显代谢障碍。蓄积时，出现明显代谢障碍。目前大多数作者的工作以监测组织目前大多数作者的工作以监测组织PbtO2的变化为主，的变化为主，pH和和CO2的意义有待进一步研究。的意义有待进一步研究。PbtO2的监测较多地应用于颅脑损伤严重程度以及治疗效果的监测较多地应用于颅脑损伤严重程度以及治疗效果的判断方面。的判断方面。themegallery,第四节第四节 脑电生理监测脑电生理监测 脑电生理监测的内容包括脑电图（electroencephalogram，E

20、EG）感觉诱发电位运动诱发电位肌电图等。themegallery,第二部分第二部分 临床常见的临床常见的中枢神经系统重症中枢神经系统重症themegallery,第一节第一节 脑出血脑出血themegallery,脑出血（脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性脑）是指原发性脑实质出血，也称自发性脑出血。占全部脑卒中的实质出血，也称自发性脑出血。占全部脑卒中的10%30%。重症脑出血是指出血量大，在脑内形成巨大血肿，直接破坏脑组重症脑出血是指出血量大，在脑内形成巨大血肿，直接破坏脑组织结构；或脑出血位于脑织结构；或脑出血位于脑干、小脑、脑室等部位；干、小脑、

21、脑室等部位；或继发严重的并发症，如：或继发严重的并发症，如：颅内压增高、脑疝、脑积颅内压增高、脑疝、脑积水、中枢性高热、急性肺水、中枢性高热、急性肺损伤及上消化道出血等。损伤及上消化道出血等。themegallery,themegallery,一、病因与病理 （一）病因（一）病因 大致可分为两大类，即与高血压有关的脑出血和非高血大致可分为两大类，即与高血压有关的脑出血和非高血压所致的脑出血。高血压病是脑出血最常见、最重要的原因，压所致的脑出血。高血压病是脑出血最常见、最重要的原因，脑出血患者有高血压者约占脑出血患者有高血压者约占95%。非高血压性脑出血，可见于脑血管畸形、脑动脉淀粉样非高血压性

22、脑出血，可见于脑血管畸形、脑动脉淀粉样变性、脑瘤卒中、血被病、脑外伤等多种原因。脑血管畸形变性、脑瘤卒中、血被病、脑外伤等多种原因。脑血管畸形是较常见的原因，也是年轻人发生脑出血主要原因之一，约是较常见的原因，也是年轻人发生脑出血主要原因之一，约占非高血压性脑出血的占非高血压性脑出血的25%。themegallery,（二）病理生理（二）病理生理 1、脑动脉破裂，动脉破裂处远端所供血脑组织缺血坏死。、脑动脉破裂，动脉破裂处远端所供血脑组织缺血坏死。2、急性颅内压增高是产生脑出血临床症状的病理生理学、急性颅内压增高是产生脑出血临床症状的病理生理学基础。基础。3、脑内血肿对正常脑组织的压迫、移位，

23、尤其是脑疝的、脑内血肿对正常脑组织的压迫、移位，尤其是脑疝的形成，是病人早期死亡的主要原因。形成，是病人早期死亡的主要原因。4、血肿分解产物和脑组织直接损伤释放出的血管活性物、血肿分解产物和脑组织直接损伤释放出的血管活性物质所致的脑水肿、局部脑血流量、凝血纤溶系统变化及颅内压质所致的脑水肿、局部脑血流量、凝血纤溶系统变化及颅内压增高。增高。5、脑出血后导致神经内分泌功能失调，可导致全身多脏、脑出血后导致神经内分泌功能失调，可导致全身多脏器损害，尤其是肺、心、肾和胃肠道。器损害，尤其是肺、心、肾和胃肠道。themegallery,二、临床表现二、临床表现 （一）急性期全脑症状（一）急性期全脑症状

24、 （二）急性期的局限性神经症状（二）急性期的局限性神经症状 1 1基底节区出血基底节区出血 为最常见的脑内出血部位，约占为最常见的脑内出血部位，约占70%，其，其中壳核出血最常见。出血若累及内囊，称为内囊区出血，其典中壳核出血最常见。出血若累及内囊，称为内囊区出血，其典型临床表现为对测型临床表现为对测“三偏三偏”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。2 2脑叶出血脑叶出血 约占脑出血的约占脑出血的510%，常见原因有动静脉畸，常见原因有动静脉畸形、形、Moyamoya病、血管淀粉样变性和肿瘤等。其特点为出血病、血管淀粉样变性和肿瘤等。其特点为出血量不多，病情不重，局灶或全

25、身性癫痫发作的机率较高；局灶量不多，病情不重，局灶或全身性癫痫发作的机率较高；局灶神经症状和体征与出血部位相关。神经症状和体征与出血部位相关。themegallery,3 3脑干出血脑干出血 原发性脑干出血占脑出血的原发性脑干出血占脑出血的10%左右，且绝大左右，且绝大多数为脑桥出血，少数为中脑出血，延髓出血极为少见。多数为脑桥出血，少数为中脑出血，延髓出血极为少见。（1）中脑出血）中脑出血 突然出现复视，上眼睑下垂，一侧或两侧瞳突然出现复视，上眼睑下垂，一侧或两侧瞳孔散大，眼球不同轴的水平或垂直性眼震，同侧肢体共济失调，孔散大，眼球不同轴的水平或垂直性眼震，同侧肢体共济失调，也可表现为也可表

26、现为Weber或或Benedikt综合征，严重者可昏迷和出现去综合征，严重者可昏迷和出现去大脑性强直状态，常迅速死亡。大脑性强直状态，常迅速死亡。（2）脑桥出血）脑桥出血 一侧出血可见病灶侧周围性面瘫和对侧偏瘫；一侧出血可见病灶侧周围性面瘫和对侧偏瘫；若波及双侧时可致深昏迷，且可出现双侧周围性面瘫、四肢瘫、若波及双侧时可致深昏迷，且可出现双侧周围性面瘫、四肢瘫、交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、针尖样瞳孔、双侧眼球运动障交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、针尖样瞳孔、双侧眼球运动障碍、高热和去大脑性强直等。严重者可伴有胃出血、急性肺水碍、高热和去大脑性强直等。严重者可伴有胃出血、急性肺水肿、急性心肌缺血甚至

27、心肌梗死等多脏器功能损害。肿、急性心肌缺血甚至心肌梗死等多脏器功能损害。（3）延髓出血）延髓出血 常表现为突然猝倒、昏迷并很快死亡，部分常表现为突然猝倒、昏迷并很快死亡，部分轻症者可出现截瘫、呃逆、面部感觉障碍或轻症者可出现截瘫、呃逆、面部感觉障碍或Wallenberg综合征。综合征。themegallery,4小脑出血小脑出血 占脑出血的占脑出血的10%，主要系因小脑上动脉、小脑下，主要系因小脑上动脉、小脑下动脉或小脑后动脉破裂所致。表现为突发性枕后疼痛、眩晕、复视动脉或小脑后动脉破裂所致。表现为突发性枕后疼痛、眩晕、复视、行走不稳伴恶心呕吐。查体可见眼球震颤，病灶侧肢体肌张力和、行走不稳伴

28、恶心呕吐。查体可见眼球震颤，病灶侧肢体肌张力和腱反射低下及共济失调或轻瘫、周围性面瘫、锥体束征和颈项强直。腱反射低下及共济失调或轻瘫、周围性面瘫、锥体束征和颈项强直。严重者可压迫脑干，很快进入昏迷和死亡。严重者可压迫脑干，很快进入昏迷和死亡。5脑室出血脑室出血 绝大多数为继发性，系脑实质出血破入脑室所致；绝大多数为继发性，系脑实质出血破入脑室所致；原发性脑室出血是指脉络丛血管出血或室管膜下原发性脑室出血是指脉络丛血管出血或室管膜下1.5cm内出血破入内出血破入脑室。其临床表现视出血部位、脑室内积血量及是否阻塞脑脊液通脑室。其临床表现视出血部位、脑室内积血量及是否阻塞脑脊液通路而异。轻者可仅有头

29、痛、恶心、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征阳路而异。轻者可仅有头痛、恶心、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征阳性，临床上易与蛛网膜下腔出血相混淆。严重者可突然昏迷、高热性，临床上易与蛛网膜下腔出血相混淆。严重者可突然昏迷、高热、肌张力增高、皮肤苍白、发绀或大汗、瞳孔缩小或忽大忽小、眼、肌张力增高、皮肤苍白、发绀或大汗、瞳孔缩小或忽大忽小、眼肌麻痹及双侧病理反射征阳性，有时伴去大脑性强直，呼吸先深慢肌麻痹及双侧病理反射征阳性，有时伴去大脑性强直，呼吸先深慢后变浅快，可于较短时间内死于脑疝。后变浅快，可于较短时间内死于脑疝。themegallery,三、辅助检查三、辅助检查 （一）影像学检查（一）影像学检查 颅

30、脑颅脑是脑出血最有效最迅速的确诊方法。是脑出血最有效最迅速的确诊方法。MRMR对脑干和小脑极少量出血的检出率高于对脑干和小脑极少量出血的检出率高于CT。脑血管造影脑血管造影。（二）脑脊液检查（二）脑脊液检查 腰穿检查：腰穿检查：脑脊液压力常升高，可呈均匀血性。脑脊液压力常升高，可呈均匀血性。如颅压增高明显，并已有小脑天幕疝形成者应禁做腰穿。如颅压增高明显，并已有小脑天幕疝形成者应禁做腰穿。同时监测患者血、尿常规，血糖、肝肾功、凝血系列、电同时监测患者血、尿常规，血糖、肝肾功、凝血系列、电解质及心电图情况，有助于了解患者的全身状态。解质及心电图情况，有助于了解患者的全身状态。themegalle

31、ry,四、诊断四、诊断五、鉴别诊断五、鉴别诊断 （一）蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑栓塞（一）蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑栓塞 （二）脑外伤（二）脑外伤 themegallery,六、急救与治疗六、急救与治疗 （一）基本原则（一）基本原则 就地抢救；脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防治继续就地抢救；脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防治继续出血及并发症；促进神经功能恢复。出血及并发症；促进神经功能恢复。（二）内科治疗（二）内科治疗 1一般治疗一般治疗 2脱水降颅压脱水降颅压 3.调整血压调整血压 4.亚低温治疗亚低温治疗 （三）手术治疗（三）手术治疗 主要方法有：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术

32、、钻孔主要方法有：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术、内镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑或锥孔穿刺血肿抽吸术、内镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术。室出血穿刺引流术。（四）康复治疗（四）康复治疗themegallery,第二节第二节 脑梗塞和脑栓塞脑梗塞和脑栓塞 themegallery,themegallery,缺血性脑病最常见的有缺血性脑病最常见的有脑梗塞脑梗塞和和脑栓塞脑栓塞两种。两种。脑梗塞脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化、血管内皮损害、血液粘是由于脑动脉粥样硬化、血管内皮损害、血液粘滞度增高、血流速度缓慢等因素的作用下，在脑动脉血管内滞度增高、血流速

33、度缓慢等因素的作用下，在脑动脉血管内形成血栓，阻塞了血流通过，引起相应供血区脑组织缺血、形成血栓，阻塞了血流通过，引起相应供血区脑组织缺血、坏死和脑功能障碍的一种急性脑血管病坏死和脑功能障碍的一种急性脑血管病。临床上十分常见，。临床上十分常见，占缺血性脑病的占缺血性脑病的 80%以上。以上。脑栓塞脑栓塞指由脑外各部位的固体、液体或气体栓子随血液指由脑外各部位的固体、液体或气体栓子随血液进入脑血管内，造成动脉阻塞，引起相应供血区脑组织缺血、进入脑血管内，造成动脉阻塞，引起相应供血区脑组织缺血、坏死和脑功能障碍的一种急性脑血管病，又称栓塞性脑梗死。坏死和脑功能障碍的一种急性脑血管病，又称栓塞性脑梗

34、死。约占脑卒中的约占脑卒中的15%20%。themegallery,一、病因一、病因（一）脑梗塞的病因（一）脑梗塞的病因 1、高血压、高血脂、动脉粥样硬化。、高血压、高血脂、动脉粥样硬化。2、糖尿病、中毒、缺血缺氧所致的脑动脉损害。、糖尿病、中毒、缺血缺氧所致的脑动脉损害。3、脱水、酸中毒、低血压。、脱水、酸中毒、低血压。4、先天性动脉发育畸形或病变。、先天性动脉发育畸形或病变。（二）脑栓塞的病因（二）脑栓塞的病因 1、心源性栓子、心源性栓子 占所有脑栓塞的占所有脑栓塞的75%。系由心内膜和瓣膜上的栓子脱落所造成。系由心内膜和瓣膜上的栓子脱落所造成。2、非心源性栓子、非心源性栓子 动脉粥样硬化

35、斑块、脂肪、空气、癌细胞、虫卵和寄生虫栓子动脉粥样硬化斑块、脂肪、空气、癌细胞、虫卵和寄生虫栓子、医源性栓子及极少见的原因不明栓子等。、医源性栓子及极少见的原因不明栓子等。themegallery,二、发病机制二、发病机制 1、脑动脉使被血栓或栓子阻塞后，被阻塞动脉所供应的、脑动脉使被血栓或栓子阻塞后，被阻塞动脉所供应的区域发生脑梗死。区域发生脑梗死。2、梗塞范围较大时，颅内压增高，压迫正常脑组织甚至、梗塞范围较大时，颅内压增高，压迫正常脑组织甚至导致脑疝导致脑疝。3、该段动脉和周围的小动脉出现反射性痉挛，使缺血和、该段动脉和周围的小动脉出现反射性痉挛，使缺血和梗死范围更加扩大。梗死范围更加扩

36、大。4、缺血脑组织的坏死可释放出血管活性产物导致周围脑、缺血脑组织的坏死可释放出血管活性产物导致周围脑组织血管痉挛可产生继发性脑梗塞。组织血管痉挛可产生继发性脑梗塞。themegallery,三、临床表现三、临床表现 临床表现为突发偏瘫、失语、同向偏盲、偏身感觉障碍或临床表现为突发偏瘫、失语、同向偏盲、偏身感觉障碍或癫痫发作。少数椎癫痫发作。少数椎-基底动脉系统栓塞者表现为复视、眩晕、共基底动脉系统栓塞者表现为复视、眩晕、共济失调、交叉性瘫，重者可有意识障碍及颅压增高等全脑症状。济失调、交叉性瘫，重者可有意识障碍及颅压增高等全脑症状。四、辅助检查四、辅助检查 主要是主要是CT、MRI、MRA或

37、或DSA等检查。等检查。五、诊断五、诊断 六、鉴别诊断六、鉴别诊断themegallery,themegallery,七、急救与治疗七、急救与治疗 （一）基本原则（一）基本原则 就地抢救；脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防治继发就地抢救；脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防治继发梗塞及并发症；促进神经功能恢复。梗塞及并发症；促进神经功能恢复。（二）内科治疗（二）内科治疗 1一般治疗一般治疗 2脱水降颅压脱水降颅压 3.抗凝治疗抗凝治疗 4.亚低温治疗亚低温治疗 （三）手术治疗（三）手术治疗 对于梗塞面积大、颅内压增高明显或形成脑疝的要及早进行对于梗塞面积大、颅内压增高明显或形成脑疝的要及早进

38、行去大骨瓣减压术。去大骨瓣减压术。（四）康复治疗（四）康复治疗themegallery,第三节 重症颅脑损伤的诊治 themegallery,一、病因与病理一、病因与病理 （一）致病机制（一）致病机制 造成颅脑损伤的机制十分复杂，根据暴力作用方式分为造成颅脑损伤的机制十分复杂，根据暴力作用方式分为直接损伤直接损伤和和间接损伤间接损伤两种。两种。1直接损伤直接损伤是指暴力直接作用于颅脑造成的损伤，根据是指暴力直接作用于颅脑造成的损伤，根据力的作用方向不同，分为加速性损伤，减速性损伤和挤压性力的作用方向不同，分为加速性损伤，减速性损伤和挤压性损伤。损伤。2间接损伤是指暴力作用不在头部，作用在远离头

39、部的间接损伤是指暴力作用不在头部，作用在远离头部的身体其他部位而后传递到颅脑造成的颅脑损伤，是特殊而严身体其他部位而后传递到颅脑造成的颅脑损伤，是特殊而严重的损伤类型。包括头颅与脊柱连接处损伤、挥鞭性损伤、重的损伤类型。包括头颅与脊柱连接处损伤、挥鞭性损伤、创伤性窒息和暴震伤等。创伤性窒息和暴震伤等。themegallery,（二）病理生理（二）病理生理 颅脑损伤分为颅脑损伤分为原发性损伤原发性损伤和和继发性损伤继发性损伤，包括脑震荡，脑挫，包括脑震荡，脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤，颅内血肿等。前三者直接导致脑细胞死裂伤，弥漫性轴索损伤，颅内血肿等。前三者直接导致脑细胞死亡，轴索断裂，功能丧失。颅

40、内血肿有直接占位效应，造成颅内亡，轴索断裂，功能丧失。颅内血肿有直接占位效应，造成颅内压增高、脑细胞水肿、脑组织压迫。这些原发伤干扰脑代谢，并压增高、脑细胞水肿、脑组织压迫。这些原发伤干扰脑代谢，并产生一系列中间产物，破坏血脑屏障，发生脑水肿，引起或恶化产生一系列中间产物，破坏血脑屏障，发生脑水肿，引起或恶化颅内高压。颅内高压还可导致脑疝形成，最终造成脑血管运动麻颅内高压。颅内高压还可导致脑疝形成，最终造成脑血管运动麻痹及脑死亡。痹及脑死亡。在脑细胞的直接损伤及继发的代谢紊乱中，释放出大量有害在脑细胞的直接损伤及继发的代谢紊乱中，释放出大量有害物质，对脑的结构功能均有损害。脑损伤后脑与全身脏器

41、间也存物质，对脑的结构功能均有损害。脑损伤后脑与全身脏器间也存在相互影响的复杂关系。因此，认识脑损伤后从宏观机体到微观在相互影响的复杂关系。因此，认识脑损伤后从宏观机体到微观的亚细胞，分子水平的系列改变及相互影响，对理解脑损伤的病的亚细胞，分子水平的系列改变及相互影响，对理解脑损伤的病理生理、改进预防及治疗措施都很重要。理生理、改进预防及治疗措施都很重要。themegallery,二、伤情判断二、伤情判断 （一）格拉斯哥昏迷评分（一）格拉斯哥昏迷评分 （Glasgow coma scale，GCS）格拉斯哥昏迷计分法，从睁眼、语言和运动三个方面分别订格拉斯哥昏迷计分法，从睁眼、语言和运动三个方

42、面分别订出具体评分标准，以三者的积分表示意识障碍程度。最高分为出具体评分标准，以三者的积分表示意识障碍程度。最高分为15分，表示意识清楚；分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低分为分以下为昏迷，最低分为3分。由于颅脑损分。由于颅脑损伤的轻重程度常与昏迷的时间和程度相对应，呈正相关。因此，伤的轻重程度常与昏迷的时间和程度相对应，呈正相关。因此，轻型：轻型：1315分，伤后昏迷分，伤后昏迷20分钟以内；中型：分钟以内；中型：912分，伤后分，伤后昏迷昏迷20分钟分钟6小时；重型：小时；重型：38分，伤后昏迷分，伤后昏迷6小时以上。小时以上。themegallery,（二）颅脑损伤的分型（二）颅脑损

43、伤的分型 国内公认的颅脑损伤临床分为四型，且与国内公认的颅脑损伤临床分为四型，且与GCS十分相关。十分相关。1轻型轻型 GCS 1315分，主要指单纯性脑震荡，有或无颅分，主要指单纯性脑震荡，有或无颅骨骨折。表现为昏迷时间在骨骨折。表现为昏迷时间在30分钟内，有轻微头痛、头晕等自觉分钟内，有轻微头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变。症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变。2中型中型 GSS 912分，主要指轻度脑挫裂伤，有或无颅骨分，主要指轻度脑挫裂伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。表现为昏迷时间不超过骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。表现为昏迷时间不超过12小时，

44、有轻微的神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有小时，有轻微的神经系统阳性体征，体温、呼吸、脉搏、血压有轻微变化。轻微变化。3重型重型 GCS 68分，主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤分，主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。表现为深昏迷，昏迷时间在，脑干损伤或颅内血肿。表现为深昏迷，昏迷时间在12小时以上，小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有明显神经系统阳性体征，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温呼吸脉搏血压有明显变化。体温呼吸脉搏血压有明显变化。4特重型特重型 GCS 37分，颅脑原发损伤严重，或伴其他部位分，颅脑原发损伤严重，或伴其他部

45、位脏器损伤、休克等。表现为伤后即深昏迷，去大脑强直，双侧瞳孔脏器损伤、休克等。表现为伤后即深昏迷，去大脑强直，双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止及已有脑疝晚期。散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止及已有脑疝晚期。themegallery,themegallery,三、临床诊断三、临床诊断 （一）临床表现（一）临床表现 脑损伤后患者即出现意识障碍、嗜睡、浅昏迷、深昏迷，面脑损伤后患者即出现意识障碍、嗜睡、浅昏迷、深昏迷，面色苍白及四肢松软等一过性表现，或伴有呼吸快、脉搏浅弱、血色苍白及四肢松软等一过性表现，或伴有呼吸快、脉搏浅弱、血压下降，数分钟后逐渐恢复正常。若持续性低血压应注意有无

46、复压下降，数分钟后逐渐恢复正常。若持续性低血压应注意有无复合伤，内出血。若持续长时间呼吸、血压紊乱，无恢复迹象，说合伤，内出血。若持续长时间呼吸、血压紊乱，无恢复迹象，说明严重脑干损伤。伤后生命体征恢复正常，但之后逐渐出现血压明严重脑干损伤。伤后生命体征恢复正常，但之后逐渐出现血压升高，脉压加大，呼吸加快改变时，提示进行性颅内压升高，颅升高，脉压加大，呼吸加快改变时，提示进行性颅内压升高，颅内有继发血肿。头痛多见于蛛网膜下腔出血，颅内血肿，颅内高内有继发血肿。头痛多见于蛛网膜下腔出血，颅内血肿，颅内高压或脑血管痉挛，或因受伤着力点头皮拉伤，整个头部持续性剧压或脑血管痉挛，或因受伤着力点头皮拉伤

47、，整个头部持续性剧痛并进行性加重，提示颅内有继发血肿形成，早期呕吐可因自主痛并进行性加重，提示颅内有继发血肿形成，早期呕吐可因自主神经功能紊乱所致，频繁呕吐者应警惕颅内血肿形成。神经功能紊乱所致，频繁呕吐者应警惕颅内血肿形成。themegallery,（二）神经系统检查（二）神经系统检查 脑外伤后有许多因素可影响神经系统检查的结果，如休克、脑外伤后有许多因素可影响神经系统检查的结果，如休克、缺氧、醉酒等，分析判断检查时应充分考虑这些因素。缺氧、醉酒等，分析判断检查时应充分考虑这些因素。神经系统检查首先用神经系统检查首先用GCS来判定意识障碍的程度，并应在尽来判定意识障碍的程度，并应在尽可能短的

48、时间内有顺序、有侧重点地做一些必要的检查：可能短的时间内有顺序、有侧重点地做一些必要的检查：意识状态；瞳孔大小、形态及对光反应；眼球运动包括意识状态；瞳孔大小、形态及对光反应；眼球运动包括头眼试验、玩偶及眼前庭试验；运动功能、肢体活动、肌力、头眼试验、玩偶及眼前庭试验；运动功能、肢体活动、肌力、肌张力改变；简明扼要的感觉检查。肌张力改变；简明扼要的感觉检查。偏身运动或感觉、双侧锥体束征、双下肢肌张力、腱反射、偏身运动或感觉、双侧锥体束征、双下肢肌张力、腱反射、病理反射等。病理反射等。themegallery,（三）颅内压监测（三）颅内压监测 颅内压增高是颅脑损伤后的显著变化之一，发生率颅内压增

49、高是颅脑损伤后的显著变化之一，发生率4080%。颅内压增高难以控制，为颅脑损伤死亡最常见的原因。因此，颅颅内压增高难以控制，为颅脑损伤死亡最常见的原因。因此，颅内压监测对于颅脑损伤的诊断、治疗和判断预后有非常重要的作内压监测对于颅脑损伤的诊断、治疗和判断预后有非常重要的作用。用。（四）影像学检查（四）影像学检查 1、首选、首选CT，可及时诊断有无颅内血肿，了解损伤部位及范，可及时诊断有无颅内血肿，了解损伤部位及范围，动态观察病情发展及转归。围，动态观察病情发展及转归。2、头颅、头颅X线可观察着力部位，颅骨是否骨折，有无异物等。线可观察着力部位，颅骨是否骨折，有无异物等。3、MRI对急性颅脑损伤

50、则不作为首选。对急性颅脑损伤则不作为首选。4、其他的辅助检查包括脑血管造影，脑电活动，脑干听觉、其他的辅助检查包括脑血管造影，脑电活动，脑干听觉诱发电位活动等。诱发电位活动等。themegallery,四、急救与治疗四、急救与治疗 （一）急救处理（一）急救处理 检查生命体征，保持呼吸道通畅，解除呼吸道梗阻，清楚检查生命体征，保持呼吸道通畅，解除呼吸道梗阻，清楚口鼻腔异物，必要时建立人工气道，人工或机械辅助呼吸。头口鼻腔异物，必要时建立人工气道，人工或机械辅助呼吸。头部及其他部位伤口止血。建立输液通道，防治休克。必要的全部及其他部位伤口止血。建立输液通道，防治休克。必要的全身检查，以便确定是否身